徐濤

〔摘要 〕來(lái)訪者為小學(xué)二年級(jí)男生，入小學(xué)后由于違反課堂紀(jì)律、同學(xué)沖突等原因無(wú)法融入學(xué)校生活，二年級(jí)初在醫(yī)院診斷為多動(dòng)癥，接受過(guò)短期藥物及心理治療，但都因故中斷，且未見好轉(zhuǎn)。咨詢共四個(gè)階段，15次咨詢，運(yùn)用傾聽、共情、認(rèn)知、行為訓(xùn)練及表達(dá)性咨詢技術(shù)幫助小東改善了多動(dòng)癥狀，適應(yīng)了學(xué)校生活。

〔關(guān)鍵詞〕 多動(dòng)癥;心理輔導(dǎo);咨詢

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2020）13-0054-04

一、個(gè)案基本情況

小東，男，8歲，小學(xué)二年級(jí)學(xué)生，個(gè)子較同齡孩子高大，活潑好動(dòng)，經(jīng)常與同學(xué)發(fā)生沖突，違反課堂紀(jì)律，二年級(jí)初曾被醫(yī)院診斷為多動(dòng)癥，接受過(guò)短期藥物治療及心理輔導(dǎo)，但都因故中斷。去醫(yī)院檢測(cè)過(guò)智商，智商分?jǐn)?shù)126。

（一）家庭背景

小東的父親自己做生意，母親全職在家，家庭經(jīng)濟(jì)比較寬裕。日常生活上，父母對(duì)小東都非常寵愛(ài)，但在教育孩子問(wèn)題上，由于父親平時(shí)比較忙，小東的日常生活照料和學(xué)習(xí)管理基本落在母親身上。母親對(duì)小東的教育總是覺(jué)得力不從心，心情焦躁，經(jīng)常對(duì)小東發(fā)脾氣，甚至動(dòng)手打他。偶爾父親在家，母親會(huì)求助于父親，但父親也對(duì)調(diào)皮的小東十分無(wú)奈，教育方式也基本是嚴(yán)厲訓(xùn)斥或者一頓打。小東對(duì)挨打心存恐懼，但這無(wú)助于改善他的行為。

（二）學(xué)校表現(xiàn)及同學(xué)關(guān)系

小東的學(xué)習(xí)成績(jī)中等偏上，但上課注意力渙散，小動(dòng)作不斷，喜歡接老師的話，甚至在老師不注意的時(shí)候會(huì)偷偷走下座位去招惹同學(xué)。受到老師嚴(yán)厲批評(píng)后他會(huì)當(dāng)堂哭鬧，甚至在地上打滾，央求老師不要打電話告訴家長(zhǎng)。各科科任老師對(duì)此都非常頭疼。班主任為此承受了很大壓力，采取了一些不太恰當(dāng)?shù)拇胧热缭谌繉W(xué)生都有同桌的情況下，給小東在最后一排單留座位，并在全班說(shuō)如果小東再不遵守課堂紀(jì)律，同學(xué)們就不要理他。這讓小東覺(jué)得自己在班級(jí)里被孤立了，心里對(duì)老師和同學(xué)都產(chǎn)生了敵意。

（三）主要問(wèn)題

通過(guò)與小東的接觸，我發(fā)現(xiàn)他存在以下情況：1.多動(dòng)，很難遵守秩序。2.注意力渙散，上課時(shí)注意力難以集中。3.精細(xì)動(dòng)作發(fā)展不好，容易碰翻東西，易與同學(xué)發(fā)生肢體沖撞。4.對(duì)老師同學(xué)存在敵對(duì)情緒，缺乏人際溝通技巧，存在認(rèn)知偏誤。5.對(duì)父母的教育方式很抵觸，缺乏情緒調(diào)節(jié)技巧。

二、個(gè)案分析

小東雖然比較多動(dòng)，注意力很難集中，但對(duì)自己特別喜歡的事情，如看電視和畫畫可以保持一定時(shí)間的注意力。他做事馬虎，做作業(yè)虎頭蛇尾，經(jīng)常弄丟東西。從上幼兒園開始就一直是老師的投訴對(duì)象，但幼兒園時(shí)沒(méi)有發(fā)展到和同學(xué)老師敵對(duì)的狀態(tài)，基本可以正常學(xué)習(xí)生活。

