沈文那，孫欣榮

(西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003)

X連鎖無丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia，XLA)是由于人類B細胞系列發(fā)育障礙引起的原發(fā)性免疫缺陷病。1952年Bruton首先報道本病，故又稱為Bruton病。其病因是由于B細胞胞漿內Bruton酪氨酸激酶(Bruton tyrosine kinase，BTK)基因突變致B細胞分化受阻，導致外周血成熟B細胞明顯減少，產生低丙種球蛋白血癥，使機體免疫力低下，易反復發(fā)生細菌感染。現(xiàn)回顧性分析4例X連鎖無丙種球蛋白血癥患兒的病例資料，同時考慮目前臨床上關于XLA的報道病例數有限，故本研究試圖進一步通過相關文獻的Meta分析來探討XLA的臨床表現(xiàn)、診斷以及與BTK基因表型之間的關系，以加強臨床醫(yī)師對該疾病的認識，提高臨床診治水平，避免誤診、漏診，節(jié)約醫(yī)療資源。

1對象及方法

1.1研究對象

收集西安市兒童醫(yī)院呼吸科確診為XLA的4名患兒病例資料。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意自愿參與研究。

1.2檢索策略

以“X連鎖無丙種球蛋白血癥、Bruton病、XLA、X-linked agammaglobulinemia”為關鍵詞，通過萬方、知網、Pubmed數據庫對2007年至2017年發(fā)表的文章進行檢索。

1.3文獻納入及排除標準

納入標準：(1)期刊公開發(fā)表的XLA確診病例，符合泛美免疫缺陷病組(Pan-American Group Immunodeficiency，PAGID)、歐洲免疫缺陷病協(xié)會(European Society Immunodeficiencies，ESID)及國內學者1999年制定的診斷標準；(2)所報道的病例均有可靠的、可利用的數據信息。排除標準：(1)重復的文獻；(2)文獻的作者、單位或研究對象重復；(3)非單一報道XLA病例的文獻；(4)無基因確診結果的文獻病例；(5)綜述、專家講座或有關護理的文獻。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數資料用例數(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1臨床資料

病例1，男性，既往體質差，近2月反復患“支氣管肺炎”3次。1歲6月齡時以“支氣管肺炎”住院，完善相關檢查后確診為XLA。全身淺表淋巴結無腫大，雙側扁桃體未見，家族史無特殊。

病例2，男性，7歲時診斷“左側膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎”，左膝部反復腫脹積液。9歲時行左側膝關節(jié)滑膜清除手術，平素體質弱，反復呼吸道感染，約1月2～3次。12歲時以“大葉性肺炎(雙肺)并左側胸腔積液”住院，完善相關檢查后確診為XLA。全身淺表淋巴結無腫大，雙側扁桃體未見，家族史無特殊。

病例3，男性，2歲時患“右側大葉性肺炎”，住院治療1月痊愈出院。3歲時診斷“中耳炎、鼻竇炎”。4歲11月時以“大葉性肺炎(左肺)并左側胸腔積液”住院，完善相關檢查后確診為XLA。全身淺表淋巴結無腫大，雙側扁桃體未見，家族史無特殊。

病例4，男性，6月齡開始反復患肺炎。2歲1月時診斷“(1)膿毒性休克并膿毒性腦??；(2)繼發(fā)性單純紅細胞再生障礙；(3)繼發(fā)性血小板減少癥；(4)支氣管肺炎；(5)皮膚感染”，完善相關檢查后確診為XLA。全身淺表淋巴結無腫大，扁桃體無腫大，家族史無特殊。

4例XLA患兒平均發(fā)病年齡及確診年齡分別為2.9歲、5.0歲，均表現(xiàn)為反復的細菌感染，其中3例是以呼吸道感染為首發(fā)癥狀，1例以關節(jié)炎為首發(fā)癥狀；查體可發(fā)現(xiàn)其扁桃體及淋巴結發(fā)育不良，既往家族史無特殊。其它具體情況見表1。

表1 XLA患者的臨床特點Table 1 Clinical characteristics of the patients with XLA

2.2文獻結果

2.2.1 XLA確診年齡

共檢索到XLA相關文獻465篇，根據納入標準及排除標準篩選剔除文獻421篇，入選文獻44篇[1-44]，XLA患者共202例。202例XLA患者發(fā)病年齡在1月至34歲之間，平均為2.2歲，確診年齡在3月至45歲之間，平均為7.4歲。

