李麗華，杜春秀，吳 莉，胡茂婷

（南充市中心醫(yī)院，四川637000）

神經(jīng)外科是以外科手術(shù)為主要治療手段，研究人體神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防和診治技術(shù)的一門高精尖學(xué)科[1]，該科病人病情危重，病情變化快，并發(fā)癥較多，大部分病人還伴有心理障礙或意識障礙，在住院期間存在走失、跌倒、燙傷、誤吸及自殺(殘)等安全隱患，臨床護理工作強度大，護理技術(shù)及護理風(fēng)險系數(shù)高[2]。因此，神經(jīng)外科護理工作質(zhì)量與病人的安全密切相關(guān)，迫切需要形成一套能反映護理工作質(zhì)量及其評價目標(biāo)的敏感性指標(biāo)，促進神經(jīng)外科護理質(zhì)量的持續(xù)改進。1998 年美國護士協(xié)會(American Nurses Association,ANA)基于Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模式率先提出了護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的概念[3]。敏感指標(biāo)分為通用型敏感指標(biāo)和專科型敏感指標(biāo)，國外的護理研究以針對全院的通用型敏感指標(biāo)為主，評價指標(biāo)基本相似[4-6]。查閱中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，國內(nèi)針對全院的通用型敏感指標(biāo)研究較多，但對神經(jīng)外科專科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究尚未見相關(guān)報道。本研究通過查閱大量文獻，結(jié)合國內(nèi)外專家已有研究成果，基于Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式，通過Delphi 法建立敏感、科學(xué)、實用的神經(jīng)外科?？谱o理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，為評價神經(jīng)外科專科護理服務(wù)效果,促進神經(jīng)外科?？谱o理質(zhì)量的持續(xù)改進以及醫(yī)院管理者制訂相關(guān)政策提供依據(jù)支持。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)外科病區(qū)床位數(shù)129 張，其中監(jiān)護床位18 張，普通病房床護比1∶0.33，監(jiān)護病房床護比1∶2.1，共有護理人員75 人。其中男3 人，女72人；年齡（30.60±7.67）歲；本科41 人，專科34 人；副主任 護 師4 人，主 管 護 師6 人，護 師36 人，護 士29 人。2018 年收治病人2 216 例，一級手術(shù)21 例，二級手術(shù)783 例，三級手術(shù)964 例，四級手術(shù)448 例。近5 年?？剖罩蔚那? 種疾病包括顱腦損傷、腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤、功能神經(jīng)疾病、脊髓病變，床位使用率93.9%，平均住院天數(shù)12.5 d。

1.2 方法

1.2.1 成立神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)研究小組成立神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)研究小組，研究小組成員共計8 名，包括分管質(zhì)量的護理部副主任1名，護理部干事1 名，科護士長1 名，神經(jīng)外科護士長1名，副護士長1 名，護士長助理1 名，科室護理骨干2名。其中副主任護師1 名，主管護師3 名，護師4 名；研究生2 名，本科6 名。該小組成員6 名具有6 年及以上神經(jīng)外科工作經(jīng)驗，工作能力均較強，能較正確地提出神經(jīng)外科護理質(zhì)量的各項敏感指標(biāo)并提供計算方法及收集方法。