綜合搜集的資料分析，造成小東這一狀況的原因，可能主要有以下幾點(diǎn)。

（一）個(gè)人方面

小東雖是一個(gè)多動(dòng)的孩子，但智商較高，跟上小學(xué)的學(xué)習(xí)任務(wù)問(wèn)題并不明顯。導(dǎo)致他不能融于班級(jí)的原因有人際交往技巧的欠缺，不能換位思考老師同學(xué)的感受，不能用恰當(dāng)?shù)姆绞脚c老師同學(xué)溝通，內(nèi)心與老師同學(xué)敵對(duì)，導(dǎo)致破壞課堂紀(jì)律的行為變本加厲，不顧場(chǎng)合。小東對(duì)父母的教育方式抵觸，又恐懼又憤怒，卻不知該如何調(diào)節(jié)自己的情緒，也只能用不合時(shí)宜的大喊大叫、哭鬧等方式面對(duì)。

（二）家庭方面

父母親沒(méi)有正視小東多動(dòng)的現(xiàn)實(shí)，對(duì)小東要求較高卻缺乏具體的指導(dǎo)，導(dǎo)致小東不知該如何改進(jìn)。以打罵為主的教育方式過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴，不能幫助孩子疏解在學(xué)校里積壓的負(fù)性情緒，反而使這種壓抑更加劇烈，造成惡性循環(huán)。母親在解決與學(xué)校和其他家長(zhǎng)沖突時(shí)也缺乏必要的技巧，導(dǎo)致與老師和學(xué)校敵對(duì)，這種情緒傳遞給小東，使小東更加難于融入學(xué)校生活。父親對(duì)小東的日常生活學(xué)習(xí)關(guān)心太少，母親力不從心，內(nèi)心焦慮，心存抱怨，也不利于培養(yǎng)小東健康的情緒和行為方式。

（三）學(xué)校方面

科任老師對(duì)兒童多動(dòng)癥缺乏必要的了解，不能采取適合的教育方式，而輕易將小東的行為理解為有意破壞課堂紀(jì)律，不尊重老師、欺負(fù)同學(xué)等，導(dǎo)致對(duì)小東的誤解。在處理方式上，用孤立懲罰孩子，使小東感覺(jué)自己被班級(jí)同學(xué)拋棄，讓老師討厭，與老師同學(xué)敵對(duì)，負(fù)面情緒積聚。

三、咨詢目標(biāo)

通過(guò)耐心的傾聽和溝通，依據(jù)小東的情況，我制定了以下的咨詢目標(biāo)。

（一）近期目標(biāo)

1.通過(guò)共情、傾聽、無(wú)條件的積極關(guān)注，改善小東的不良情緒，建立良好的咨訪關(guān)系。

2.采用認(rèn)知技術(shù)，改變小東認(rèn)為老師不喜歡自己、自己也不喜歡他們才公平的認(rèn)知偏誤，理解自己不能被老師同學(xué)接納的真正原因。

3.采用認(rèn)知技術(shù)，促進(jìn)小東學(xué)會(huì)換位思考，減少不當(dāng)場(chǎng)合大哭大鬧等嚴(yán)重影響教學(xué)秩序的行為。

4.通過(guò)繪畫、沙盤游戲、捏泥人等方式幫助小東處理負(fù)性情緒，學(xué)會(huì)識(shí)別和恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)負(fù)性情緒。

（二）中期目標(biāo)

1.通過(guò)行為訓(xùn)練，提高小東的行為控制能力，促進(jìn)小東的精細(xì)動(dòng)作發(fā)展。

2.通過(guò)家庭教育調(diào)整父母簡(jiǎn)單粗暴的教育方式，避免惡性循環(huán)。

3.通過(guò)與班主任溝通，促進(jìn)班主任及科任老師理解小東行為背后的原因，采取合適的教育方式。

四、輔導(dǎo)過(guò)程

第一階段：（兩次）改善小東積壓的負(fù)性情緒，建立良好的咨詢關(guān)系。

開始階段，我為他確定了每周兩次的咨詢安排。小東一到咨詢室就好奇地左看右看，坐在座位上雙腿用力蹬地，讓沙發(fā)旋轉(zhuǎn)起來(lái)，然后跪在沙發(fā)上，雙肘壓住茶幾用力搖晃，一刻不停，多動(dòng)表現(xiàn)明顯。當(dāng)我嘗試與他溝通時(shí)，小東表示了明顯的拒絕，直接說(shuō)：“老師，我是多動(dòng)癥。”一副無(wú)所謂的樣子。無(wú)奈之下，我請(qǐng)他陪我一起打掃咨詢室，他非常興奮，在打掃的過(guò)程中漸漸開始愿意與我溝通。

