盛 莉，王麗芹，譚麗巖，劉倩穎

（中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心全軍結(jié)核病研究所，北京100091）

結(jié)核病是一種慢性傳染病，對人類威脅較大［1］。痰涂片鏡檢一直以來是發(fā)現(xiàn)結(jié)核病傳染源的一種最直接、易行且有效的方法，在結(jié)核病防控工作中起著非常重要的作用［2］。目前我國結(jié)核病病人痰結(jié)核桿菌陽性的檢出率為15%～30%［3］，國外部分地區(qū)痰結(jié)核桿菌陽性的檢出率可達到50%［4］，這說明采取科學(xué)的方法，提高結(jié)核病病人痰結(jié)核桿菌的檢出率是我國結(jié)核病工作者亟待解決的問題之一。大量研究顯示：清晨的膿性樣痰和干酪樣痰結(jié)核桿菌陽性檢出率最高，目前做痰涂片找結(jié)核桿菌的病人均采用此種方法留取痰標(biāo)本［5-6］，但臨床留取痰標(biāo)本的時機不統(tǒng)一，有學(xué)者認為留取清晨的第一口痰，結(jié)核桿菌的陽性檢出率最高［7-8］；也有學(xué)者認為留取清晨第二口痰，結(jié)核桿菌的陽性檢出率最高［9-10］。為了尋找最佳的留痰方法，提高肺結(jié)核病人痰中結(jié)核桿菌的陽性檢出率，本研究對肺結(jié)核病人兩種留痰方法進行比較研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年9 月我院結(jié)核病研究所收治的疑似肺結(jié)核病人為研究對象，均為入院前3 d 留取痰標(biāo)本。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南的疑似肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；②胸部影像學(xué)檢查為繼發(fā)性肺結(jié)核；③閱讀和理解能力正常；④病人同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合咳痰的病人；②兒童、意識不清、精神障礙病人；③因無痰或少痰等原因未留完3 d 痰標(biāo)本的病人。共納入450 例病人，男279 例，女171 例，年齡16～85（46.3±4.9）歲。本研究是將采取留取第1 口痰方法與采取第2 口痰方法所得到的痰結(jié)核桿菌陽性率進行比較，因兩種留痰方法均來自同一病人住院的不同時間，因此兩組病人在性別、年齡、文化程度、病種及疾病嚴重程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 研究方案 入選病人于入院后3 d 連續(xù)留取痰標(biāo)本，第1 天清晨留取第一口痰作為痰標(biāo)本，第2 天清晨留取第2 口痰作為痰標(biāo)本，第3 天也留取清晨第2 口痰作為痰標(biāo)本，留標(biāo)本后及時送檢。將第1 天留取第1口痰方法作為第1 組，第2 天留取第2 口痰方法作為第2 組，第3 天留取第2 口痰方法作為第3 組，追蹤每組痰標(biāo)本中檢出結(jié)核桿菌的陽性數(shù)。對比第1 組與第2 組痰結(jié)核桿菌陽性檢出率，以期找出最佳留痰標(biāo)本；對比第2 組與第3 組痰結(jié)核桿菌陽性檢出率，以驗證同種留痰方法的穩(wěn)定性。

為了保證病人留痰方法的準(zhǔn)確性，采取護士督導(dǎo)的方法進行，即病人晨起留痰時，護士在現(xiàn)場示范及指導(dǎo)，保證病人入院前3 d均按照規(guī)定的方法準(zhǔn)確留取痰標(biāo)本。

1.2.2 痰標(biāo)本留取方法

1.2.2.1 清晨第1 口痰采集方法 ①囑病人清晨留取痰標(biāo)本前先用清水漱口，不要刷牙；②做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出支氣管深部的痰液，痰量不少于3 mL，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；③留取完畢后將痰盒封閉，以防污染；④及時送檢。

1.2.2.2 清晨第2 口痰采集方法 ①囑病人清晨留取痰標(biāo)本前先用清水漱口，不要刷牙；②先淺咳一小口痰，將氣管淺部的痰咳出去，棄去；③做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出支氣管深部的痰液，痰量不少于3 mL，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；④留取完畢后將痰盒封閉，以防污染；⑤及時送檢。