1.2.2 神經(jīng)外科敏感指標(biāo)的初步構(gòu)建

1.2.2.1 理 論 基 礎(chǔ) 20 世 紀(jì)60 年 代，Donabedian[7]提出了結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模式，開辟了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量從結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果3 個維度進行評價的新視野。1998年，ANA 成立國家護理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（NDNQI），作為美國唯一的全國性護理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫,提供基于Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論的季度和年度護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)分析報告[3]。護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)(Nursing Sensitive Indicators，NSIs)是指由護士提供或主要受護理工作的影響，能夠特異并直接測量護理工作的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果的質(zhì)量指標(biāo)[8]。至2014 年，NDNQI 共甄選出18 項護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)[9]。①8 個結(jié)構(gòu)指標(biāo)：護理人員結(jié)構(gòu)、每病人日護理小時數(shù)、注冊護士教育程度、護士周轉(zhuǎn)率、注冊護士滿意度等；②3個過程指標(biāo)：物理約束、物理侵害、疼痛的評估-干預(yù)-再評估；③7 個結(jié)果指標(biāo)：跌倒和跌倒損傷、院內(nèi)壓瘡、外周靜脈炎、醫(yī)院獲得性感染(包括尿管相關(guān)性尿路感染、中心導(dǎo)管相關(guān)性血液感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸機相關(guān)性事件4 項指標(biāo))。我國護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的研究正處于探索階段，不能盲目追求指標(biāo)的統(tǒng)一性而忽略質(zhì)量指標(biāo)的?？铺匦?。因此，本研究基于Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模式，逐步構(gòu)建出科學(xué)、靈敏、實用的神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系,不斷深化優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵，謀求護理質(zhì)量的持續(xù)改進，提高護理服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2.2 制定文獻檢索策略 檢索詞：英文檢索詞為“nursing quality/nursing quality indexes/nursing sensitive indicators/neurosurgery nursing measure”，中 文 檢 索詞為“護理質(zhì)量、護理質(zhì)量評價、敏感性指標(biāo)、神經(jīng)外科護理指標(biāo)”。由于該概念于20 世紀(jì)90 年代初提出，故檢索時間為1990 年—2018 年。通過廣泛查閱Cochrane、CBM、CINAHL、EMBase、Medline、NDNQI、PubMed、中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫及多次組織小組討論，借鑒Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模式將神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)3 類。

1.2.3 編制函詢問卷 研究小組根據(jù)文獻檢索及初步討論獲得28 項護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，制作神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)專家函詢問卷。問卷包括問卷說明、專家一般資料、正文及專家權(quán)威程度調(diào)查表。問卷正文將各項敏感指標(biāo)分為條目重要性、計算公式合理性和數(shù)據(jù)收集可操作性3 個維度，按照Likert 5 級評分法，按1～5 分賦值各指標(biāo)3 個維度權(quán)重，并收集專家意見和評分。

1.2.4 確定咨詢專家 遵循代表性、專業(yè)性和自愿原則，本次研究專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③從事神經(jīng)外科護理工作10 年以上或從事護理管理工作5 年以上；④對本研究有一定的積極性，愿意回答專家函詢問卷，且能夠持續(xù)參加下輪函詢。Delphi 法函詢專家人數(shù)一般要求在15～50 人,專家數(shù)量過大會給處理和分析帶來困難[10]，為得到全面、準(zhǔn)確、有效的評價結(jié)果，本次研究共有來自全省15家醫(yī)院的35 名神經(jīng)外科護理學(xué)專家及護理管理專家參加本次調(diào)研。

1.2.5 專家咨詢 共進行了2 輪專家函詢。將研究小組函詢問卷根據(jù)專家情況以電子郵件的形式發(fā)出和回收，請多名專家提出積極建議。首輪函詢問卷回收后，對數(shù)據(jù)進行整理、統(tǒng)計、分析專家的反饋意見。函詢專家對條目的重要性平均認(rèn)同度≤70%和(或)變異系數(shù)≥0.3 的指標(biāo)予以剔除，計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性平均認(rèn)同度≤70%和(或)變異系數(shù)≥0.3 的指標(biāo)予以修改，對于專家提出要求增加的項目經(jīng)研究小組討論是否放入二次問卷，并形成第2 輪專家函詢問卷，再次發(fā)送給各位專家征求意見，至專家意見基本趨于一致。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。描述性分析用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）、變異系數(shù)、認(rèn)同程度等表示，專家積極系數(shù)用問卷回收率表示。變異系數(shù)反映專家對于各指標(biāo)權(quán)重賦值的波動，值越小，專家對于敏感指標(biāo)的意見協(xié)調(diào)性越好。專家權(quán)威系數(shù)以專家自評為主，包括問題的判斷依據(jù)和熟悉程度。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料 函詢專家年齡為35～58歲；神經(jīng)外科工作年限10～35 年。其他一般情況見表1。

表1 函詢專家一般情況（n=35）

2.2 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)是指專家對本研究問題的關(guān)注和支持程度，用問卷回收率表示，70%以上為非常好，兩輪問卷回收率及有效率均較高，表明專家參與本研究的積極性高。問卷回收情況見表2。