咨：你拖地拖得這么好，在家里也會(huì)做家務(wù)嗎？

訪：是的，我?guī)桶职滞系?，可以賺到三塊錢（一副得意的表情）。

咨：這么小就能夠通過(guò)勞動(dòng)賺到錢呀？那你在班級(jí)里是不是也很會(huì)做值日呀？

訪：還可以，不過(guò)老師嫌我太吵了（神情有些落寞）。

咨：哦，是嘛？你喜不喜歡你的老師和同學(xué)們呀？

訪：不喜歡，他們不喜歡我，我也不會(huì)喜歡他們的，這樣才公平（憤憤不平的樣子）！

咨：哦，你們彼此不喜歡，那在學(xué)校不是很不開心？

小東陷入沉思，沒(méi)有說(shuō)話。我接過(guò)他手中的拖把，繼續(xù)和他說(shuō)話。

咨：心情很難表達(dá)是不是？老師聽說(shuō)你很會(huì)畫畫的，能不能給老師畫一幅畫來(lái)代表你的心情？

小東接過(guò)畫筆，畫了一個(gè)小男孩代表自己，然后在小男孩的周圍畫了許多亂亂的線條，表達(dá)自己不能理解且不會(huì)處理的負(fù)性情緒。

第一次咨詢主要是運(yùn)用傾聽技術(shù)、共情、繪畫等方式促進(jìn)小東面對(duì)不快的情緒，合理宣泄，使他感到溫暖，并讓他感受到無(wú)條件的積極關(guān)注，建立起了良好的咨訪關(guān)系。

到第二次咨詢的時(shí)間，小東如約來(lái)到咨詢室。這次他已經(jīng)愿意和我進(jìn)一步溝通，主動(dòng)給我講了父親母親對(duì)他的疼愛(ài)，也說(shuō)到很怕爸爸發(fā)火，老師一告狀媽媽就會(huì)生氣，如果在家里挨了媽媽爸爸打，到學(xué)校就更不想表現(xiàn)好，不想聽老師的話。

在這次談話結(jié)束后，我約小東的母親到學(xué)校面談，小東母親訴說(shuō)了對(duì)教育小東的焦慮，說(shuō)也曾想聽醫(yī)生的建議給孩子服用多動(dòng)癥的藥，但看到本來(lái)很活潑的孩子吃了藥就呆呆的，就不忍心給他吃了。母親也表達(dá)了對(duì)部分家長(zhǎng)和班主任的不滿，覺(jué)得他們針對(duì)自己的孩子。我請(qǐng)她換位思考，理解學(xué)校老師和部分家長(zhǎng)的想法，同時(shí)建議母親不要在小東面前表現(xiàn)出這些不滿情緒。通過(guò)溝通，母親也意識(shí)到自己和愛(ài)人過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴的教育方式對(duì)孩子造成了負(fù)面影響。母親答應(yīng)咨詢師以后想打孩子的時(shí)候先到陽(yáng)臺(tái)冷靜一下，盡量避免打罵小東。

這次溝通之后，小東父母打罵孩子的行為明顯減少，小東的情緒狀態(tài)得到明顯緩解。

第二階段：（三次）主要改變小東一些不合理的認(rèn)知，理解自己不能被老師同學(xué)接納的真正原因，促進(jìn)小東學(xué)會(huì)換位思考，減少不當(dāng)場(chǎng)合大哭大鬧等嚴(yán)重影響教學(xué)秩序的行為。

第三次咨詢，小東通過(guò)沙盤表達(dá)了對(duì)數(shù)學(xué)老師的負(fù)面情緒，在沙盤中用豬代表數(shù)學(xué)老師，用大老虎代表自己，還說(shuō)最近一次在數(shù)學(xué)課上大吵大鬧的原因是數(shù)學(xué)老師把自己的卷子批錯(cuò)了，明明自己做的沒(méi)有錯(cuò)卻被打了×。通過(guò)溝通，小東認(rèn)識(shí)到自己的吵鬧嚴(yán)重影響了老師上課，所以老師才會(huì)非常生氣，才會(huì)去找班主任，去告訴家長(zhǎng)。而且老師并不知道試卷批錯(cuò)了。經(jīng)過(guò)探討，小東答應(yīng)以后遇到這樣的問(wèn)題舉手和老師說(shuō)，如果和老師意見不一致就下課繼續(xù)和老師溝通，不再用上課大喊大叫這樣不理智的辦法。

