喬 瑤，朱小芳，徐劍鷗，唐文玲，基紅云，鄒圣強(qiáng)*

（1.江蘇省興化市人民醫(yī)院,江蘇225700；2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院）

國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，食管癌為中國發(fā)病率第5 位的癌癥，病死率居第4 位[1]，以手術(shù)治療為主。近年來，隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，胸外科病人的平均住院日不斷縮短，病人治療結(jié)束后即返回家庭康復(fù)，絕大部分的康復(fù)護(hù)理均在院外實(shí)施[2]。病人出院后均面臨眾多康復(fù)期問題，導(dǎo)致他們生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]。研究證明，病人出院后的支持性照護(hù)需求并未得到滿足[4-5]，這是導(dǎo)致食管癌病人生命質(zhì)量下降的主要原因之一[6]。照護(hù)需求難以被滿足與醫(yī)務(wù)人員提供的支持性照護(hù)服務(wù)與病人需求的不匹配及缺乏準(zhǔn)確清晰的需求評(píng)估有關(guān)[7]。目前國內(nèi)外的癌癥病人需求評(píng)估工具均為普適性量表，癌癥病人護(hù)理專業(yè)性社會(huì)支持需求量表（NPSSNS）的食管癌特異性模塊雖針對(duì)食管癌病人，但研究的人群均為住院病人，包含非手術(shù)病人，不適用于食管癌術(shù)后出院病人[8]。本研究旨在編制專用的食管癌手術(shù)病人出院后支持性照護(hù)需求量表（Supportive Care Needs Scale for Esophagectomy Patients After Discharge，SCNS-ED），為醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)、可行且有良好信效度的需求評(píng)估工具。

1 量表的編制方法

1.1 條目池的形成 編制小組包括6 名成員，其中主任醫(yī)師1 名，主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師1 名，在讀研究生2 名，護(hù)理教育專家1 名。通過本研究組前期的質(zhì)性訪談[8]及文獻(xiàn)回顧，以支持性照護(hù)理論為框架，提取并整理出條目，對(duì)條目加以修飾，使其簡潔、表達(dá)合理，最終形成第1 輪專家函詢問卷的備選條目池,共包含6 個(gè)維度、50 個(gè)條目，根據(jù)備選條目池，自行設(shè)計(jì)第1 輪專家函詢問卷。

1.2 德爾菲法專家函詢 采用德爾菲法進(jìn)行兩輪專家函詢，將函詢問卷通過電子郵箱發(fā)送給專家。共邀請(qǐng)我國9 個(gè)省/直轄市（上海、江蘇、湖南、安徽、山東、四川、福建、河南、貴州）的20 名食管癌醫(yī)療/護(hù)理專家、護(hù)理教育專家作為函詢對(duì)象。其中男2 名，女18名；工作年限10～19 年5 名，20～29 年8 名，30～39 年6名，40 年及以上1 名；本科5 名，碩士及以上15 名；中級(jí)3 名，副高級(jí)8 名，正高級(jí)9 名。專家對(duì)每個(gè)條目的重要性進(jìn)行評(píng)分，指標(biāo)的重要性程度采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，分為很需要、需要、一般、不需要、很不需要。兩輪函詢各發(fā)放問卷20 份，均有效回收20 份，回收率均為100%。專家權(quán)威系數(shù)分別為0.870，0.905，專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.481，0.489。條目的刪除標(biāo)準(zhǔn)：專家評(píng)分重要性程度均值＜3.5 分；變異系數(shù)(CV)＞0.25。經(jīng)過兩輪專家函詢，修改、增加、刪除相應(yīng)條目，并調(diào)整條目順序，最終得到食管癌手術(shù)病人出院后支持性照護(hù)需求量表的初稿，包括4 個(gè)維度、51 個(gè)條目。