1.2.3 痰涂片找結(jié)核桿菌陽性判定方法 痰涂片找結(jié)核桿菌方法采用萋爾-尼爾遜氏抗酸染色法，依次進行涂片、染色、脫色、復(fù)染、讀片，每張片子至少看300個視野［12］。痰涂片結(jié)核桿菌陽性是指痰涂片萋爾-尼爾遜氏抗酸染色法找到抗酸桿菌，根據(jù)每個視野找到抗酸桿菌的數(shù)量不同分為（+）～（++++），（+）及以上視為痰涂片結(jié)核桿菌陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料應(yīng)用例數(shù)和百分比(%)表示，兩種留痰方法差異性比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 第1 組與第2 組結(jié)核桿菌陽性率比較（見表1）

表1 第1 組與第2 組結(jié)核桿菌陽性率比較

2.2 第2組與第3組痰結(jié)核桿菌陽性率比較（見表2）

表2 第2 組與第3 組痰結(jié)核桿菌陽性率比較

3 討論

3.1 留取清晨第2 口痰的方法可以提高痰涂片結(jié)核桿菌陽性率 本研究結(jié)果顯示：留取清晨第2 口痰方法較留取第1 口痰方法痰標(biāo)本結(jié)核桿菌的檢出率高5.33%（P＜0.05），這是因為清晨的第2 口痰位于支氣管的位置更深，附著在支氣管的時間更長，痰液濃縮，沉積的結(jié)核桿菌更多，因此，結(jié)核桿菌的陽性檢出率更高。本研究還顯示：第2 天清晨留取第2 口痰方法與第3 天留取第2 口痰方法痰標(biāo)本結(jié)核桿菌的陽性率基本一致（P＞0.05），進一步驗證了留取清晨第2 口痰方法痰中結(jié)核桿菌檢出率的穩(wěn)定性，說明留取清晨第2 口痰方法痰中結(jié)核桿菌陽性率高的現(xiàn)象不是偶然發(fā)生，是一種必然現(xiàn)象。痰涂片檢查的陽性率直接關(guān)系到肺結(jié)核病人的診斷和治療。因此，建議臨床醫(yī)護人員指導(dǎo)病人留取清晨第2 口痰作為痰標(biāo)本，以期提高痰涂片結(jié)核桿菌的檢出率。

3.2 最佳留痰方法的研究有助于規(guī)范護理人員對病人留痰方法的指導(dǎo) 肺結(jié)核是一種慢性傳染病，對人類危害較大［1］。臨床上常將在病人痰液中找到結(jié)核桿菌，作為肺結(jié)核臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［13］。實踐中，痰結(jié)核桿菌的陽性檢出率受到多方面因素影響，如病人留痰方法、痰液的性質(zhì)及痰液檢查技術(shù)等［14］。當(dāng)前臨床上對留取痰標(biāo)本的方法不統(tǒng)一，對于應(yīng)該留取清晨第1 口痰作為痰標(biāo)本，還是留取清晨第2 口痰作為痰標(biāo)本，缺乏統(tǒng)一的認知。護理工作者在指導(dǎo)病人留取痰標(biāo)本時比較迷茫，憑著自己的意愿指導(dǎo)病人，這必將影響病人留取痰標(biāo)本的質(zhì)量，最終影響臨床檢驗結(jié)果。本研究從病人留取痰標(biāo)本的時機出發(fā)，證實了留取清晨第2 口痰結(jié)核桿菌的陽性率更高，為臨床醫(yī)護人員正確指導(dǎo)病人留取痰標(biāo)本提供了理論依據(jù)，為規(guī)范病人正確留取痰標(biāo)本提供了指導(dǎo)。

4 小結(jié)

痰涂片找到結(jié)核桿菌是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但易受到多種因素影響，目前檢出率偏低。本研究從病人留痰方法出發(fā)，比較了臨床上兩種常用的留痰方法，證實了留取清晨第2 口痰方法痰結(jié)核桿菌的檢出率更高，為臨床工作提供了指導(dǎo)，值得臨床繼續(xù)觀察。