內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院兒科 （內蒙古 呼和浩特 010017）

竇忠霞 馬春艷 吳成君 張立澤

Gitelman綜合征(Gitelman syndrome，GS)，是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，本文回顧分析1例GS患兒的臨床資料以及患兒及其父母的基因測定結果，并通過SLCl2A3基因突變分析探討其基因突變類型，報告如下：

1 臨床資料

患兒，女，6歲，主因“發(fā)熱、咽痛伴心前區(qū)疼痛3天”收住院。患兒于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰40.0℃，無頭暈頭痛，無寒戰(zhàn)及抽搐，伴咽痛，無咳嗽及喘息，伴心前區(qū)疼痛，呈鈍痛，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，一日出現(xiàn)數(shù)次，病程中無嘔吐、腹瀉及腹脹、腹痛，無尿頻尿急及尿痛，食納差，大小便如常。6月前因“化膿性扁桃體炎、低鉀血癥”在其他醫(yī)院住院治療7天。平素多飲、多尿，夜尿多，偶有肢體疲乏、無力癥狀。否認使用利尿劑、胰島素及其他藥物史。否認慢性腹瀉、嘔吐病史。否認遺傳病史及家族史。查體：T38.1℃，P140次/分，R25次/分，SpO296%22kg，神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，無鼻翼扇動，咽充血明顯，扁桃體II°大，可見膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率140次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，神經系統(tǒng)檢查無異常。肌力5級，肌張力無異常。入院后血壓波動在83～96/53～65mmHg之間，尿量：1990～2770ml/天，入院時心電圖：交界性心動過速，部分(II、III、aVF)導聯(lián)T波低平。B超：肝膽胰脾雙腎、輸尿管未見明顯異常，雙側腎上腺未見明顯異常?；灒貉Ｒ?guī)：WBC16.78×109/L，N80.9%，PLT291×109/L，RBC4.51×109/L，Hb135g/L,CRP115.99mg/L，尿常規(guī)PH7.0比重1.010，鏡檢(-)，血生化：總蛋白77.2g/L，白蛋白53.5g/L，葡萄糖4.01mmol/L，總膽紅素17.54umol/L，尿酸356 mmol/L，CK-MB5u/L，LDH271u/L，AST40u/L， ALT16 u/L，CO2CP 21.76，肌酐36.4umol/L，淀粉酶59u/L，cTnI＜0.01ug/l，NT-pro-BNP132ug/l，血鉀2.07mmol/L，血氯86.8mmol/L，血鈉131.5mmol/L血鈣2.25mmol/L，AG22.94mmol/L；2次血鎂檢測0.85mmol/L及0.73mmol/L(參考值0.75～1.02mmol/L)，血氣分析(靜脈血)PH7.46，PCO236.1mmHg，PO259mmHg，HCO325.4mmol/L，SBE 1.9mmol/L。胰島素(空腹)16.52mU/L(參考范圍3.00～25.00)，C肽(空腹)1.31ng/ml(參考范圍0.81～3.85)，皮質醇17.36ug/dl(參考范圍5.27～22.457-9時)ACTH29.49pg/ml(參考范圍0.00～46.00)， FT33.58pg/ml(參考范圍1.5～4.1)， FT41.76ng/dl(參考范圍0.8～1.8)TSH1.948Uiu/ml(參考范圍0.4～5.0)。入院后每天補充氯化鉀1.5～2.5g，血鉀波動在2.07～3.66mmol/L,血氯86.8～98.7mmol/L,血鈉131.5～137.3mmol/L，血鈣2.25～2.54mmol/L。

