顧 穎，沈 瑩，余小萍，朱 圓

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海200025）

害怕跌倒是指在進行某些活動時為了避免跌倒發(fā)生而出現(xiàn)的自我效能或信心降低[1]。害怕跌倒是改變老年人生活自理能力最重要的潛在威脅[2]，亦是引起跌倒的重要危險因素[3]。WHO 報告顯示,全球65 歲及以上老年人跌倒年發(fā)生率為28%～35%[4]。發(fā)生或未發(fā)生跌倒的老年人，均害怕跌倒[2]。研究顯示，國外老年人害怕跌倒的發(fā)生率為25%～55%[5]，國內(nèi)已達58.2%～82.2%[6]。Li 等[7]的調(diào)查顯示，害怕跌倒程度高的老年人在3 個月內(nèi)發(fā)生跌倒的人數(shù)是害怕跌倒程度低的老年人的4 倍。害怕跌倒會引起老年人發(fā)生跌倒，老年人活動減少，日?；顒邮芟?，最終導致老年人生活質量下降[2]。新西蘭Otago 醫(yī)學院Campbell 等[8]制訂的奧塔戈運動鍛煉項目（Otago exercise programme，OEP）是以預防老年人跌倒為目的，居家進行、個體化、循序漸進地增加肌力和平衡力鍛煉的運動項目。目前已有多個國家和地區(qū)應用，并有研究報道，OEP 對預防老年人跌倒有良好的效果[9]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”是以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術手段，將智能化信息管理系統(tǒng)通過無線網(wǎng)絡與手持終端連接，實現(xiàn)多種形式的延伸服務[10]。本研究運用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，通過微信小程序“隨身護士”平臺開展奧塔戈運動，探討其對害怕跌倒老年人心理及活動能力的影響，旨在降低老年人害怕跌倒心理，為老年人預防跌倒、提高生活質量提供參考和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年6 月—2018 年8 月上海市某三級甲等醫(yī)院老年病科門診隨訪病人為研究對象。納入標準:年齡≥65 歲；生命體征穩(wěn)定，意識清楚；無明顯認知障礙；修訂版跌倒效能量表（MFES）[11]得分≤8 分[12]（害怕跌倒）的病人；上海市常住居民；對本研究內(nèi)容知情同意并自愿參加。排除標準:長期臥床；失語；聽力嚴重障礙；患有嚴重心臟疾病、嚴重骨關節(jié)疾病等導致無法進行運動及測試者；參加其他運動或專業(yè)康復訓練。最終篩選出符合納入標準的老年病人60 例作為研究對象，根據(jù)計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字將研究對象分為對照組30 例和干預組30 例。兩組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、確診疾病數(shù)、有無跌倒史等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批[(2018)臨倫審第(88)號]，所有符合納入標準的研究對象均事先知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 科研團隊組建及OEP 鍛煉方案的制定 ①科研團隊組建:共13 名成員，其中1 名老年病科主任護師負責組織協(xié)調(diào)及研究走向的把控；1 名老年病科副主任護師負責科研方法和技術指導；1 名康復科醫(yī)生負責OEP 鍛煉項目制定、團隊成員培訓、對研究對象軀體功能評定；10 名老年病科高年資臨床護士負責實施干預措施，包括研究對象電子檔案建立、微信聯(lián)絡群維護、定期隨訪、小程序管理端信息采集、效果評價及數(shù)據(jù)統(tǒng)計。②OEP 鍛煉方案的制定：團隊成員以OEP 鍛煉項目英文原稿為基礎，通過翻譯、回譯及可行性分析，由康復科醫(yī)生指導后最終形成OEP 中文版鍛煉方案及《老年人居家OEP 鍛煉項目指南》?？蒲袌F隊與軟件公司共同設計制作《奧塔戈居家鍛煉計劃》并呈現(xiàn)在微信小程序“隨身護士”平臺，在線提供OEP 運動視頻、打卡提醒、個人運動日歷記錄等服務。研究開始前，康復科醫(yī)生采用情景模擬法對10 名實施干預措施的護士統(tǒng)一進行OEP 相關知識技能、評價量表的使用、統(tǒng)一的指導語及隨訪流程等的培訓及考核，考核合格者方可參與此項研究。