表2 專家函詢問卷回收情況

2.3 專家權(quán)威系數(shù) 專家組的權(quán)威系數(shù)是影響咨詢結(jié)果的重要因素，權(quán)威系數(shù)（Cr）由專家對指標(biāo)做出判斷的依據(jù)（Ca）和專家對指標(biāo)的熟悉程度（Cs）兩個因素來決定,權(quán)威系數(shù)=（判斷依據(jù)+熟悉程度）/2。專家的權(quán)威系數(shù)Cr≥0.70 即可認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠，且Cr越大，專家意見越有價值，結(jié)果越可信。見表3。

表3 專家權(quán)威系數(shù)

2.4 神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的確定 第1 輪函詢80%以上的專家對28 項初選指標(biāo)中的25 項條目的重要性表示認(rèn)同(4～5 分)，認(rèn)同度最高的指標(biāo)為吞咽功能評估正確率(96.88%)、自理能力評估正確率(93.75%)、尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率(90.63%)、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率(90.63%)、非計劃拔管發(fā)生率(87.50%)。25 名專家提出了很多建設(shè)性的意見和建議，占專家總數(shù)的71.43%。反饋意見比較集中的指標(biāo)包括病房環(huán)境管理正確率、病人意識評估正確率、護理投訴發(fā)生率、病人病情掌握正確率，其計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性平均認(rèn)同度均≤70%和(或)變異系數(shù)≥0.3。外周靜脈外滲發(fā)生率條目重要性的變異系數(shù)為0.38。第2 次函詢前指標(biāo)研究小組對首輪函詢意見進行了逐條分析。將討論焦點放在指標(biāo)涉及的質(zhì)量控制的有效性、臨床的可操作性、與目前已納入監(jiān)控的指標(biāo)名稱的一致性等方面，對第2 輪函詢表進一步修改：“病房環(huán)境管理正確率”改為“病房環(huán)境溫度與濕度是否與病人病情相適應(yīng)”；“病人意識評估正確率”改為“格拉斯哥評分（GCS）正確率”；“病人病情掌握正確率”改為“腦脊液引流管護理措施規(guī)范落實率”；“護理投訴發(fā)生率”改為“病人及家屬對護理工作的滿意度”，對變異系數(shù)≥0.3 的外周靜脈外滲發(fā)生率專家一致同意予剔除；另外還增加了顱內(nèi)感染發(fā)生率、機械通氣病人床頭抬高符合率、營養(yǎng)評估正確率3 個指標(biāo)。第2 輪函詢專家對調(diào)整后的大部分指標(biāo)在條目重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性方面的認(rèn)同有了大幅提升，對“護理醫(yī)囑執(zhí)行率”不少專家認(rèn)為應(yīng)該剔除，最后生成的神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)見表4。

