周愛蘭 彭 夏 曾俊飛 唐鳳蘭 朱俊麗

高血壓是誘發(fā)心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國老年人群(≥60歲)高血壓患病率顯著高于中青年人群，約為49.0%；而老年人群也恰恰是疾病治療率及血壓控制率最低的人群，僅為32.2%、7.6%[2]。服藥依從性差是導(dǎo)致老年高血壓患者血壓得不到有效控制的主要因素之一[3]。家庭訪視作為延續(xù)護(hù)理的重要形式，可為患者提供個(gè)體化的衛(wèi)生服務(wù)。在我國已有較多利用家庭訪視形式改變老年高血壓患者服藥遵從行為的臨床研究，但其訪視模式尚無規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[4]。授權(quán)是指授予患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理能力的一個(gè)過程。授權(quán)理論自提出以來，已被廣泛應(yīng)用于促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變的護(hù)理干預(yù)領(lǐng)域[5]。本研究在家庭訪視基礎(chǔ)上，引入基于授權(quán)理論的行為轉(zhuǎn)變策略，為老年高血壓患者制定個(gè)體化訪視護(hù)理方案，在改善其服藥遵從行為方面取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月-2017年10月我區(qū)管轄范圍內(nèi)的老年高血壓患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②常住本市；③符合《中國高血壓防治指南2010》[6]中原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；④意識清楚，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓危象、高血壓腦病等；②生活無法自理；③有精神疾病或意識障礙；④合并惡性腫瘤；⑤伴有嚴(yán)重軀體功能損害的腦血管意外。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對照組和觀察組。對照組40例，其中男性18例，女性22例；年齡60～78歲，平均年齡(68.2±5.1)歲；病程5～23年；文化程度為小學(xué)及以下17例，初中14例，高中及以上9例。觀察組40例，其中男性16例，女性24例；年齡60～77歲，平均年齡(67.1±4.8)歲；病程7～24年；文化程度為小學(xué)及以下18例，初中15例，高中及以上7例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過上級醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)家庭訪視，每個(gè)月第1周的周一晚上19∶00-20∶00進(jìn)行訪視，持續(xù)干預(yù)5個(gè)月，共訪視5次，依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》指導(dǎo)患者進(jìn)行血壓測量、藥物服用、服藥不良反應(yīng)觀察與預(yù)防、日常飲食及運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察組

給予基于授權(quán)理論的家庭訪視，依據(jù)授權(quán)理論原理，即明確問題→表達(dá)情感→設(shè)立目標(biāo)→制定計(jì)劃→效果評價(jià)5個(gè)環(huán)節(jié)制定家庭訪視內(nèi)容，持續(xù)干預(yù)4個(gè)月，共訪視4次，其中集中訪視2次、入戶訪視1次、電話訪視1次，具體實(shí)施如下。

1.2.2.1 第1次訪視(集中訪視)

利用健康教育講座對患者開展集中訪視，增強(qiáng)患者對高血壓的認(rèn)識，幫助患者明確和解決服藥自我管理中存在的共性問題，該訪視于干預(yù)階段的第1個(gè)月實(shí)施，40min/次。干預(yù)內(nèi)容為：①對到場的患者進(jìn)行登記，統(tǒng)一發(fā)放提醒藥盒，并指導(dǎo)其正確使用，督促患者將藥盒隨身攜帶或放置于家里顯眼的地方；②將高血壓服藥自我管理相關(guān)健康宣教內(nèi)容制作成PPT，由訪視人員采用通俗易懂的語言進(jìn)行講解，教會(huì)患者如何正確自我監(jiān)測血壓、如何應(yīng)對服藥過程中的血壓較大波動(dòng)、如何處理服用降壓藥物引起的不良反應(yīng)等問題，并鼓勵(lì)患者表達(dá)對高血壓服藥自我管理行為方面存在的疑問，訪視人員逐一進(jìn)行解答并簡要總結(jié)，從而幫助患者明確和解決患者所存在的共性健康問題。

1.2.2.2 第2次訪視(入戶訪視)

