余富杰，趙大威，徐琰

（1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 乳腺甲狀腺外科，重慶 400042； 2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 神經(jīng)外科，重慶 400038）

甲狀腺微創(chuàng)和內(nèi)鏡手術(shù)在近二十年的時間里得到了長足的發(fā)展，如經(jīng)胸乳入路、腋窩入路、胸壁腋窩入路等，但都會在體表留有手術(shù)瘢痕。WITZEL 等[1]于2008年首先報道了在動物和人尸體標(biāo)本上通過經(jīng)舌底正中切口完成甲狀腺切除術(shù)。隨后WILHELM團(tuán)隊[2-6]通過一系列研究，建立了經(jīng)口頸前正中路徑腔鏡下甲狀腺切除術(shù)（endoscopic minimally invasive thyroidectomy，eMIT）的理論和實踐基礎(chǔ)，并成功應(yīng)用于臨床[7-8]。2013年日本學(xué)者NAKAJO 等[9]和中國學(xué)者[10-11]相繼報道了經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除術(shù)（transoral-vestibule endoscopic thyroidectomy，TOVET），避免了經(jīng)口底腔鏡甲狀腺手術(shù)存在的諸如損傷范圍較大、術(shù)后口腔底部腫脹嚴(yán)重等弊端。本團(tuán)隊自2016年開始應(yīng)用TOVET 技術(shù)，為了進(jìn)一步評估TOVET和傳統(tǒng)經(jīng)頸部開放甲狀腺切除術(shù)（conventional open thyroidectomy，COT）的安全性和對患者的影響，筆者比較使用兩種術(shù)式治療后的相關(guān)指標(biāo)，探討TOVET和COT 的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月-2018年7月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所乳腺甲狀腺外科甲狀腺腫瘤患者80例。其中，COT組患者40例，男6例，女34例，男女比例0.18∶1.00，年齡27～62歲，平均（46.23±9.22）歲；TOVET組患者40例，男0例，女40例，年齡15～61歲，平均（37.90±11.37）歲。所有患者術(shù)前均行甲狀腺彩超檢查。血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等血液標(biāo)本提示無手術(shù)禁忌證。術(shù)后甲狀腺包塊標(biāo)本行病理學(xué)檢查，監(jiān)測甲狀腺功能、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）等水平變化。兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者性別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.011），TOVET組平均年齡明顯小于COT組（P= 0.000）。兩組患者甲狀腺腫瘤的TI-RADS 分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.037），而在腫瘤位置、腫瘤長短徑和術(shù)后病理分型等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TOVET組進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉。患者取仰臥位，頸部墊高，頭后仰，常規(guī)消毒鋪巾；洗必泰消毒口腔2次，拉開下唇，顯露口腔前庭，于口腔前庭中部向下及頸部方向注射由500 mL 生理鹽水加1 mg 腎上腺素配成的“膨脹液”。在口腔前庭唇后牙前黏膜處切開12 mm 橫切口，分離鉗分離下頜皮下，直達(dá)頦下皮下，分離棒沿頸闊肌下分離至頸部；置入10 mm Trocar 為觀察孔，注入CO2氣體，維持6 mmHg恒壓，分別在口腔前庭兩側(cè)黏膜處各切開一5 mm 切口，放置5 mm Trocar，分別為主操作孔和輔助操作孔（圖1）。經(jīng)觀察孔置入10 mm 腹腔鏡，在直視下用超聲刀分離下頜及頸部皮下疏松結(jié)締組織達(dá)胸骨上窩，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌，擴(kuò)大皮下間隙（圖2A）；電凝鉤切開頸白線（圖2B），鈍性分離頸前肌群，用體外懸吊線/甲狀腺拉鉤牽開舌骨下肌肉層（圖2C），顯露甲狀腺腺體，找出腫物，行甲狀腺腺葉切除或甲狀腺近全切除（圖2D 和E），術(shù)中注意保留甲狀旁腺組織、氣管和神經(jīng)；標(biāo)本送病檢，檢查活動性出血情況，可吸收線間斷縫合頸白線（圖2F）。直視下拔出各Trocar，排盡氣體，不放置引流管，可吸收線間斷縫合各口腔前庭黏膜切口（圖3）。洗必泰沖洗口腔3遍；術(shù)后使用抗生素2～5 d，囑患者注意口腔護(hù)理，勤用醫(yī)用漱口液漱口。

