王 慶，曹超宇，唐 妍，孫 艷

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

機(jī)械通氣改變了患者正常的呼吸生理及血流動力學(xué)，通氣過程中患者可出現(xiàn)人機(jī)對抗和焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，易出現(xiàn)認(rèn)知障礙和意識狀態(tài)的急性改變，是ICU患者譫妄發(fā)生的高危因素。譫妄的發(fā)生對ICU患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后都存在著不良影響，導(dǎo)致患者病死率的增加，延長患者機(jī)械通氣及住院時間，增加長期認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險以及再住院及死亡的風(fēng)險，增加醫(yī)療費(fèi)用等。本研究通過對ICU機(jī)械通氣患者實施非藥物干預(yù)集束化護(hù)理措施，以了解此干預(yù)措施對ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取入住我院中心ICU行機(jī)械通氣，且在ICU停留時間＞24 h的患者130例，排除合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病及交流障礙者。其中男80例，女50例；年齡18～79歲，呼吸系統(tǒng)疾病42例，心血管疾病30例，消化系統(tǒng)疾病28例，多器官功能衰竭15例，多發(fā)傷11例，其他疾病4例，按照入院時間選取2018年6月～2018年12月入住我院中心ICU的65例患者為對照組，選取2019年1月～2019年6月入住我院中心ICU的65例患者為干預(yù)組。兩組患者在年齡、性別、APACDHEⅡ評分等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組實

施常規(guī)護(hù)理措施：①予患者溝通，做好心理護(hù)理。②提供適宜安逸的病房環(huán)境。③加強(qiáng)非語言的交流。④根據(jù)患者病情和醫(yī)囑鼓勵患者適當(dāng)活動。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)ICU譫妄臨床誘發(fā)因素，制定非藥物集束化護(hù)理干預(yù)措施，包括：①譫妄評估管理：管床護(hù)士每2 h進(jìn)行RASS鎮(zhèn)靜評分，每8h運(yùn)用CAM-ICU進(jìn)行1次譫妄評估，有病情變化時重新進(jìn)行評估。②根據(jù)患者意識、病情、肌力，在評估患者耐受性前提下進(jìn)行有計劃的早期活動。③加強(qiáng)患者認(rèn)知功能訓(xùn)練：定向力的訓(xùn)練、感知功能的訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、思維訓(xùn)練。④改善環(huán)境，加強(qiáng)睡眠管理：積極改善ICU環(huán)境，并根據(jù)患者睡眠情況促進(jìn)睡眠措施。（5）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬的溝通交流。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者譫妄發(fā)生率、發(fā)生譫妄患者的譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、ICU停留時間及VAP發(fā)生率進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述；統(tǒng)計推斷時計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中干預(yù)組有3例、對照組有1例患者因轉(zhuǎn)院或死亡未能完成全部試驗，將其視為脫落樣本。結(jié)果顯示：干預(yù)組患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、住ICU時間、VAP發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、住ICU時間、VAP發(fā)生率比較（±s）

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、住ICU時間、VAP發(fā)生率比較（±s）

項目 對照組 （n=64例）干預(yù)組 （n=62例） t/x2值 P值譫妄的發(fā)生率（%，例） 31.25（20） 14.52（9） 4.977 0.03譫妄持續(xù)時間（天） 5.67±1.34 3.21±1.45 6.608 0.02機(jī)械通氣時間（小時） 220.13±47.34 197.81±37.56 2.926 0.04住ICU時間（天） 12.06±2.00 11.15±1.56 2.868 0.03 VAP發(fā)生率（‰，例） 13.58（8） 1.97（1） 4.521 0.03

3 討 論

3.1 做好譫妄評估管理，盡早識別干預(yù)

早期、準(zhǔn)確的進(jìn)行譫妄的評估及時識別及干預(yù)治療、療效隨訪、預(yù)后判斷均具有重要的意義。2018年美國成人疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、約束及睡眠中斷的管理指南提出，對成年重癥患者應(yīng)定期使用有效可靠的評估工具常規(guī)對其進(jìn)行譫妄監(jiān)測，盡早識別譫妄并及時糾正導(dǎo)致譫妄的可能致病因素[1]。有研究顯示[1]，由護(hù)士主導(dǎo)定期進(jìn)行譫妄評估可使評估準(zhǔn)確性由56%提升至95%，同時還能發(fā)現(xiàn)更多的譫妄患者，尤其是抑制型譫妄患者。

3.2 非藥物集束化護(hù)理干預(yù)能有效降低譫妄發(fā)生率

有Meta分析[2]顯示多因素非藥物干預(yù)可使干預(yù)組患者譫妄發(fā)生率較對照組降低53%，本研究應(yīng)用非藥物集束化護(hù)理干預(yù)策略對ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明：患者譫妄發(fā)生率低于對照組，且縮短了患者譫妄持續(xù)時間、 減少了機(jī)械通氣時間及住ICU時間、降低了患者VAP發(fā)生率。

早期運(yùn)動可以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增強(qiáng)軀體器官功能，還可降低譫妄的發(fā)生率和縮短譫妄的持續(xù)時間，已成為譫妄患者非藥物集束化管理策略中的一項重要措施。譫妄是一種急性腦功能損害，對患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后都存在著嚴(yán)重影響，即使在譫妄癥狀消失后，仍會遺留認(rèn)知功能障礙。因此對譫妄患者通過認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行腦功能鍛煉也就尤為重要。國內(nèi)外研究顯示[3.4]，對入住ICU的患者第一天即開始進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，能改善患者認(rèn)知功能，降低患者譫妄的發(fā)生率。研究顯示[5]，超50%的ICU患者會發(fā)生睡眠障礙，影響機(jī)體免疫、呼吸和認(rèn)知功能，增加患者焦慮和壓力等不良情緒，造成譫妄的發(fā)生，促使睡眠-覺醒周期正常化，維持患者正常生物節(jié)律，避免睡眠剝奪可預(yù)防譫妄的發(fā)生。孫麗華等[6]認(rèn)為提高機(jī)械通氣患者睡眠質(zhì)量及加強(qiáng)認(rèn)知訓(xùn)練對于減少譫妄發(fā)生的潛在危險因素有良好效果，能預(yù)防譫妄的發(fā)生。

4 小 結(jié)

譫妄是影響重癥患者預(yù)后的獨立危險因素，ICU譫妄的發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果，采取有效的預(yù)防策略可減少其危害。護(hù)士作為患者住院期間的直接照護(hù)者和觀察者，在ICU譫妄的管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。本研究對ICU機(jī)械通氣患者實施非藥物集束化護(hù)理干預(yù)的效果較好，為ICU譫妄非藥物集束化護(hù)理干預(yù)提供了一定循證依據(jù)，證實此方案值得在臨床上推廣應(yīng)用。