1.2.2 干預措施

1.2.2.1 對照組 研究對象在6 個月內(nèi)接受定期隨訪，形式包括微信、電話、門診隨訪。研究對象與科研組成員組建微信聯(lián)絡群，可以隨時與群內(nèi)成員進行交流，研究組成員及時、全面了解研究對象的日常生活情況，指導老年人健康保健知識，鼓勵研究對象積極參與各項日?；顒樱顒佑欣щy時家屬予以輔助。予第4周、第8 周、第16 周、第20 周進行電話隨訪。予第12周末、第24 周末進行醫(yī)院門診隨訪與參與效果評價。

1.2.2.2 干預組 提供組內(nèi)研究對象OEP 中文版鍛煉方案和《老年人居家OEP 鍛煉項目指南》，教會研究對象及其家屬使用微信小程序“隨身護士”中的《奧塔戈居家鍛煉計劃》、在線觀看OEP 運動視頻、記錄個人運動日歷、使用打卡提醒服務等。具體操作方法：①在獨立房間由研究組成員一對一向研究對象講解奧塔戈鍛煉的目的及意義并發(fā)放《老年人居家OEP 鍛煉項目指南》。②根據(jù)每個研究對象軀體功能評定的具體情況，分別確定肌力和平衡訓練運動量等級。肌力鍛煉時需要負重帶作為輔助設備；平衡訓練分為4 級（A～D 級），A 級難度最小，D 級難度最大。由研究組成員記錄研究對象所達到的平衡功能訓練的難度及是否添加了負重帶。③研究對象居家執(zhí)行具體鍛煉方案，包括第一部分熱身運動、肌力訓練和平衡功能訓練，每周3 次，每次約30 min；第二部分為步行運動，每周2 次，每次30 min。并通過小程序“隨身護士”記錄個人運動日歷表，內(nèi)容包括每次OEP 運動開始時間、結束時間、每周步行時間及運動期間跌倒發(fā)生次數(shù)。④門診隨訪于干預第4 周、第12 周、第24 周進行。每次隨訪期間，研究組成員對研究對象進行OEP 鍛煉項目指導、動作糾正等，根據(jù)軀體功能情況逐步增加平衡訓練部分的難度，適時添加負重帶進行肌力訓練。⑤微信及電話隨訪，干預組對象與科研組成員組建微信聯(lián)絡群，隨時與群內(nèi)成員進行交流，相互鼓勵與督促，干預對象如有疑問科研組成員及時予以解答。于干預第8 周、第16 周、第20 周進行電話隨訪，鼓勵研究對象按時完成OEP 鍛煉項目，增強病人參與訓練的信心和依從性。⑥運用微信小程序“隨身護士”，提醒研究對象按時有效鍛煉，在線觀看OEP 運動視頻并同步進行OEP 運動鍛煉，鍛煉完成后進行在線打卡，激勵其按計劃完成OEP 鍛煉目標。

1.2.3 效果評價 研究組成員采取一對一的形式，按照統(tǒng)一標準予干預前、干預12 周末及干預24 周末對對照組和干預組進行跌倒效能、移動能力和平衡力測試。

1.2.3.1 跌倒效能 采用修訂版MFES[11]測評，該量表通過老年人日常生活活動、簡單的自我表現(xiàn)效能評分對受試者是否害怕跌倒進行定量分析，共14 項內(nèi)容，每項0～10 分，0 分為一點信心也沒有，5 分為一般的信心，10 分為有充足的信心。判斷標準:14 項分數(shù)相加得出最后總得分，得分越低說明進行活動時不跌倒的信心越不足，害怕跌倒程度越高。14項平均得分≤8 分被認為存在害怕跌倒[12]。

1.2.3.2 平衡力 采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[13]測量。該量表是目前國際上廣泛應用于平衡功能測評的量表，適用于醫(yī)院和養(yǎng)老機構。此量表共有14 個項目，每個單項評分0～4 分，評分范圍0～56 分。判斷標準:得分越低表示平衡力越差，跌倒風險越大。0～20 分表示平衡功能差；21～40 分表示有一定平衡能力；41～56 分則表示平衡功能較好，參與者可獨立步行；＜40 分提示有跌倒的危險。