2.2.2 XLA患者的臨床表現(xiàn)

202例XLA患者的臨床表現(xiàn)中呼吸道感染最常受累(n=177，87.6%)，其次為中耳炎、關節(jié)炎、消化道感染、鼻竇炎、中樞神經感染、皮膚感染、敗血癥等，其中有15例(7.4%)合并有自身免疫性疾病，主要有幼年特發(fā)性關節(jié)炎、類風濕因子陰性多關節(jié)型關節(jié)炎、皮肌炎、川崎病。XLA各系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率見表2。

2.2.3確診年齡、臨床表現(xiàn)與BTK基因突變類型的關系

所收集的XLA患者病例中均經基因分析確診。202例基因突變包括：87例(43.1%)錯義突變，33例(16.3%)無義突變，49例(24.3%)移碼突變，7例(3.5%)缺失突變，26例(12.9%)剪接突變。其中3～6歲XLA患兒的基因突變類型不同，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=10.849，P<0.05)，見表3。臨床表現(xiàn)為神經性耳聾的XLA患者基因突變類型以缺失突變?yōu)橹?Pfisher<0.05)，見表4。文獻中有明確結構區(qū)的共142例，其中TK占46.5%，PH占25.4%，SH2占14.1，SH3占11.3%，TH占2.8%，XLA患者臨床表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)受累與不同結構區(qū)基因突變具有相關性(Pfisher<0.05)，見表5。

表2 XLA的多系統(tǒng)表現(xiàn)及發(fā)生率的檢索結果Table 2 Retrieval results of multisystem performances and incidence of XLA

表3 XLA患者確診年齡與基因突變類型[n(%)]Table 3 Age at diagnosis determined and types of gene mutation of the patients with XLA[n(%)]

表4 XLA患者臨床表現(xiàn)與基因突變類型[n(%)]Table 4 Clinical manifestations and types of gene mutation of the patients with XLA[n(%)]

表5 XLA患者臨床表現(xiàn)與不同結構區(qū)基因突變[n(%)]Table 5 Relationship between clinical manifestations and gene mutations in different structural regions of the patients with XLA[n(%)]

3討論

3.1 XLA患者的一般資料特點

據PAGID和ESID1999年制定的診斷標準，國內有學者總結XLA臨床診斷依據：①男性；②反復較嚴重細菌感染，抗生素治療效果不佳；③伴或不伴有自身免疫性疾病；④伴或不伴有母系家族中有類似疾病表現(xiàn)的男性患者；最主要的輔助診斷依據為血清IgG<2g/L及外周血成熟B淋巴細胞缺失或明顯降低<2%，而BTK基因分析是XLA確診的有力證據。有報道稱其隨診的患者中部分雖有典型的XLA臨床表現(xiàn)，但卻不存在BTK突變，考慮可能是其他基因突變影響B(tài)細胞早期發(fā)育所致，此類情況可通過BTK基因診斷來與之鑒別[45]。本文4例患兒均為男性，既往均有反復感染病史，體液免疫系列均提示IgG、IgM、IgA均明顯降低，符合其臨床診斷標準，且BTK基因檢查結果均提示有突變基因，故確診。

XLA臨床癥狀通常發(fā)生在6月齡以后，母源性抗體從嬰兒的血液中消失，易發(fā)生反復感染。本文4例患兒平均發(fā)病年齡及確診年齡分別為2.9歲、5歲，Meta分析顯示202例XLA患者發(fā)病年齡在1月至34歲之間，平均為2.2歲，確診年齡在3月至45歲之間，平均為7.4歲。上海兒童醫(yī)學中心總結了單中心2000年至2015年共174例XLA患兒的臨床特征，結果顯示XLA患者的平均發(fā)病年齡為2.15±2.16歲，確診年齡為7.09±3.98歲[44]。國外相關文獻報道XLA患兒平均發(fā)病年齡為9.5個月，確診年齡為3.5歲，更有報道顯示XLA患兒在4月齡之前就會出現(xiàn)癥狀[46]?？傮w而言，我國XLA患者的發(fā)病及診斷年齡均相對較晚，這與我國整體醫(yī)療條件、經濟水平等有關，但也可能有種族差異存在，目前相關研究尚少。