表4 神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

3 討論

3.1 建立神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的意義 國家衛(wèi)生健康管理委員會頒布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020 年)》中關(guān)于提高護理服務(wù)質(zhì)量方面，要求建立完善的護理質(zhì)量持續(xù)改進機制，明確護理質(zhì)量控制的敏感性指標(biāo)，運用科學(xué)的方法，不斷提高護理質(zhì)量，保障病人安全[11]。神經(jīng)外科主要收治顱腦外傷病人，專業(yè)性強，病情復(fù)雜、變化快，病人入院時急危重癥較多,需要急診手術(shù)，術(shù)后感染的發(fā)生率為6.0%～9.5%，高于醫(yī)院平均感染率3.2%[12]，且顱腦損傷術(shù)后病人往往留有不同程度的認(rèn)知障礙或心理障礙，存在精神異常、自理能力差等各種問題，容易出現(xiàn)走失、跌倒、誤吸、自殺等不良事件，神經(jīng)外科護理工作面臨巨大挑戰(zhàn)。目前,國內(nèi)外有關(guān)神經(jīng)外科?？谱o理質(zhì)量缺乏有效的評價指標(biāo)。因此，本研究基于Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論，采用Delphi 法，充分結(jié)合省內(nèi)醫(yī)療管理環(huán)境，建立一套可量化且適用于神經(jīng)外科的完整的護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系，明確各指標(biāo)的含義、計算公式及數(shù)據(jù)收集方法，以便于護理管理者明確下一步管理目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的主要問題，從而指導(dǎo)護理工作者針對護理質(zhì)量問題進行分析和改進，促進神經(jīng)外科護理質(zhì)量的持續(xù)提高，從而進一步提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.2 研究方法的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性 Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式是國際上普遍應(yīng)用的、成熟的醫(yī)療質(zhì)量評價模式，其科學(xué)性已被業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)可且歷久彌新[13]。Delphi 法是通過不記名方式廣泛征求專家意見，將專家意見集中分析整合后再反饋給各專家，進行下一輪的函詢和意見收集，專家意見高度一致后函詢終止[14]。護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的構(gòu)建應(yīng)以科學(xué)的理論模式為支撐、以系統(tǒng)的研究方法為依托，本研究以Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型為理論框架，成立研究小組，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻結(jié)合我省工作實際對護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的構(gòu)成、定義、意義、計算方法及收集方法進行初步設(shè)計，采用Delphi 法經(jīng)過2 輪的匿名專家函詢、反饋、統(tǒng)計，最終達到指標(biāo)體系得分為4.19～5.00分，專家認(rèn)同度為85.71%～100.00%，變異系數(shù)0.00～0.20。綜上所述，本研究中以Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模式為支撐結(jié)合Delphi 法開展神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系，是指標(biāo)本土化的過程，最終確定了神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，具有科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.3 研究結(jié)果的可靠性 本研究指標(biāo)的構(gòu)建以Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模式為支撐，以Delphi法為依托，參與函詢的35 名專家均來自不同的三級醫(yī)院，函詢專家數(shù)量符合Delphi 法一般專家人數(shù)15～50名的要求。函詢專家學(xué)歷均在本科及以上，高級職稱占74.29%，職務(wù)護士長及以上職務(wù)占91.43%，神經(jīng)外科工作年限均在10 年以上。專家的基本結(jié)構(gòu)包括工作醫(yī)院等級、年齡、學(xué)歷、職務(wù)、從事神經(jīng)外科護理工作年限、職稱等方面的分析結(jié)果表明函詢專家具有良好的代表性和可靠性，熟知本研究內(nèi)容，且能提出建設(shè)性意見及建議。此外，本研究2 輪問卷有效回收率分別為91.43%和100.00%，均＞70%，說明函詢專家的參與性較好，積極性高。同時函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.815 7 和0.833 1，由此可見函詢專家的意見可靠。兩輪咨詢后各變異系數(shù)均＜0.25，說明專家意見基本一致。以上參考標(biāo)準(zhǔn)的客觀存在及2 輪函詢結(jié)果的統(tǒng)計都保證了本指標(biāo)體系構(gòu)建的可靠性及協(xié)調(diào)性。