入院后先后2次進行24小時尿檢：第一次尿量2450ml，尿鈣0.25mmol/24h，尿鉀28.89mmol/24h(血鉀2.79mmol/L)，尿鈉184.73mmol/24h，第二次24小時尿量2300ml，尿肌酐3.11mmol/24h，尿鈣0.32mmol/24h，尿鉀51.64mmol/24h(血鉀3.13mmol/L)，尿鈉143.98(mmol/24h)，尿氯118.45(mmol/24h)。2次檢測RAAS，第一次檢測：腎素活性26.82ng/ml/h(臥位0.15～2.33)，醛固酮363.90pg/ml(臥位30～160),第二次檢測：血管緊張素II87.25pg/ml(臥位25～60)，腎素活性7.38ng/ml/h(臥位0.15～2.33)，醛固酮109.5pg/ml(臥位30～160)，血管緊張素II96.28pg/ml(臥位25～60)。北京海思特醫(yī)學檢驗實驗室檢測患兒基因，檢測內容：SLC12A3基因外顯子1-26、IVS13-191、IVS21+253，用PCR和基因測序方法檢測標本中SLC12A3基因編碼區(qū)1-26外顯子和兩個剪切位點(IVS13-191、IVS21+253)變異，涵蓋了該范圍內的點變異、插入和缺失型變異。共進行26個PCR擴增反應和52個基因序列測定反應。該標本SLC12A3基因所檢測區(qū)域共檢測到7個變異位點，其中：rs1529927 Exon12錯義變異c.1456G＞A(p.Asp486Asn)(雜合)，HGMD數(shù)據(jù)庫收錄的Gitelman 綜合征致病性突變(CM961290)[1-2]。rs2304483，Exon16錯義變異c.1964G＞A(p.Arg655His)(雜合)，HGMD數(shù)據(jù)庫收錄的Gitelman 綜合征致病性突變(CM961296)[1-2]。此外還檢測到Exon2同義變異c.366A＞G(p.Ala122=)(純合)，Exon8同義變異c.1023C＞T(p.Phe341=)(雜合)不引起氨基酸的改變，Exon6錯義變異c.791C＞G(p.Ala264Gly)(純合)Exon 14內含子變異c.1670-8T＞C(雜合)據(jù)目前數(shù)據(jù)庫檢索，該位點為SLC12A3基因的單核苷酸多態(tài)性位點，無致病性Exon23錯義變異c.2738G＞A(p.Arg913Gln)(雜合)意義暫不明確(rs11643718)。SLC12A3基因位于第16號染色體上，該患兒致病基因外顯子測序，見圖1-2。

表1 SLC12A3基因突變檢測結果

同時也檢測了患兒母親及父親的SLC12A3基因的第12，16外顯子：患兒母親：采用PCR、測序的檢測方法。檢測結果：SLC12A3(NM_000339.2)Exon12無變異，Exon16錯義變異c.1964G＞A(p.Arg655His)(雜合)，HGMD數(shù)據(jù)庫收錄的Gitelman 綜合征致病性突變(CM961296)。患兒母親Exon基因外顯子測序圖：SLC12A3 Exon16錯義變異c.1964G＞A(p.Arg655His)(雜合)，見圖3。

患兒父親：PCR、測序的檢測方法檢測SLC12A3基因第12，16外顯子，檢測結果：(CM961290)， Exon 16無變異，SLC12A3(NM_000339.2) Exon 12 c.1456G＞A(p.Asp486Asn)(雜合)，HGMD數(shù)據(jù)庫收錄的Gitelman 綜合征致病性突變[1-2]，見圖4。患兒及其父母基因檢測結果見表1。

2 討 論

Gitelman綜合征(Gitelman syndrome，GS)，是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，造成其編碼產物噻嗪類敏感的Na+/CL一共轉運蛋白(thiazide，sensitive NaCl.cotransporter，NCCT)功能失活或缺陷，最終引起疾病的發(fā)生。NCCT表達定位于腎遠曲小管管腔膜上，其主要作用是促進水和Na+重吸收。典型GS患者臨床表現(xiàn)為“五低一高”，即低血鉀、低血鎂、低血氯、低尿鈣、偏低血壓和RAAS活性增高，特別是低血鎂和低尿鈣對診斷GS有重要價值[3-5]。本例患兒因急性扁桃體炎就診，因常規(guī)血液檢發(fā)現(xiàn)嚴重低鉀血癥，進一步檢查診斷本病，F(xiàn)ujimura[6]報道日本185例患兒通過偶然血液檢測而診斷本病占54.7%。本例患兒本次就診前半年也因呼吸道感染曾檢測血鉀低，當時并未重視，使患兒診斷推遲半年，文獻報道GS的發(fā)病率尚不清楚，國外報道歐洲人中約為1／40000，日本人中估算的患病率在10.3／10000[3]。GS患者一般在青少年或成年時發(fā)病，血尿生化異常可早于臨床癥狀出現(xiàn)。我國目前尚缺乏我國GS發(fā)病率的數(shù)據(jù)，雖然是我國首批121種罕見病之一，臨床真正的發(fā)病率可能并不是很低，提高本病的臨床認知度是非常必要的。