第四次咨詢我和小東一起探討了他和同學(xué)的關(guān)系。

咨：你喜歡同學(xué)們嗎？

訪：不喜歡，他們不喜歡我，我也不喜歡他們，這很公平。

咨：是不是每個(gè)同學(xué)都不喜歡你？（尋找資源）

訪：也不一定，但是大部分同學(xué)都不喜歡我。

咨：那你是不是每個(gè)同學(xué)都不喜歡呢？

訪：不是，我們班的班長(zhǎng)各方面都很好的，我還是比較喜歡她的。

咨：那她有沒(méi)有說(shuō)她不喜歡你？

訪：沒(méi)有，有時(shí)候我問(wèn)她題目她還會(huì)幫助我。

咨：那看來(lái)并不是每個(gè)同學(xué)都不喜歡你呀！

訪：是的。（露出有點(diǎn)開心的表情）

咨：那有些同學(xué)不喜歡你的原因是什么呢？

訪：因?yàn)槲視?huì)和他們打架，還有我喜歡挖鼻子。

咨：噢，要是班長(zhǎng)也打你，也喜歡挖鼻子，你會(huì)不會(huì)喜歡她了？

訪：不太喜歡。

咨：是呀，沒(méi)有哪個(gè)小朋友會(huì)喜歡被人打呀！大部分的小朋友喜歡講衛(wèi)生的孩子，是不是？那如果她改掉了，你還會(huì)不會(huì)繼續(xù)喜歡她？

訪：會(huì)的。

咨：看來(lái)同學(xué)們也不是故意不喜歡你的，那我們是不是也可以嘗試改變一下，不主動(dòng)打同學(xué)，不當(dāng)眾挖鼻屎，好不好？

訪：好的！

這次咨詢后我給小東留了行為作業(yè)，讓他監(jiān)控自己的行為，每天記錄是否有上課大喊大鬧、打同學(xué)和挖鼻屎的行為，有一天沒(méi)有上述三種行為，就獎(jiǎng)勵(lì)自己一朵小紅花，自己用彩筆畫在作業(yè)紙上。

我還和班主任進(jìn)行了溝通，請(qǐng)他理解小東的有些行為是多動(dòng)孩子非常常見的，只要沒(méi)有明顯擾亂課堂紀(jì)律，需要適當(dāng)?shù)膶捜莺鲆?。我也?qǐng)班主任看了我給小東留的行為監(jiān)控作業(yè)，請(qǐng)班主任在發(fā)現(xiàn)小東有進(jìn)步的時(shí)候及時(shí)給予鼓勵(lì)。另外我提醒班主任避免把在班級(jí)里孤立小東作為懲罰措施，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可以考慮給小東安排合適的同桌。

第五次咨詢，小東一到咨詢室就表現(xiàn)得十分興奮，給我看他獲得的小紅花，除了有兩天有當(dāng)眾挖鼻屎的行為，其他三天都順利得到了小紅花，尤其是周二那天，得到了好幾位老師的表?yè)P(yáng)。我和他一起分享了成功的喜悅，并和他一起確定了下周一定要努力拿到五朵小紅花，小東信心滿滿地和我拉鉤約定。

第三階段：（五次）通過(guò)過(guò)行為訓(xùn)練，提高小東的行為控制能力，促進(jìn)小東的精細(xì)動(dòng)作發(fā)展，教會(huì)家長(zhǎng)行為訓(xùn)練的基本方法。

這個(gè)階段，為了讓小東在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步樹立改善自己行為的信心，在第六、七次咨詢時(shí)我和他比賽雙眼對(duì)視，看誰(shuí)可以看著對(duì)方，不眨眼也不動(dòng)，先動(dòng)的就算輸了。小東每次都會(huì)贏我。他在游戲中體會(huì)到成功的喜悅，相信只要自己用心，其實(shí)是可以控制自己的行為的，在心里給自己摘掉了多動(dòng)癥的標(biāo)簽。這兩次咨詢后，行為作業(yè)改成了上課不隨意走下課桌、不大聲接話、不說(shuō)臟話，小東的進(jìn)步很明顯。而由于小東已基本可以融入學(xué)校的正常學(xué)習(xí)生活，所以咨詢的次數(shù)也由每周兩次改為每周一次。