1.3 預(yù)試驗(yàn) 選取20 例病人以會(huì)談的方式進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以了解條目的難易度及表述是否準(zhǔn)確、清晰。每例病人均需對(duì)每個(gè)條目選擇：①有無歧義；②表述是否準(zhǔn)確；③難易程度；④有無更好的措辭或表述方式。

1.4 信效度檢驗(yàn)

1.4.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2018 年4 月—2019 年1 月選取江蘇省3 所三級(jí)甲等醫(yī)院出院后的食管癌手術(shù)病人319 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受了食管癌手術(shù)；手術(shù)時(shí)間距參加本次研究少于1 年；明確自身癌癥診斷；能正常溝通；同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙；有癌癥復(fù)發(fā)；伴有其他嚴(yán)重疾病。所有研究對(duì)象均知情同意，愿意參加本研究，其中男221 例（69.3%），女98 例（30.7%）；年 齡≤60 歲 64 例（20.1%），＞60 歲255 例（79.9%）；距離手術(shù)時(shí)間1～3個(gè)月111 例（34.8%），4～6 個(gè)月91 例（28.5%），7～9 個(gè)月62 例（19.4%），10～12 個(gè)月55 例（17.3%）。

1.4.2 研究工具

1.4.2.1 SCNS-ED 包括生理需求、信息需求、情感/心理需求、社會(huì)需求4 個(gè)維度，共51 個(gè)條目。每個(gè)條目均采用1～5 分計(jì)分法，1 分為“不需要（不存在此問題）”，2 分為“不需要（此需求已滿足）”，3 分為“低程度需要幫助”，4 分為“中等程度需要幫助”，5 分為“非常需要幫助”。分?jǐn)?shù)越高表示食管癌手術(shù)病人出院后的支持性照護(hù)需求程度越高。

1.4.2.2 癌癥病人支持性照護(hù)需求量表（SCNS-SF34）包括社會(huì)心理、健康信息、日常生活、病人的照護(hù)與支持、性需求5 個(gè)維度，共34 個(gè)條目。每個(gè)條目均采用1～5 分計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高，表示需求程度越高，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.86～0.96[9]。

1.4.2.3 歐洲癌癥病人生命質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30 V3.0）中文版 包括5 個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會(huì)）、3 個(gè)癥狀領(lǐng)域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1 個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域和6 個(gè)單一條目，共30個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～4 分計(jì)分法。功能領(lǐng)域、總體健康狀況領(lǐng)域得分越高，表示功能狀況和生活質(zhì)量越好；癥狀和其他問題領(lǐng)域得分越高，表明生活質(zhì)量越差，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.538～0.897[10]。

1.4.2.4 歐洲癌癥病人生命質(zhì)量-食管癌專用量表（EORTC QLQ-OES18） 作為EORTC QLQ-C30 的子量表，與其聯(lián)合運(yùn)用，用于評(píng)價(jià)食管癌病人生命質(zhì)量情況。包括疼痛、進(jìn)食、吞咽困難、反流、咽口水、吞咽梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語10 個(gè)領(lǐng)域，共18 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～4 分計(jì)分法。條目評(píng)分越高（除外吞咽困難領(lǐng)域），反映生活質(zhì)量越差。量表Cronbach's α系數(shù)為0.607～0.822[11]。

1.4.3 調(diào)查方法 調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其掌握調(diào)查方法及注意事項(xiàng)。調(diào)查前告知病人研究的目的和方法，并保證對(duì)所得資料保密。每份量表的填寫時(shí)間為10～20 min。量表填寫結(jié)束后，當(dāng)場(chǎng)核查有無勾畫不清楚的選項(xiàng)或漏項(xiàng)。共發(fā)放問卷325 份，回收有效問卷319 份，有效回收率為98.2%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)、錄入Excel 軟件。運(yùn)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用決斷值法、相關(guān)系數(shù)法和Cronbach's α 系數(shù)法進(jìn)行條目的統(tǒng)計(jì)學(xué)篩選。采用內(nèi)部一致性信度、折半信度檢驗(yàn)量表的信度；采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、聚合效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢驗(yàn)量表的效度。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選條目 決斷值法的結(jié)果顯示，51個(gè)條目高分、低分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。經(jīng)相關(guān)系數(shù)法、Cronbach's α 系數(shù)法再次篩選量表?xiàng)l目，所有條目均通過篩選，無剔除條目。