開展入戶訪視，協(xié)助患者明確個(gè)體健康問題，激發(fā)患者表達(dá)情感，與患者共同制定個(gè)體化服藥自我管理目標(biāo)及實(shí)施計(jì)劃，該訪視于干預(yù)階段的第2個(gè)月實(shí)施，30min/次。干預(yù)內(nèi)容如下。①明確個(gè)體健康問題：訪視人員與患者進(jìn)行一對一訪談，綜合利用反饋式傾聽、開放式提問等策略，鼓勵(lì)和幫助患者明確自己在高血壓服藥自我管理方面存在的個(gè)體健康問題。②激發(fā)情感表達(dá)：詢問患者近期在服藥自我管理方面所遇到的困難，利用共情激發(fā)患者進(jìn)行情感宣泄，改善其負(fù)性情緒，并以積極的態(tài)度正視當(dāng)前自身所存在的問題。③目標(biāo)設(shè)定：針對共性健康問題及個(gè)體健康問題，采用非批判、中立的技巧引導(dǎo)患者明確自我行為轉(zhuǎn)變的重要性和必要性，并利用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識協(xié)助患者制定合理的、可行的個(gè)體化階段目標(biāo)。④制定實(shí)施計(jì)劃：依據(jù)上述設(shè)定的階段目標(biāo)，協(xié)助患者制定相應(yīng)的實(shí)施計(jì)劃表，并指導(dǎo)患者衡量與確認(rèn)計(jì)劃與目標(biāo)的達(dá)成情況。

1.2.2.3 第3次訪視(電話訪視)

利用電話訪視形式，督促患者實(shí)施行為轉(zhuǎn)變、幫助患者解決計(jì)劃實(shí)施過程中存在的問題、協(xié)助患者調(diào)整個(gè)體化階段目標(biāo)及實(shí)施計(jì)劃，該訪視于干預(yù)階段的第3個(gè)月實(shí)施，20～30min/次。干預(yù)內(nèi)容如下。①效果評價(jià)：對照前一階段制定的實(shí)施計(jì)劃，由訪視人員對患者計(jì)劃的完成情況及自我管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行評價(jià)。②計(jì)劃及目標(biāo)調(diào)整：幫助患者找出導(dǎo)致計(jì)劃和目標(biāo)無法完成的主要原因，即實(shí)施過程中所存在的問題，并針對該類問題提出多個(gè)解決建議，由患者本人決策最終的解決辦法。

1.2.2.4 第4次訪視(集中訪視)

采用座談形式開展集中訪視，協(xié)助患者再次進(jìn)行自我評價(jià)，分析行為轉(zhuǎn)變帶來的益處，鞏固患者行為轉(zhuǎn)變的信心，該訪視于干預(yù)階段的第4個(gè)月實(shí)施，40min/次。干預(yù)內(nèi)容為如下。①效果評價(jià)： 通過小組討論形式，讓患者對計(jì)劃和目標(biāo)的達(dá)成情況進(jìn)行自我評價(jià)，并鼓勵(lì)患者自我剖析未達(dá)成的原因或總結(jié)行為成功改變的經(jīng)驗(yàn)，并將其分享給小組成員。②同伴教育：利用同伴示范教育，由服藥自我管理行為良好的老年高血壓病友向患者們講述行為轉(zhuǎn)變前后血壓、身體狀態(tài)、心理狀態(tài)等發(fā)生的一系列變化，使患者切實(shí)感受到行為轉(zhuǎn)變帶來的益處，從而鞏固患者進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的信心和決心。

表1 2組自我效能評分比較分)

表2 2組服藥依從性比較分)

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前后比較患者以下指標(biāo)。①自我效能[7]：參照慢性疾病管理自我效能量表對患者自我效能進(jìn)行評價(jià)，該量表包括癥狀管理和疾病共性管理2個(gè)維度，共6個(gè)條目，均采用1～10分評分，總分越高則代表自我效能越好。②服藥依從性[8]：采用服藥依從性量表對患者服藥依從性進(jìn)行評價(jià)，該量表共10個(gè)條目，均采用1～5分評分，總分越高則代表服藥依從性越好。③血壓控制情況：監(jiān)測患者收縮壓(systolic blood pressure，SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自我效能比較