3.2 XLA患者的臨床特點

XLA的發(fā)病主要是因為人類酪氨酸激酶基因突變導致B淋巴細胞成熟障礙，外周血成熟B淋巴細胞明顯降低甚至缺如，產生低丙種球蛋白血癥，致使機體體液免疫功能降低，易發(fā)生反復、甚至危及生命的感染。其BTK基因突變位點不同，蛋白表達功能也有所差異，因此其臨床表現(xiàn)也多種多樣，輕重不一。本文中3例以呼吸系統(tǒng)癥狀起病。Meta分析顯示202例XLA患者的臨床表現(xiàn)中呼吸道感染最常受累(n=177，87.6%)，主要表現(xiàn)為支氣管肺炎，其次為支氣管擴張、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、肺膿腫、膿胸、慢性胸膜炎、肺不張、肺結核。印度、美國等國的大部分研究顯示XLA患者的感染部位以呼吸道為主[47-48]。病例2患兒確診年齡較晚，既往反復患關節(jié)炎，反復治療效果差，甚至行手術治療，患兒關節(jié)炎癥狀仍不能緩解，此次以呼吸道感染來我院，查免疫功能顯示體液免疫功能明顯下降，T、B、NK淋巴細胞免疫分析顯示B淋巴細胞計數明顯降低，考慮XLA，完善基因檢測后確診，給予靜注人免疫球蛋白治療后患兒關節(jié)癥狀隨之緩解。國內其他學者也有相似報道，既往曾被診斷為“幼年特發(fā)性關節(jié)炎”，給予抗感染、激素、免疫抑制劑等治療后，關節(jié)癥狀未能緩解，完善相關檢查后確診為XLA，加用靜注人免疫球蛋白治療后癥狀很快控制[2]。因此，對于小兒關節(jié)炎臨床診治效果不理想時，需詳細追問病史，必要時行免疫功能檢查，進一步明確原發(fā)病，以免漏診、誤診。國外報道XLA并發(fā)關節(jié)炎以感染性關節(jié)炎為主[26]，并發(fā)幼年特發(fā)性關節(jié)炎、與附著點炎癥相關的關節(jié)炎亦不少見。本文Meta分析顯示有44例(21.8%)患兒合并感染性關節(jié)炎，幼年特發(fā)性關節(jié)炎有11例(5.4%)，類風濕因子陰性多關節(jié)型關節(jié)炎2例(1%)。病例3患者既往有中耳炎病史，Meta分析顯示有44.1%的患兒有中耳炎病史，其發(fā)生率較高，居第二位，這提示耳鼻喉科醫(yī)師若遇到反復患中耳炎或遷延不愈的患者需警惕原發(fā)免疫缺陷病可能?？偨Y發(fā)現(xiàn)XLA患者臨床表現(xiàn)以皮膚感染為主的亦不少見，且表現(xiàn)形式多樣，有皮下膿腫、蜂窩織炎、膿皰瘡、丹毒、壞疽性膿皮病，病例4患兒臨床有皮膚膿腫表現(xiàn)，且給予抗感染治療效果不佳，給予靜注人免疫球蛋白治療后皮膚膿腫才緩解。