圖1 Trocar 位置設(shè)置Fig.1 Trocar location setting

1.2.2 COT組患者取仰臥位，肩部墊高，使頸部過伸位。于胸骨上切跡上方約1.0～2.0 cm 處做4.0～6.0 cm 弧形切口，切開皮膚及皮下，分離淺筋膜與頸闊肌層，縱行切開頸白線，打開帶狀肌充分顯露患側(cè)甲狀腺組織，打開甲狀腺外包膜，處理上極血管，游離腺葉上半部分，然后處理甲狀腺下極，行甲狀腺全切除或腫瘤切除。標(biāo)本送病檢，術(shù)后放置負(fù)壓引流管，縫合皮下及皮膚。

圖2 TOVET 手術(shù)過程Fig.2 Procedures of TOVET

圖3 口腔前庭切口使用可吸收縫合線縫合Fig.3 Suturing with absorbent sutures at the vestibule of the oral cavity

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、有無放置負(fù)壓引流管、術(shù)后總引流量、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后抗生素使用情況、疼痛評分、住院天數(shù)和住院費用等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例或者百分比（%）表示，行χ2檢驗。計量資料先行Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，符合正態(tài)分布的組間比較行非配對雙尾t檢驗進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用兩個獨立樣本比較的Mann-WhitneyU秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

TOVET組手術(shù)時間明顯長于COT組（P= 0.000）；兩組患者在術(shù)后是否放置負(fù)壓引流管、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時間和是否使用抗生素方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TOVET組的疼痛評分和住院時間明顯少于COT組（P＜0.05）；兩組患者住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.273）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后情況

COT組術(shù)后有3例PTH 降低引發(fā)手足抽搐，經(jīng)補(bǔ)鈣對癥治療后緩解；TOVET組術(shù)后僅2例發(fā)生頸部及下頜稍腫脹，出院時腫脹消失，無傷口感染，無喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷，無甲狀旁腺功能低下，所有患者術(shù)后1～3 周口腔可吸收縫合線吸收，頸部及體表無任何手術(shù)相關(guān)瘢痕，對美容效果滿意。見圖4和5。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較Table2 Comparison of clinical indexes between the two groups

圖4 術(shù)后第7 天顯示口腔前庭切口 可吸收縫合線基本吸收Fig.4 The absorbable suture of the oral vestibule incision was basically absorbed on 7th day after operation

圖5 TOVET 后患者頸部無手術(shù)痕跡和引流管切口Fig.5 No surgical trace or incision of drainage tube in the neck of patients after TOVET

3 討論

隨著外科微創(chuàng)理念的發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）已經(jīng)發(fā)展成為一種新的手術(shù)技術(shù)，如經(jīng)陰道或經(jīng)胃內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)、經(jīng)胃內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等。NOTES 通過口、尿道、肛門和陰道等人體自然通道到達(dá)術(shù)區(qū)，從而將切口隱藏于人體自然孔道內(nèi)，避免了體表切口和瘢痕，在保證手術(shù)安全有效的基礎(chǔ)上具有明顯的美容優(yōu)勢，也避免了手術(shù)瘢痕對患者手術(shù)創(chuàng)傷回憶的心理喚醒[12]。為達(dá)到上述目的，醫(yī)學(xué)界對TOVET 進(jìn)行了一系列的研究，并發(fā)展出多種不同的經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)式。

