關(guān)春輝，周占鋒

（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州450004）

股骨干骨折多是由于交通事故、高空墜落、暴力沖擊等高能量損傷引起，同時伴有明顯的人體軟組織損傷，給臨床骨科醫(yī)師帶來不小的挑戰(zhàn)［1］。目前對于股骨干骨折術(shù)后不愈合的患者選擇更換髓內(nèi)釘植骨和鋼板固定植骨的臨床對比性研究受到臨床重視。本研究探討92例股骨干骨折術(shù)后不愈合患者髓內(nèi)釘與鋼板治療的療效及預(yù)后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2015年3月至2018年3月收治的92例股骨干骨折術(shù)后不愈合患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨干骨折術(shù)后不愈合；②臨床表現(xiàn)為患肢疼痛，活動受限；③患肢非感染性股骨干不連；④患者接受股骨干骨折術(shù)后2～3個月復(fù)查顯示骨折斷端未達(dá)到愈合修復(fù)，髓腔相對較窄，骨皮質(zhì)的血供不足。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過往有接受過相關(guān)股骨干骨折的手術(shù)治療；②凝血功能障礙；③對麻醉類藥物過敏；④精神類疾?。虎莼加行哪X血管疾病。根據(jù)手術(shù)方法的不同將92例患者分為對照組44例和觀察組48例。對照組男20例，女24例；年齡33～68歲，平均年齡為 （45.30±2.14）歲；左股骨21例，右股骨23例。觀察組男26例，女22例；年齡34～67歲，平均年齡為 （46.05±1.98）歲；左股骨23例，右股骨25例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 治療方法①對照組使用更換髓內(nèi)釘植骨治療：取健側(cè)臥位，選擇原切口入路將原髓內(nèi)釘取出，取釘過程中需要注意維持骨折斷端穩(wěn)定，C臂X線機監(jiān)視下對骨不連區(qū)域進(jìn)行定位，將髓腔中的硬化骨及骨折間隙中填充的纖維軟骨破壞，采用軟性髓腔擴大器由股骨近端原髓內(nèi)釘孔進(jìn)入，沿著骨折線向遠(yuǎn)端進(jìn)行擴髓，擴髓所用鉆頭按0.5 mm直徑逐步遞增緩慢進(jìn)入，直至出現(xiàn)骨碎屑。在原髓內(nèi)釘位置入直徑大于原髓內(nèi)釘2 mm的髓內(nèi)釘，眼見骨折端的對位與對線均保持良好，依次鎖定近、遠(yuǎn)兩端的鎖釘。在骨折間隙內(nèi)使用自體髂骨粒進(jìn)行充分植骨，在骨折端四周去皮質(zhì)360度髂骨植骨，采用絲線尼斯結(jié)固定。沖洗并縫合手術(shù)切口，術(shù)后加壓包扎，留置負(fù)壓引流。術(shù)后使用抗生素治療1 d。44例中21例采用順行髓內(nèi)釘固定，23例采用逆行髓內(nèi)釘固定。②觀察組采用鎖定加壓鋼板固定結(jié)合植骨治療：于骨折處行4～6 cm小切口，依次切開皮下組織，將股骨外側(cè)肌鈍性分離，沿骨膜外依次插入6孔鎖定加壓鋼板，并置入單皮質(zhì)鎖定螺釘加以固定，再次通過透視，眼見螺釘與內(nèi)置鋼板固定的位置良好，骨折斷端的對位和對線均良好，最后在骨折間隙內(nèi)使用自體髂骨粒進(jìn)行充分植骨。逐層縫合，最后給予抗生素治療1 d。③兩組在術(shù)后根據(jù)醫(yī)師的恢復(fù)方案進(jìn)行股四頭肌、膝關(guān)節(jié)等日常鍛煉，兩組的隨訪時間均為8～37個月，平均12.5個月。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評價①記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、骨折愈合時間。②膝關(guān)節(jié)功能：采用全美第一骨科醫(yī)院美國特種外科醫(yī)院的評分法 （hospital knee joint score scale，HSS）［2］評價治療前后的膝關(guān)節(jié)功能，其中疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動度分別為30分、22分、18分，肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性每項各10分。③骨折愈合率：愈合率＝愈合例數(shù)／總例數(shù) ×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、骨折愈合時間均顯著少于對照組 （P＜0.05），見表 1。術(shù)后9個月復(fù)查顯示，觀察組的HSS評分均顯著高于對照組（P＜0.05）， 見表 2。 觀察組患者的骨折愈合率為 100.00% （48／48），對照組患者的骨折愈合率為 93.18% （41／44）， 兩組的骨折愈合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