患兒存在低血鉀、低血氯、低尿鈣、偏低血壓和代謝性堿中毒及RAAS活性增高。常規(guī)補鉀治療效果不好，先后2次血鎂檢測患兒血鎂處于正常低限或輕度降低，低鎂血癥不是非常嚴重。2017年KDIGO[4]關于GS的爭議性共識中，認為低血鉀和低血鎂的嚴重程度決定了患者臨床表現(xiàn)的嚴重性，隨著基因診斷金標準建立，血鎂正常GS患者逐漸引起關注，文獻報道[5]GS正常血鎂患者比例約為8%～22%，本例患兒血鎂水平仍需長期關注。

本例患兒入院時心電圖提示：交界性心動過速，部分(II、III、aVF)導聯(lián)T波低平。本病過去曾被認為是一種良性疾病，但嚴重的室性心律失常和與QT間期延長相關的心源性猝死在罕見的病例中被報道[7]。本患兒住院后經補鉀治療后心電圖回復正常，心電圖變化是GS疾病的表型還是低鉀血癥所致，還有待長期隨訪觀察。

本例患兒SLC12A3基因所檢測區(qū)域共檢測到7個變異位點，其中rs1529927 Exon 12錯義變異c.1456G＞A(p.Asp486Asn)(雜合)及rs2304483，Exon 16錯義變異c.1964G＞A(p.Arg655His)(雜合)是HGMD數(shù)據(jù)庫收錄(CM961296)及(CM961290)的Gitelman 綜合征致病性突變[6-7]。前者患兒父親攜帶，后者患兒母親攜帶?；純簽榉菃坞s合突變，其父母單雜合突變攜帶，目前未致病。該患兒標本SLC12A3基因所檢測區(qū)域還檢測到其他5個變異位點：Exon2同義變異c.366A＞G(p.Ala122=)(純合)，Exon8同義變異c.1023C＞T(p.Phe341=)(雜合)不引起氨基酸的改變，Exon6錯義變異 c.791C＞G(p.Ala264Gly)(純合)Exon14內含子變異c.1670-8T＞C(雜合)，Exon23錯義變異c.2738G＞A(p.Arg913Gln)(雜合)(rs11643718)意義暫不明確。這5個變異點或為SLC12A3基因無致病性的單核苷酸多態(tài)性位點，或為同義變異，不引起氨基酸的改變。

Balavoine等[8]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)GS患者SLCl2A3基因檢測出兩個突變位點，少數(shù)患者的等位基因只檢測出一個突變位點，且具有兩個突變位點患者的臨床癥狀比只發(fā)現(xiàn)一個突變位點的要嚴重。根據(jù)對該患者及其家系SLCl2A3基因突變分析得出，該患者基因變異為復合雜合突變c.1456G＞A(p.Asp486Asn)和c.1964G＞A(p.Arg655His)，該家系共II代3例成員，其中Gs患者1例(Ⅱ1)，表型正常成員2例，先證者父母為非近親婚配，患兒父親及母親各發(fā)現(xiàn)1個突變位點，其傳遞方式符合孟德爾遺傳法則。理論上該家系遺傳特點包括：(1)先證者雙親表型正常但均為致病突變雜合子攜帶者，先證者的兩個致病等位基因的突變性質并不相同，即分別從父方及母方傳得不同致病突變，而呈突變復合雜合子。(2)同代同胞中1／4同胞發(fā)病，1／2同胞為不患病的雜合子攜帶者，另1／4同胞正常，男女發(fā)病機會均等。(3)患者的子女中1／2為雜合子攜帶者，男女相等。常染色體隱性遺傳病在雜合狀態(tài)時不表現(xiàn)相應性狀，只有當一對等位基因是隱性致病基因純合子或復合雜合子時才發(fā)病。本例患兒系復合雜合子。Gs是常染色體隱性遺傳病，理論上攜帶者不會發(fā)病，本例家庭成員中父親及母親各帶有一個突變基因，作為攜帶者目前沒有發(fā)病跡象，但不能排除遠期是否一定不發(fā)病，需臨床關注。本例患兒父母曾有兩次孕早期流產史，目前患兒母親再次妊娠孕20周，孕期順利。由于GS患者預后良好，妊娠期患者胎兒GS的產前診斷目前在世界范圍內均未開展。臨床需要密切關注，爭取出生后早期診斷，早期干預，早期治療，將病情控制在最理想范圍。

Gs臨床表現(xiàn)可不典型，在臨床工作中遇到慢性低鉀血癥及代謝性堿中毒的患兒需考慮此病，完善基因檢查，明確診斷的同時還可能會發(fā)現(xiàn)新的致病基因，以推進該疾病的研究。