從2008年WITZEL 等[1]首次嘗試了經(jīng)舌底正中15.0 mm 切口放置腋腔鏡，在喉下15.0 mm 處做一3.5 mm 輔助切口，在10 只活豬和2 具人尸體標(biāo)本上進(jìn)行了甲狀腺切除，但該術(shù)式為一雜交手術(shù)，并不是嚴(yán)格意義上的NOTES。隨后，德國WILHELM 團(tuán)隊通過尸體實驗[2-4]、活體豬動物實驗[5]以及超聲研究[6]，對經(jīng)口頸前正中路徑eMIT 進(jìn)行了從解剖理論到臨床應(yīng)用安全性和可行性的一系列研究評估[13]，并設(shè)計了一套相應(yīng)的器械，奠定了經(jīng)口內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的理論和實踐基礎(chǔ)。該術(shù)式的手術(shù)徑路為舌下系帶行10.0 mm 矢狀切口作為觀察孔，通過該切口分離舌底肌到達(dá)頸闊肌下再直達(dá)甲狀腺術(shù)區(qū)，分別在口腔前庭兩側(cè)黏膜處切各開一10.0 mm 切口，放置Trocar 分別為主操作孔和輔助操作孔。WILHELM等[7]首次將該術(shù)式成功應(yīng)用于一名53歲的右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫男患者。隨后WILHELM 團(tuán)隊又在8名甲狀腺腫患者身上完成手術(shù)切除過程，平均手術(shù)時間4 h，平均住院時間2 d，其中3例患者因標(biāo)本過大而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，從而提出該術(shù)式可以取出的標(biāo)本最大體積為30～40 cm3，最大徑為20.0 mm[8]。中國學(xué)者對eMIT 術(shù)式進(jìn)行改良，在尸體標(biāo)本上可取出標(biāo)本最大徑約為50 mm[12]和最大體積65.45 cm3[10]。2013年日本學(xué)者NAKAJO 等[9]和中國學(xué)者王存川[11]相繼報道了TOVET 3 孔入路，該術(shù)式避免了經(jīng)舌下正中切口入路對口底肌群和組織的損傷，也可緩解因損傷導(dǎo)致的術(shù)后口腔底部腫脹等。日本學(xué)者單側(cè)甲狀腺切除平均手術(shù)時間為208 min（151～233 min），甲狀腺次全切除平均手術(shù)時間為361 min（310～414 min），失血量為97 mL（5～225 mL），術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，未出現(xiàn)感染，術(shù)后住院時間4～5 d[9]；中國學(xué)者平均手術(shù)時間65 min（45～110 min），術(shù)中出血量13 mL（5～30 mL），術(shù)后平均住院時間5 d（3～8 d）[11]。2016年泰國學(xué)者[14]報道行TOVET 術(shù)式的病例資料60例，平均手術(shù)時間115.5 min，術(shù)中平均出血量30 mL。TOVET 與傳統(tǒng)開放手術(shù)對比研究顯示，傳統(tǒng)開放手術(shù)時間明顯短于TOVET，TOVET 術(shù)后3 d 疼痛視覺模擬評分明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)后喉返神經(jīng)癱瘓、暫時性低鈣、血腫、暫時性頦神經(jīng)損傷的發(fā)生率兩組均無明顯差異[15-18]。

本研究顯示，年輕女性更傾向于選擇TOVET 手術(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。TOVET組在手術(shù)時間上明顯長于COT組，與文獻(xiàn)[15-17]報道一致；而手術(shù)具體時間在不同的文獻(xiàn)中報道有差異，與術(shù)者的手術(shù)熟練程度和既往的經(jīng)驗明顯相關(guān)，無比較的意義和價值。TOVET 術(shù)后大部分文獻(xiàn)均未報道放置引流管，與開放手術(shù)比具有明顯差異，但也存在術(shù)區(qū)積液和感染的風(fēng)險，術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理。本研究TOVET組術(shù)后疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)，與文獻(xiàn)[15-17]報道一致，住院天數(shù)短于COT組，與相關(guān)文獻(xiàn)[9，11]報道一致。值得一提的是，本術(shù)式并不明顯增加患者的住院費用。

TOVET 手術(shù)的適應(yīng)證相對局限，僅限于直徑小于5 cm 的甲狀腺良性腫瘤，如囊腫、腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，對于腫瘤較大導(dǎo)致操作空間較小、惡性甲狀腺癌侵犯甲狀腺被膜和需要進(jìn)行頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃的患者存在一定的局限，為充分清掃頸側(cè)方淋巴結(jié)，不建議行此術(shù)式[11-12，19-21]?；颊邚埧诶щy、頸部較短、下頜或喉結(jié)過于突出，以及患有頸椎病的患者不利于建立經(jīng)口通道，為TOVET 的禁忌證[12，20-21]。曾有過頸部手術(shù)史、照射史，以及近期注射玻尿酸、放置假體等頦部美容的患者，由于頸部組織粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)層次不清晰，也為此術(shù)式的禁忌證[20-21]。由于從口腔自然通道建立切口，將原本Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，且術(shù)后不放置引流管，會增加術(shù)區(qū)積液和感染風(fēng)險，圍手術(shù)期需注意抗生素的使用，所以應(yīng)避免患有口腔炎癥的患者行此術(shù)式[11，19-21]。另外對于術(shù)者，由于視覺和操作習(xí)慣的改變，需要術(shù)者對手術(shù)入路的解剖有更詳細(xì)的了解[11]。

綜上所述，TOVET 作為一項NOTES術(shù)式，滿足了年輕女性患者對美容的需求，其在不需放置引流管、疼痛評分和住院時間方面均優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)頸部開放手術(shù)，且并不會明顯增加患者的住院費用，手術(shù)安全性和可行性高，值得推廣應(yīng)用。