何銀環(huán) 劉 志

乳頭狀腎細胞癌（PRCC）被列為腎臟細胞癌的獨特的亞型，臨床比較少見，呈低度惡性，生長緩慢，預(yù)后良好[1]。一些乳頭狀腎細胞癌病例與高危型人乳頭狀病毒基因（HPV16、18DNA）具有相關(guān)性[2]。本文現(xiàn)報道1例乳頭狀腎細胞癌，并結(jié)合相關(guān)文獻分析其組織病理學(xué)特征和臨床生物學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性，59 歲，10 天前無明顯誘因下出現(xiàn)右腰部疼痛不適，無尿頻、尿急、尿痛，無排尿困難，無血尿、血塊，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。①查體：雙側(cè)腰部對稱，局部皮膚無紅腫，雙腎下極未捫及，雙肋脊角無壓痛，右腎區(qū)無壓痛，無叩擊痛，左腎區(qū)、雙輸尿管走行區(qū)無異常，膀胱區(qū)未見異常。②CT示：右腎占位性病變，性質(zhì)待定；兩腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石、左輸尿管下段結(jié)石；兩腎、肝臟多發(fā)囊腫。③手術(shù)所見：在腹腔鏡監(jiān)視下，清除部分腹膜后脂肪，于腰大肌前充分打開腎周筋膜，于右腎臟背側(cè)分離至腎蒂，解剖腎動脈并充分游離，沿腎包膜游離，于腎中下極背側(cè)找到囊實性腫塊，直徑約2.0 cm，切開囊性腫塊后，可見囊壁厚約0.5 cm，表面不齊，囊液為巧克力色，考慮為囊性腫瘤可能。④臨床診斷：右腎占位。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，石蠟包埋切片，行HE及免疫組織化學(xué)EnVision兩步法，一抗：CK7，CK19，CD10，TTF-1，CD56，Vimentin，Ki-67；二抗：鼠抗，抗體及免疫組化試劑盒均購自福州邁新公司，為即用型抗體。具體操作按試劑盒說明書進行。以PBS代替一抗作陰性對照。

2 結(jié) 果

2.1 大體 灰褐組織二塊共大小2.5 cm×2.3 cm ×1.0 cm，兩塊切面均見腫塊最大徑約0.8 cm、1.6 cm，切面灰黃質(zhì)軟，境界尚清。

2.2 鏡檢 腫瘤細胞結(jié)構(gòu)單一，均呈乳頭狀，乳頭細、短，可見纖維血管軸心，乳頭被覆立方上皮，細胞形態(tài)一致，胞漿嗜酸性，無明顯異型性及病理性核分裂像（見圖1）。瘤組織間質(zhì)稀少，未見明顯的包膜。周邊殘留極少量變性壞死組織。

圖1 乳頭狀腎細胞癌的組織學(xué)特點（1A×10, 1B×20）

2.3 免疫組化 乳頭狀區(qū)域的腫瘤細胞表達CK7，CK19，極 少 量 表 達CD10，不 表 達TTF-1，CD56，Vimentin，Ki-67增殖指數(shù)均＜1%（見圖2）。

圖2 乳頭狀腎細胞癌的免疫組織化學(xué)表達情況

2.4 病理診斷 （右腎）乳頭狀細胞癌（Ⅰ型）。

2.5 隨訪 皮下注射干擾素，隔日1 次，維持3 個月，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，3 個月后來院復(fù)診，隨訪3 個月后，患者一般情況良好。

3 討 論

乳頭狀腎細胞癌由Mancilla-Jimenez等于1976 年首先報道[3]，該腫瘤是來源于腎小管上皮的惡性腫瘤。2016 版WHO腎臟腫瘤分類中納入了6 種新的腎細胞癌亞型，乳頭狀腎細胞癌被列為一個獨立的亞型，其又分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型預(yù)后好于Ⅱ型。