2.2 效度分析

2.2.1 內(nèi)容效度 SCNS-ED 量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.97，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.78～1.00。表明本量表的內(nèi)容效度較好。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 主要通過探索性因子分析來檢測(cè)。KMO 值為0.914，Bartlett's 球形檢驗(yàn)顯示χ2=16 531.728，df=1 176,P＜0.001，適合進(jìn)行因子分析。提取了4 個(gè)公因子，其解釋的變異量分別為46.702%、6.194%、4.658 %、4.033%，累積貢獻(xiàn)率為61.587%，達(dá)到接受標(biāo)準(zhǔn)（≥40%）[12]，進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)后，條目的因子載荷為0.475～0.879，根據(jù)刪除標(biāo)準(zhǔn)（條目因子載荷小于0.4；公因子下的條目數(shù)少于3 個(gè)）刪除2 個(gè)條目后形成49 個(gè)條目的量表臨床版本。具體結(jié)果見表1。同時(shí)可通過對(duì)各條目與各維度、各維度之間及各維度與量表總分的相關(guān)性分析來檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度。量表維度間的相關(guān)系數(shù)為0.664～0.855，各維度與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.821～0.954，各條目與相應(yīng)維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.516～0.873（P＜0.01)，具體結(jié)果見表2。

表1 SCNS-ED 量表各條目探索性因子分析結(jié)果

（續(xù)表）

表2 SCNS-ED 量表各維度之間及與量表總分之間的相關(guān)性分析（r 值）

2.2.3 聚合效度 癌癥病人生命質(zhì)量與癌癥病人需求在構(gòu)念上相關(guān)，因此將SCNS-ED 量表總分與EORTC QLQ-C30、EORTC QLQ-OES18 進(jìn) 行 相 關(guān)分析，結(jié)果顯示，SCNS-ED 量表總分與EORTC QLQ-C30的總健康狀況領(lǐng)域得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.589,P＜0.01),與功能領(lǐng)域得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.615,P＜0.01),與癥狀和其他問題領(lǐng)域得分呈正相關(guān)(r=0.670,P＜0.01),與EORTC QLQ-OES18 吞咽困難領(lǐng)域得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.308,P＜0.01),與其他領(lǐng)域得分呈正相關(guān)(r=0.686,P＜0.01)。

2.2.4 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 以SCNS-SF34 作為效標(biāo)，評(píng)價(jià)量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。結(jié)果顯示，SCNS-ED 量表各維度及總分與SCNS-SF34 各維度及總分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.510～0.840(P＜0.01)，表明本研究量表具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

2.3 信度分析

2.3.1 內(nèi)部一致性信度 量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.971，生理需求維度為0.905，信息需求維度為0.931，情感/心理需求維度為0.946，社會(huì)需求維度為0.894，表明量表總體及各維度的內(nèi)部一致性較好。

2.3.2 折半信度 折半信度采用Guttman Spilt-Half系數(shù)，量表的總折半信度系數(shù)為0.935，生理需求維度為0.823，信息需求維度為0.881，情感/心理需求維度為0.939，社會(huì)需求維度為0.814。由于病人需求會(huì)因時(shí)間及疾病階段不同而不斷變化，缺乏一定的穩(wěn)定性，且再次填寫量表會(huì)增加癌癥病人的負(fù)擔(dān)，故未檢測(cè)量表的重測(cè)信度。