指標(biāo) 觀察組 （n=48）手術(shù)時間 （min） 104.27±20.84術(shù)中出血量 （mL） 231.02±80.65術(shù)后引流量 （mL） 121.04±29.85住院時間 （d） 13.47±1.02骨折愈合時間 （月） 5.60±0.62對照組 （n=44） P 170.53±40.10 ＜0.05 620.19±82.27 ＜0.05 194.66±60.73 ＜0.05 16.90±1.15 ＜0.05 7.51±0.79 ＜0.05

表2 兩組術(shù)后9個月的HSS評分比較 （±s，分）

表2 兩組術(shù)后9個月的HSS評分比較 （±s，分）

項目 觀察組 （n=4 8） 對照組 （n=4 4） P疼痛 2 7.5 2±1.1 7 2 2.0 8±3.1 4 ＜0.0 5關(guān)節(jié)功能 1 8.6 0±2.3 1 1 6.2 5±2.2 6 ＜0.0 5活動度 1 5.7 9±1.6 5 1 3.8 2±2.0 4 ＜0.0 5肌力 8.5 1±1.0 7 7.2 0±1.2 6 ＜0.0 5屈曲畸形 8.6 3±1.1 0 7.5 8±1.4 6 ＜0.0 5穩(wěn)定性 8.4 7±1.1 6 7.3 9±1.5 0 ＜0.0 5

3 討論

更換粗髓內(nèi)釘植骨治療可以增加股骨干日常負(fù)荷的力學(xué)穩(wěn)定，具有良好的生物學(xué)效應(yīng)，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合的目的，具體的機制主要是以下兩個方面：一方面，在更換粗髓內(nèi)釘?shù)倪^程中，通過擴髓的操作流程可以促進(jìn)骨膜的血液循環(huán)，刺激成骨細(xì)胞的生成，且能激活骨折端生長因子和炎性應(yīng)答因子，降低局部免疫反應(yīng)，為骨折的愈合做好鋪墊；另一方面，粗髓內(nèi)釘?shù)氖褂迷龃罅怂鑳?nèi)釘與髓腔內(nèi)皮質(zhì)的接觸面積，彼此之間的接觸更緊密，穩(wěn)定性得到增強。但仍有部分研究［3］表明更換粗髓內(nèi)釘術(shù)后骨折部位的穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性未顯著提升。鎖定加壓鋼板的固定是股骨干骨折患者的一種內(nèi)固定方式，該方式不依賴骨摩擦力來實現(xiàn)銜接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)。鋼板固定結(jié)合自體髂骨植骨可以最大限度地改善血液運行，促進(jìn)骨膜的恢復(fù)。有研究［4］顯示，通過附加鋼板固定后，股骨骨不連部位的各向應(yīng)力干擾減弱，鋼板的穩(wěn)定性可保證患者進(jìn)行早期肢體功能鍛煉。術(shù)后出現(xiàn)鋼板彎折、變形、斷裂或者螺釘松動的概率非常低，同時生物力學(xué)測試結(jié)果［5］也表明，通過鋼板固定的股骨抗彎曲強度較髓內(nèi)釘固定增加了2.5倍，抗扭轉(zhuǎn)強度增加了3.3倍，可以強有力地為患者手術(shù)部位的骨骼提供保護(hù)。

股骨干骨折之后，由于骨膜撕裂、骨折移位造成的軟組織挫傷會導(dǎo)致骨折部位疼痛。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過增加鋼板植骨的觀察組股骨干骨折患者術(shù)后9個月的HSS評分顯著優(yōu)于對照組。異位骨化提示在插入髓內(nèi)釘時造成了臀肌的創(chuàng)傷，而鎖定加壓鋼板的鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲，鋼板與骨皮質(zhì)間無加壓力，無需對接骨板進(jìn)行預(yù)折彎，螺釘與接骨板具有成角的穩(wěn)定性，對骨膜不產(chǎn)生壓力，可以很好地保護(hù)骨折局部的血運。由于鎖定加壓鋼板的內(nèi)固定支架具有強度高、韌性好、彈性強的優(yōu)點，鋼板固定不易松動，牢固可靠，鋼板與骨骼之間能嚴(yán)密貼合且可以快速調(diào)和矯形端的斷骨；鋼板固定對骨折端的破壞較少，起到盡量減少骨折端破壞的作用，有利于骨痂形成，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為骨折的愈合提供更好的條件。但本研究所選樣本較少，有待協(xié)同其他醫(yī)院骨科對該方案的療效及應(yīng)用作進(jìn)一步的探討。

綜上所述，鎖定加壓鋼板固定結(jié)合植骨可促進(jìn)股骨干骨折術(shù)后不愈合患者的骨折愈合，且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，骨折愈合率高，無需再次手術(shù)更換換髓內(nèi)釘，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，有利于基層醫(yī)院開展。