陸 璐 盛 茂 李若梅

糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥是糖尿病最常見的慢性血管并發(fā)癥，尤其多見于中老年Ⅱ型糖尿病患者。下肢動脈硬化閉塞癥臨床進程遷延反復(fù)，若不能采取及時正確的治療，病情常進行性加重，難以治愈，甚至有截肢的危險，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。早期診斷、及時治療對于降低患者的截肢率和致殘率具有重要意義。近年來運用多層螺旋CT血管成像（CTA）檢查下肢動脈血管病變相應(yīng)增多[1]，它具有較高的時間和空間分辨率，不僅能夠立體直觀地顯示血管本身，還可以同時顯示骨組織及周圍軟組織結(jié)構(gòu)，有利于血管病變的定位，其診斷下肢阻塞性疾病的準(zhǔn)確率與DSA相似，其特異度和敏感度能達到90%以上[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017 年8 月-2019 年6月收治的65 例疑有下肢血管病變的糖尿病患者行64 排螺旋CT血管造影檢查。所有患者患有糖尿病病史5 年以上；均無嚴(yán)重心肝腎功能不全以及碘過敏史；排除其他疾病引起的下肢動脈硬化。65 例患者中男性39 例，女性26 例，年齡29～91 歲，平均年齡（64±15.16）歲。

1.2 掃描方法 采用GE64 排螺旋CT機進行掃描。囑患者空腹，簽署知情同意書。檢查前行碘過敏試驗。患者仰臥于檢查床上，雙臂上舉，先行膈面至足尖定位像掃描，興趣區(qū)設(shè)在雙側(cè)腎動脈開口水平腹主動脈內(nèi)，觸發(fā)閾值為150 HU，掃描延遲時間為28 s，采用雙筒高壓注射器，以4.5～ 5 mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注射含碘對比劑，注完后加注70～80 mL生理鹽水，應(yīng)用自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)（ATCM）進行掃描，電流50～300 mAs，層厚5 mm，重組層厚0.625 mm，矩陣512×512。根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)BMI值將患者分為組一BMI≤25，管電壓=80 kV、NI=20、對比劑320 mg/L碘克沙醇80～90 mL，組二BMI＞25，管電壓=100 kV、NI=15、對比劑350 mg/L碘海醇120 mL。

1.3 圖像處理 采用重建薄層橫斷面圖像在GE ADW4.5 工作站上進行盆腔雙下肢動脈三維成像及分析，包括容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR） 等，用于圖像評價和診斷效果評價。

1.4 圖像分析 由兩名高年資放射科醫(yī)生共同閱片，最終得出結(jié)果。①圖像質(zhì)量主觀評價:采用5分評分法對下肢動脈所有重組圖像，包括容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）及整體圖像質(zhì)量進行評價。1分：圖像質(zhì)量差，不能診斷；2分：圖像質(zhì)量較差，影響診斷質(zhì)量；3分：圖像質(zhì)量一般，可做診斷；4分：圖像質(zhì)量良好；5分：好，圖像清晰。②圖像質(zhì)量客觀評價：測量髂總動脈、髂外動脈、股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈中點的CT值，以鄰近肌肉為血管背景，取其CT值標(biāo)準(zhǔn)差為圖像噪聲，并計算對比噪聲比（CNR）及信噪比（SNR），ROI面積接近血管管腔面積，所有參數(shù)測量三次，取平均值。CNR=(ROIa-ROIb)/SD；SNR=ROIa/SD（其中ROIa為血管CT值，ROIb為背景肌肉CT值，SD為圖像噪聲）。

1.5 輻射劑量評估 記錄掃描長度（SL），容積CT劑量指數(shù)（CTDI），劑量長度乘積（ED）。DLP=CTDI×L，式中CTDI(mGy)由機器自動計算生成；L (cm)為掃描長度；ED=DLP×C，C為換算因數(shù)，盆腔雙下肢掃描時的C值為0.019。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以描述，并行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

65 例下肢動脈CTA檢查患者圖像顯示清晰，圖像質(zhì)量主觀評分均在3 分及以上。56 例（86.2%）患者存在不同程度下肢動脈硬化，不同段血管狹窄程度不一?；颊呦轮珓用}CTA圖像見圖1、2。兩組圖像動脈CT值、圖像噪聲、SNR、CNR、CTDI、DLP、ED結(jié)果比較見表1。

圖1 56歲糖尿病5年男性患者雙下肢CTA圖像

圖2 55歲糖尿病8年女性患者雙下肢CTA圖像

表1 兩組圖像動脈CT值、圖像噪聲、SNR、CNR、CTDI、DLP、ED結(jié)果比較

3 討 論

下肢CTA對診斷動脈粥樣硬化及動脈硬化閉塞癥方面具有較高的敏感度及準(zhǔn)確度，并廣泛應(yīng)用于臨床。CTA檢查中，動脈的強化的高低部分取決于造影劑的濃度，因此為了使動脈顯影良好，臨床常規(guī)使用高濃度的造影劑[3]。但下肢CTA掃描范圍長，輻射劑量大以及造影劑造成可腎臟損傷，因此在保證圖像質(zhì)量的前提下降低輻射劑量以及造影劑濃度是十分重要和有意義的。

降低輻射劑量的方法包括降低管電壓、降低管電流、增大螺距等。降低管電壓是最普遍的技術(shù)，輻射劑量可隨低管電壓降低以指數(shù)的形式遞減。降低管電壓使發(fā)射的X線光子能量下降，當(dāng)光子能量接近含碘的血管或組織時，可產(chǎn)生更大的光電效應(yīng)，減少康普頓散射，從而獲得更高的CT值[4]。本研究中兩組各段血管CT值強化程度存在明顯差異，組一明顯高于組二，與文獻相符。本研究組一采用320 mg/L碘克沙醇80～90 mL，碘濃度及用量均較組二低，但兩組圖像均顯示清晰，圖像質(zhì)量主觀評分均在3 分及以上。這是由于指出當(dāng)光子能量超過碘原子K層結(jié)合能（33.2keV）時，X線對碘的吸收隨著管電壓減低而升高，從而增加血管與周圍軟組織之間對比度，有利于減少對比劑的用量[5]。同時由于下肢結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組織密度不均，為獲得相同質(zhì)量的圖像，通過ATCM技術(shù)調(diào)節(jié)管電流隨組織密度不同而實時改變。Utsunomiya D等[6]研究表明降低管電壓至80 kV及降低造影劑劑量30%左右能有效降低對患者的輻射劑量且并不影響圖像質(zhì)量。本研究中組一設(shè)定參數(shù)與文獻相似，組一較組二DLP及ED明顯降低，與文獻相符。兩組之間噪聲存在明顯差異，組一高于組二，筆者認(rèn)為這是因為降低管電壓可增加圖像及背景的噪聲，同時兩組資料選用不同的噪聲指數(shù)，組一噪聲指數(shù)高于組二，噪聲指數(shù)增加也可導(dǎo)致噪聲增加[3]。雖然組一噪聲高于組二，但兩組資料之間SNR，CNR均無明顯差異。有文獻認(rèn)為噪聲對CTA圖像質(zhì)量的影響較小，血管強化程度為主要影響因素[4]。并且本研究采用ATCM技術(shù)，當(dāng)管電壓降低時，機器可通過自動增加管電流提高SNR及CNR。

綜上所述，采用ATCM技術(shù)聯(lián)合低管電壓及低對比劑濃度，雖增加圖像噪聲，但在不影響圖像質(zhì)量的前提下，可有效降低輻射劑量。