3.3 XLA患者的基因突變特點

BTK基因定位于X染色體q21.3-22，基因全長37.5kb，含有19個外顯子，除第一外顯子外，其余18個編碼BTK蛋白的659個氨基酸肽鏈，編碼PH、TH、SH3、SH2、TK五個不同的結構區(qū)。在已報道的突變中，TK、PH區(qū)發(fā)生突變最多見，本研究結果顯示文獻中有明確結構區(qū)的共142例，其中TK占46.5%，PH占25.4%，SH2占14.1%，SH3占11.3%，TH占2.8%，以TK、PH區(qū)最為多見，與既往研究結果一致。XLA患者臨床表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)受累與不同結構區(qū)基因突變具有相關性。已報道的突變形式以錯義突變最為多見，王瑩等[49]人的一篇關于中國40例XLA基因型表型相關性分析報道，XLA患兒BTK基因突變類型以錯義突變和無義突變?yōu)橹鳌鈱W者對來自973個不相關家庭中的1111例XLA患者進行BTK基因突變分析，結果顯示錯義突變40%，無義突變17%，缺失突變20%，剪接突變16%，插入突變7%[50]；而本文所收集的202例有詳細基因確診結果的XLA患者突變類型中，錯義突變占43.1%，剪接突變占12.9%，缺失突變占3.5%，無義突變占16.3%，移碼突變占24.3%，以錯義突變?yōu)橹?，與既往研究報道結果部分一致，其中臨床表現(xiàn)為神經性耳聾的XLA患者基因突變類型以缺失突變?yōu)橹?，且差別具有統(tǒng)計學意義。本文4例基因突變中前兩例為錯義突變，后兩例為移碼突變，有3例患兒母親為基因突變的攜帶者，剩余1例患兒目前未能進行檢測。王瑩等人[49]研究XLA確診年齡在3歲以下患兒以無義突變?yōu)橹鳎_診年齡在6歲以上患兒以錯義突變?yōu)橹?，表明患兒的突變類型可能與疾病的確診年齡有關。而本研究顯示XLA基因型與3歲以下及6歲以上XLA患者與基因型無明確關系，僅3～6歲XLA患兒的基因突變類型不同，具有統(tǒng)計學意義，與上述研究結果相反。上述差異原因可能與本文所收集的患者來自不同國家、種族，其具體原因有待進一步研究。

近幾年，有不少學者進行了BTK基因型與表型相關性的研究，并發(fā)現(xiàn)XLA患兒基因型與感染的嚴重程度相關[51]。在本研究中，(1)病例1患兒BTK基因檢測結果為C.1781G>T，P.Gly 594 Val，此突變導致蛋白質翻譯發(fā)生改變，594位的甘氨酸突變?yōu)槔i氨酸，其致病性未見文獻報道，經軟件預測此突變位點的致病可能性極大。該患兒主要臨床表現(xiàn)為肺炎，首發(fā)癥狀也是肺炎；患兒之母的BTK基因外顯子18檢測到一雜合突變C.1781G>T，P.Gly 594 Val，為此基因突變的攜帶者，符合遺傳規(guī)律。(2)病例2患兒BTK基因檢測結果為C.1751G>A，P.Gly 584 Glu，遺傳自母親，此突變導致蛋白質584位的甘氨酸替換為谷氨酸，影響了BTK的正常功能，其致病性已有文獻報道；其主要臨床表現(xiàn)為關節(jié)炎、肺炎。(3)病例3患者BTK基因檢查回報存在一半合子致病突變，C.1193insA，P.Q401fs，突變位置為E14，突變類型為移碼突變，患兒弟弟未發(fā)現(xiàn)該致病突變，患兒母親未進行基因檢測；該患兒臨床表現(xiàn)為肺炎、中耳炎、鼻竇炎。(4)病例4患者BTK基因檢查回報該患兒BTK基因發(fā)生一半合子突變 C.837-840delTGAG，P.Tyr279fs，未見相關文獻報道。患兒母親的BTK基因外顯子9檢測到一雜合突變C.837-840delTGAG，P.Tyr279fs，為此基因突變的攜帶者，符合遺傳規(guī)律；該患兒突變類型為移碼突變，其臨床表現(xiàn)為膿毒性休克并膿毒性腦病、皮膚感染，同時繼發(fā)血液系統(tǒng)疾病，病情相對較為復雜嚴重，未見相關報道。

綜上所述，XLA的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中以反復感染最為常見，感染部位主要為呼吸道，其次中耳炎、關節(jié)炎、消化道感染、鼻竇炎、中樞神經感染、皮膚感染、敗血癥等，XLA患者BTK基因突變結構區(qū)以TK、PH最為多見，突變類型以錯義突變最為多見，臨床表現(xiàn)為神經性耳聾的XLA患者基因突變類型以缺失突變?yōu)橹?，XLA患者臨床表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)受累與不同結構區(qū)基因突變具有相關性。臨床醫(yī)師工作中若有上述感染反復、遷延，抗感染治療效果不佳時需高度警惕XLA，應進行體液免疫和細胞免疫方面的檢查，有條件者應對BTK基因進行突變分析，以便盡早確診，早期干預，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。