3.4 專家意見分析及神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)專科特色 本研究旨在構(gòu)建神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)評價體系，因此與以往的護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)構(gòu)建不同之處在于突出神經(jīng)外科專科特色。在第1 輪函詢中專家在病房環(huán)境管理正確率的計算公式合理性變異系數(shù)交大，變異系數(shù)為0.31，專家認(rèn)為神經(jīng)外科病人多需氣管插管及腸內(nèi)營養(yǎng)，因此對病房環(huán)境的溫度與濕度要求較高，建議修改為“病房環(huán)境溫濕度是否與病人病情相符”。在神經(jīng)外科昏迷病人比較常見，最常用的昏迷指數(shù)評分為GCS 評分，因此，專家建議將“病人意識評估正確”改為“GCS 評分正確率”。病人病情掌握正確率專家一直認(rèn)為在指標(biāo)的重要性方面不能體現(xiàn)神經(jīng)外科專科特色，變異系數(shù)為0.29，腦脊液引流是將腦脊液持續(xù)引出，以達到降低顱內(nèi)壓和促進炎性腦脊液排出的作用，是神經(jīng)外科常用的輔助治療手段，對快速清除腦內(nèi)積血、減少腦積水、調(diào)節(jié)控制顱內(nèi)壓、減輕腦膜刺激征和減輕腦血管痙攣具有很好的療效[15]，因此修訂為腦脊液引流管護理措施規(guī)范落實率。護理投訴發(fā)生率只能代表個別事件，不能作為護理質(zhì)量的評價指標(biāo)，第1 輪函詢的變異系數(shù)為0.28，因此經(jīng)討論決定將其改為病人及家屬對護理工作的滿意度，第2 輪函詢在重要性方面的變異系數(shù)為0.20。由于神經(jīng)外科病人多為CVC 或PICC 置管，外周靜脈少見，因此在條目重要性方面對變異系數(shù)≥0.3 的外周靜脈外滲發(fā)生率專家一致同意予剔除。顱內(nèi)感染是目前造成神經(jīng)外科危重癥病人不良預(yù)后的主要并發(fā)癥之一，史中華等[12]研究顯示,神經(jīng)外科顱內(nèi)感染的發(fā)生率為6.8%，國外專家研究顯示其病死率可高達14%[16]。因此，專家建議顱內(nèi)感染發(fā)生率應(yīng)該作為一項重要的結(jié)果指標(biāo)，經(jīng)2 輪函詢顯示，這一指標(biāo)在其重要性方面變異系數(shù)為0.03。另外函詢專家還建議增加“機械通氣病人床頭抬高符合率”及“營養(yǎng)評估正確率”兩項指標(biāo)。神經(jīng)外科重癥病人多伴有意識障礙或昏迷,咳嗽反射減弱,存在排痰困難或呼吸衰竭,人工氣道接呼吸機輔助呼吸能有效改善神經(jīng)外科重癥病人的呼吸狀況,保持呼吸道通暢,而呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣病人最常見的感染性疾病之一,床頭抬高能預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎,是一項簡單而無成本的預(yù)防措施[17]。歐洲一項研究中心結(jié)果顯示，機械通氣時間越長依從性越低[18]；李妍等[19]報道顯示，采取了一系列改進措施以后護士床頭抬高依從性也僅為47.6%。神經(jīng)外科的病人顱腦損傷后腦水腫或血腫常引起顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓與頭部抬高角度呈負(fù)相關(guān)，但床頭抬高度超過30°時腦灌注壓也會降低，所以床頭抬高30°是神經(jīng)科重癥病人較為適宜的角度，既能顯著降低顱內(nèi)壓，又能較好地避免低血壓和病人腦供血不足等不良后果的發(fā)生[17]。營養(yǎng)不良是神經(jīng)外科住院病人普遍存在的營養(yǎng)問題，而對其進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和動態(tài)營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測可預(yù)測病人的臨床結(jié)局，指導(dǎo)臨床營養(yǎng)治療[20]。因此，函詢專家建議機械通氣病人床頭抬高符合率、營養(yǎng)評估準(zhǔn)確率作為重要的指標(biāo)加入神經(jīng)外科敏感性質(zhì)量評價指標(biāo)體系中。以上指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)為4.19～5.00 分，變異系數(shù)為0.03～0.20，專家認(rèn)同度為85.71%～100.00%，因此,以上指標(biāo)代表了神經(jīng)外科護理質(zhì)量?？铺厣?。

4 小結(jié)

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模式為框架，采用Delphi 法，以精簡、實用為原則，著重從病人需求、指標(biāo)重要性、計算公式合理性及收據(jù)收集可行性出發(fā)，構(gòu)建出神經(jīng)外科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。本研究側(cè)重于神經(jīng)外科現(xiàn)有問題的管理，對于神經(jīng)外科護理潛在問題的預(yù)防性指標(biāo)有待進一步完善。同時，本研究函詢專家全部來自四川省，且國內(nèi)神經(jīng)外科護理內(nèi)容因地域及各層級醫(yī)院管理模式的不同而存在一定差異，因此具有一定的地域局限性；另外，目前在醫(yī)院信息化尚未完全推廣的前提下有些指標(biāo)的收集將較為困難，各家醫(yī)院護理質(zhì)量指標(biāo)的收集存在“信息孤島”的現(xiàn)象，國內(nèi)敏感性指標(biāo)的形成存在一定的局限和不足。因此，跨越地域和層級的神經(jīng)外科護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)數(shù)據(jù)庫的建立，將是未來研究的重要課題。