3 討論

3.1 量表編制的必要性 本研究課題組在前期質(zhì)性訪談及量表調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，食管癌手術(shù)病人出院后會(huì)出現(xiàn)各種問題和需求，包括生理、信息、情感、心理等方面，出院后支持性照護(hù)需求的滿足情況并不樂觀，所獲得的支持性照護(hù)不完整，缺乏一定的深度和強(qiáng)度，缺乏準(zhǔn)確、清晰的評(píng)估是需求難以滿足的原因之一。目前醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為食管癌術(shù)后病人出院后的需求與實(shí)際需求及程度不匹配，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員所提供的出院后支持性照護(hù)和病人需求之間存在較大差異。需求量表是準(zhǔn)確、全面地評(píng)估病人需求的重要工具，評(píng)估食管癌手術(shù)病人出院后護(hù)理需求的規(guī)范工具的缺失，嚴(yán)重制約了出院后護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[8]。因此，有必要研制權(quán)威、專用的食管癌手術(shù)病人出院后支持性照護(hù)需求量表。

3.2 SCNS-ED 具有較好的效度 專家內(nèi)容效度用內(nèi)容效度指數(shù)來表示，接受標(biāo)準(zhǔn)為條目水平內(nèi)容效度指數(shù)≥0.78、量表水平內(nèi)容效度指數(shù)≥0.90。本研究結(jié)果顯示，SCNS-ED 量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.97，各條目內(nèi)容效度指數(shù)≥0.78，表明本量表的內(nèi)容效度較好；量表的49 個(gè)條目的因子載荷均大于0.4，提取的4 個(gè)公因子累積貢獻(xiàn)率為61.587%，符合接受標(biāo)準(zhǔn)。量表的條目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)在0.1～0.6 即可接受，各維度之間以及各維度與量表總分的相關(guān)系數(shù)在0.3～0.8 即可[13]。本量表各條目與相應(yīng)維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.516～0.873，各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.664～0.855，各維度與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.821～0.954，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明量表的內(nèi)部一致性較好。本研究結(jié)果還顯示，SCNS-ED 量表總分與生命質(zhì)量量表的各維度均顯著相關(guān)，表明本研究量表聚合效度較好；SCNS-ED 量表各維度及總分與SCNS-SF34 各維度及總分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.510～0.840(P＜0.01)，表明本研究量表具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

3.3 SCNS-ED 具有較好的信度 量表的Cronbach's α系數(shù)＞0.8 表示內(nèi)部一致性極好，系數(shù)在0.7～0.8 為較好[14]。本研究結(jié)果顯示，SCNS-ED 量表總的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.971，各 維 度 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.894～0.946，表明量表具有較高的信度。折半信度是將量表的調(diào)查項(xiàng)目分成兩半，計(jì)算兩部分得分的簡單相關(guān)系數(shù)。本研究采用Guttman Split-Half 系數(shù)，一般要求達(dá)0.7 以上[15]。本研究結(jié)果顯示，SCNS-ED 總折半信度系數(shù)為0.935，各維度的折半信度系數(shù)為0.814～0.939，表明本量表的折半信度較好。

4 小結(jié)

本研究編制的食管癌手術(shù)病人出院后支持性照護(hù)需求量表包括生理需求、信息需求、情感/心理需求、社會(huì)需求4 個(gè)維度，共49 個(gè)條目，量表的信效度良好，可作為食管癌手術(shù)病人出院后支持性照護(hù)需求內(nèi)容及程度的測(cè)評(píng)工具。不足之處在于研究樣本雖包含術(shù)后1年內(nèi)各個(gè)不同康復(fù)期階段的病人，但在各個(gè)階段的樣本數(shù)量上未完全均衡；調(diào)查樣本中老年人、低文化程度病人較多，可能會(huì)對(duì)條目的理解存在偏差；樣本來自江蘇省3 所三級(jí)甲等醫(yī)院，有其地域、醫(yī)院等級(jí)的局限性。因此，有待擴(kuò)大樣本量及增加術(shù)后1 年以上的樣本進(jìn)一步研究。