孫榮超等[4]研究顯示乳頭狀腎細胞癌在臨床表現(xiàn)上與腎透明細胞癌相似，但在國內(nèi)少見，具有獨特的病理形態(tài)特征診斷時需結(jié)合病理組織學(xué)特征、免疫表型和細胞遺傳學(xué)。王棟等[2]采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和DNA限制性內(nèi)切酶酶切技術(shù)（DNARET）對90 例成人腎惡性腫瘤組織（其中腎透明細胞癌、腎乳頭狀細胞癌、腎顆粒細胞癌各30 例）的HPV16、18E7 基因進行實驗研究顯示乳頭狀腎細胞癌病例與高危型人乳頭狀病毒基因（HPV16、18DNA）具有相關(guān)性。Galectin（半乳糖凝集素）即β －半乳糖苷結(jié)合蛋白，屬于凝集素家族Galectin-3 是Galectin（半乳凝素）家族的一員，廣泛表達于正常組織和腫瘤組織中，Galectin-3 的高表達與腎細胞癌，特別是乳頭狀細胞癌發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[5]。研究顯示Gal-3 和CXCR2 聯(lián)合表達較高的腎癌患者生存率較低，這些結(jié)果表明高表達的Gal-3 可能通過上調(diào)CXCR2來增強腎細胞癌的干細胞。Gal-3 可能是腎細胞癌綜合治療的新靶點和預(yù)后指標(biāo)。Peckova K等[6]采用免疫組化和分子遺傳學(xué)分析得出大多數(shù)乳頭狀腎細胞癌具有17號染色體和7號染色體的三聚體。乳頭狀腎細胞癌應(yīng)被視為單獨的腎細胞癌亞型。

顯微鏡下乳頭狀腎細胞癌有復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，常有中性粒細胞或泡沫狀巨噬細胞浸潤于間質(zhì)，細胞核分級無一定規(guī)律。Ⅰ型腎乳頭狀細胞癌乳頭表面被覆單層細胞，細胞胞質(zhì)稀少，色淡。Ⅱ型乳頭表面被覆假復(fù)層上皮，細胞胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性。免疫組織化學(xué)方面細胞角蛋白7 和MUC1 呈陽性[7]。本病例形態(tài)結(jié)構(gòu)單一，均呈乳頭狀，乳頭細、短，可見纖維血管軸心，乳頭被覆立方上皮，胞漿嗜酸性，無明顯異型性及病理性核分裂像，但結(jié)合免疫組織化學(xué)指標(biāo)CK7（+），CK19（+），TTF-1（-），CD10（+），CD56（-），Vimentin（-），Ki-67（＜1%+）。首先考慮為乳頭狀腎細胞癌，但需要與腎皮質(zhì)腺瘤相鑒別，后者體積小，直徑1 cm左右，瘤細胞核無核仁，有較多的嗜酸性胞漿，多呈實性巢索狀和腺管狀排列，缺乏精細的乳頭狀結(jié)構(gòu)。

目前根治性切除是治療乳頭狀腎細胞癌最主要的方法。隨著腹腔鏡的發(fā)展，保留腎單位的腎切除手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛。但術(shù)前考慮為乳頭狀腎細胞癌，由于其潛在多中心、侵襲性發(fā)生特點，選擇腎部分切除須謹(jǐn)慎。WHO/國際泌尿病理學(xué)會分級系統(tǒng)已經(jīng)證實乳頭狀腎細胞癌具有很好的預(yù)后指標(biāo)，但腫瘤性壞死、肉瘤樣及橫紋肌樣形態(tài)則提示其可能預(yù)后不好。

總之，乳頭狀腎細胞癌是腎細胞癌的一個獨立亞型，呈低度惡性，生長緩慢，預(yù)后良好。病理實際工作中診斷乳頭狀腎細胞癌要結(jié)合病史、影像學(xué)表現(xiàn)、特殊的鏡下特點及免疫組織化學(xué)表達情況。