在第九次咨詢時(shí)，我邀請(qǐng)小東陪我一起把沙具柜上的沙具擺整齊。這對(duì)小東來(lái)講是一項(xiàng)很有挑戰(zhàn)性的工作。但是小東還是欣然答應(yīng)了。開始的幾個(gè)，小東擺得很認(rèn)真，但一會(huì)兒他就不耐煩了。我就鼓勵(lì)他，我擺一個(gè)，他擺一個(gè)，最后我們把一個(gè)沙具柜的沙具都擺放得整整齊齊，看到我們擺放的成果，小東很開心，很有成就感。

咨詢之后，我和小東父母進(jìn)行了仔細(xì)的溝通，教會(huì)他們?cè)诩依飳?duì)小東進(jìn)行細(xì)致的行為訓(xùn)練。

第四階段：（五次）強(qiáng)化前期取得的效果，處理班主任對(duì)小東的過(guò)高期待，面對(duì)分離。

在第十二次咨詢前，小東的班主任找到我，反映小東上課走神的時(shí)候會(huì)在紙上畫畫，希望我可以幫助改變他這樣的行為。我意識(shí)到老師對(duì)小東的期待過(guò)高了，于是就和他探討了在不影響課堂的情況下是可以允許小東出現(xiàn)偶爾的走神和插嘴行為的，得到了班主任的理解。

隨著咨詢的進(jìn)展，小東漸漸可以融入班級(jí)的學(xué)習(xí)生活，雖然他還經(jīng)常有上課注意力不能集中的情況，偶爾插嘴，但已不再是讓老師家長(zhǎng)抓狂的對(duì)象，我們的咨詢也由每周一次改成了每?jī)芍芤淮?。小東也漸漸感受到咨詢可能要結(jié)束了，在最后一次咨詢的時(shí)候，他畫了他最喜歡的植物大戰(zhàn)僵尸送給我，只是每個(gè)植物的表情都不是太開心，我理解他面對(duì)分離的傷感，告訴他我會(huì)一直關(guān)心他的成長(zhǎng)，需要的時(shí)候還是可以回來(lái)找我的，只是不用定期再見面。

五、效果評(píng)估與反思

從小東對(duì)學(xué)校生活的適應(yīng)，父母和科任老師的反饋，能明顯感覺(jué)到小東多動(dòng)行為的改善。情緒上，小東消除了對(duì)老師和同學(xué)的敵對(duì)情緒，能和同學(xué)和諧相處。隨著父母的教育方式有比較積極的轉(zhuǎn)變，小東對(duì)父母也不再憤怒和恐懼。六個(gè)月的咨詢，我見證了小東從被排斥到被接納，從充滿憤怒到積極陽(yáng)光的轉(zhuǎn)變。對(duì)這次咨詢，我也進(jìn)行了如下反思。

1.雖然依據(jù)精神衛(wèi)生法，像小東這樣已經(jīng)被診斷為多動(dòng)癥的來(lái)訪者更應(yīng)該接受醫(yī)學(xué)干預(yù)，但現(xiàn)實(shí)中學(xué)校心理輔導(dǎo)老師往往會(huì)遇到這樣的情況：一是家長(zhǎng)對(duì)藥物治療的依從性較低，拒絕服用相關(guān)藥物。二是醫(yī)院大眾化心理治療資源不足，有時(shí)不能完全滿足學(xué)生的治療需求，一對(duì)一的輔導(dǎo)又價(jià)格偏高，有些家庭不能承。受因此，在校的心理輔導(dǎo)還是能起到一些補(bǔ)充效果的。所以我的咨詢目標(biāo)也主要在于幫助孩子適應(yīng)學(xué)校的生活，并沒(méi)有治好多動(dòng)癥的野心。

2.作為心理輔導(dǎo)教師，我們也有必要多了解一些精神科藥物的藥理知識(shí)，學(xué)生常發(fā)的典型心理障礙常用藥及副作用等，可以在學(xué)校與家長(zhǎng)溝通，有助于患心理障礙學(xué)生的藥物依從性。

3.多動(dòng)癥雖然是一個(gè)原因復(fù)雜的心理障礙，但它受到學(xué)生所在系統(tǒng)的影響還是十分明顯的。小東的案例讓我增加了用認(rèn)知行為療法和系統(tǒng)的觀點(diǎn)對(duì)多動(dòng)的孩子進(jìn)行輔導(dǎo)的信心，也體會(huì)到和家長(zhǎng)及科任教師有效溝通的重要性。

（作者單位：上海市閔行區(qū)教育學(xué)院，上海，200241）

編輯/劉 芳 終校/劉永勝