1.2.3.3 移動能力 采用計時起立-行走測試（Time Up and Go Test，TUGT）[14]。測試方法:受試者從一張有扶手的靠背座椅上站起，向前走一段3 m 的距離，轉身走回來再坐回座椅。記錄受試者完成整個過程所需的時間以及在過程中的步態(tài)及可能發(fā)生跌倒的危險性。判斷標準:時間≤10 s 為步行自如，＞10～20 s 說明大部分情況下可以獨自活動,＞20 s 且＜30 s 說明步行能力下降，活動能力不穩(wěn)定，在室外活動時需要輔助，≥30 s 說明步行能力嚴重下降，存在活動障礙，易跌倒。正式測試前允許練習1 次，測試3 次，取3 次的平均值。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 參與及完成情況 根據(jù)小程序“隨身護士”管理端個人運動資料顯示，30 例干預組研究對象中，26 例按照要求完成每周OEP 鍛煉項目，依從率為86.67%，整體依從性較好。兩組研究對象在研究期間均未發(fā)生跌倒，無失訪對象。

2.2 兩組干預前后各項評分比較（見表2）

表2 兩組干預前、干預12 周末、干預24 周末的MFES、BBS、TUGT 比較

3 討論

3.1 OEP 鍛煉項目有利于降低害怕跌倒老年人的害怕跌倒程度 老年人群中普遍害怕跌倒，一方面害怕跌倒會導致自身活動減少，功能狀態(tài)進一步衰退，進而增加跌倒的風險；另一方面害怕跌倒會引起老年人發(fā)生跌倒，日?；顒邮芟?，最終導致老年人生活質量下降。害怕跌倒與跌倒互為因果，形成惡性循環(huán)。本研究結果顯示,干預組干預24 周末MFES 得分高于對照組（P＜0.01）。表明24 周有規(guī)律的OEP 鍛煉項目對于降低害怕跌倒老年人的害怕跌倒程度效果良好。通過有計劃、有規(guī)律的OEP 運動鍛煉，可以改善軀體功能，提高老年人日常活動能力和自信心，進而降低害怕跌倒程度和跌倒發(fā)生風險。

3.2 OEP 鍛煉項目有利于提高害怕跌倒老年人的平衡能力、移動能力 本研究結果顯示，干預組干預24周末的BBS 得分高于對照組，干預組在干預24 周末的TUGT 測試結果優(yōu)于對照組（P＜0.01）。表明24 周的OEP 鍛煉可以增強下肢肌力和平衡力，進而改善老年人的平衡能力和移動能力，但12 周的鍛煉效果不明顯。持續(xù)時間分別為4～12 個月的研究表明，OEP 能提高老年人的平衡力[15-17]。分析認為奧塔戈運動是一項以肌力和平衡力鍛煉為主的項目，只有累積達到一定的鍛煉時間，平衡力和移動能力才會有所提高。短時間（3 個月）可能無法起到顯著作用，其結果與本研究結果相似。

3.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的OEP 鍛煉項目有利于激勵害怕跌倒老年人的鍛煉積極性 本研究中科研團隊與軟件公司共同設計研發(fā)了互聯(lián)網(wǎng)版《奧塔戈居家鍛煉計劃》并呈現(xiàn)在微信小程序“隨身護士”平臺，在線簽到、打卡提醒、在線咨詢等功能受到研究對象的歡迎，“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的開展不受時間、空間和地域等方面影響，有利于激勵不同身體狀況的老年人進行OEP 鍛煉，因此本研究取得了較為理想的研究結果。自主設計研發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)版《奧塔戈居家鍛煉計劃》通過在老年人群鍛煉項目中的運用，不僅有利于參與者自我監(jiān)督、自我管理；軟件管理端的反饋信息和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，還有利于研究者運用云計算、大數(shù)據(jù)等信息技術，更全面、更客觀地了解到該研究領域的關注熱點和發(fā)展動態(tài)。OEP 開展形式除了常見的居家鍛煉、集體訓練外，還有在線小組練習[18-19]，其是基于應用程序“Gymcentral”上進行，模擬真實健身房環(huán)境，在虛擬教練的指導下進行鍛煉，給鍛煉者一種共同訓練的感覺，鍛煉結束后計算機系統(tǒng)通過頭盔等輔助傳感器，感測鍛煉者的運動速度以及移動準確性的信息采集，反饋鍛煉者下一階段需要強化或者減弱的地方。該形式可借鑒作為下一階段研究方向。

4 小結

老年人群中普遍存在害怕跌倒，運動鍛煉是有效改善害怕跌倒的方法之一。OEP 是一項經(jīng)過循證論證的鍛煉方法[20]，能增強下肢肌力和平衡力，緩解老年人害怕跌倒心理，降低老年人跌倒風險。我國可借鑒國外多樣化的開展形式，聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)院、社區(qū)和養(yǎng)老機構等多方位推廣該項目，促進老年人健康鍛煉，提高老年人日常活動能力和自信心。