干預(yù)前，2組自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組自我效能評分高于對照組(表1)。

2.2 2組服藥依從性比較

干預(yù)前，2組服藥依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組服藥依從性顯著優(yōu)于對照組(表2)。

2.3 2組血壓控制情況比較

干預(yù)前，2組SBP、DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組SBP、DBP均顯著低于對照組(表3)。

表3 2組血壓比較

注：1 kPa=7.5 mmHg

3 討論

3.1 基于授權(quán)理論的家庭訪視可提高老年高血壓患者自我效能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我效能評分高于對照組，提示基于授權(quán)理論的家庭訪視可提高老年高血壓患者自我效能水平。自我效能是指個(gè)體對自己能否完成某一活動(dòng)所具有的信念或信心，也是行為轉(zhuǎn)變發(fā)生的先決條件[9]。李淑霞等[10]研究指出，自我效能與老年高血壓患者服藥依從性密切相關(guān)，自我效能越高，其服藥依從性也越佳。授權(quán)理論旨在為患者提供相關(guān)知識、技能和資源，使其能夠主動(dòng)地、積極地參與到醫(yī)護(hù)決策當(dāng)中，提升患者個(gè)人權(quán)力和能力，從而促使患者自身行為轉(zhuǎn)變[11]。本研究中，我們基于授權(quán)理論開展家庭訪視，使患者進(jìn)一步了解和掌握高血壓服藥自我管理的相關(guān)知識和技能，從而提高患者的認(rèn)知水平；同時(shí)，在協(xié)助患者實(shí)施個(gè)體化計(jì)劃的過程中，訪視人員針對患者個(gè)體情況提供了多種解決方案，但由患者自我決定最終的執(zhí)行策略，有利于增強(qiáng)患者解決問題的能力。在該過程中，我們始終強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員僅為信息、技術(shù)和資源的提供者，而患者才是實(shí)現(xiàn)健康的主要責(zé)任人，最大限度地激發(fā)患者的潛能，最大可能地賦予患者實(shí)現(xiàn)自我管理的權(quán)利和能力，從而達(dá)到提高患者自我效能的目的[12-13]。

3.2 基于授權(quán)理論的家庭訪視可提高老年高血壓患者服藥依從性

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組服藥依從性量表評分顯著高于對照組，提示基于授權(quán)理論的家庭訪視可提高老年高血壓患者服藥依從性。《中國高血壓防治指南》(2010版)中明確指出，通過藥物治療降低血壓可達(dá)到預(yù)防腦卒中、心肌梗死及心力衰竭等多種并發(fā)癥的目的[6]。然而，服藥依從性差卻是我國高血壓患者普遍存在的問題[14]。王嬌艷等[15]研究表明，僅有38.7%的高血壓患者服藥依從性良好，而服藥依從性低下也是導(dǎo)致血壓控制效果不佳的主要原因。高血壓患者的服藥管理，是一個(gè)持續(xù)的、長期的過程。傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理形式較為片面、籠統(tǒng)，未結(jié)合患者實(shí)際需求和自身能力進(jìn)行綜合考慮，不利于提高患者自我管理意識?；谑跈?quán)理論開展家庭訪視，可加強(qiáng)護(hù)患之間的協(xié)作互助。首先，訪視人員獲得患者的授權(quán)，對患者當(dāng)前服藥管理現(xiàn)狀進(jìn)行正確評估，并協(xié)助患者制定個(gè)體化實(shí)施計(jì)劃及階段性目標(biāo)；之后，訪視人員再授權(quán)于患者，幫助患者形成服藥自我管理的意識，從而達(dá)到提高患者服藥依從性的效果。

3.3 基于授權(quán)理論的家庭訪視可改善老年高血壓患者血壓控制情況

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SBP、DBP均顯著低于對照組，提示基于授權(quán)理論的家庭訪視可改善老年高血壓患者血壓控制情況。基于授權(quán)理論開展家庭訪視，能切實(shí)有效地促使老年高血壓患者行為轉(zhuǎn)變，提高其服藥依從性，從而建立起健康的服藥行為，而這對于提高老年高血壓患者血壓控制水平是極為有利的。