馬義鵬，胡為民，梁蔚駿，張煜茗，董慧珠

(1.山西省心血管病醫(yī)院，山西 太原 030024；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；3.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床常見的腦血管疾病，被認(rèn)定為缺血性腦卒中的前兆表現(xiàn)，但我們在實際工作中發(fā)現(xiàn)TIA也可能是出血性腦血管病的首發(fā)癥狀，一些小量腦出血患者與TIA患者具有極相似的臨床表現(xiàn)，在缺乏影像學(xué)檢查時，極易造成誤診與誤治，在診治腦血管病患者時應(yīng)引起重視。

患者，女，42 歲。突發(fā)右上肢抬舉費力，持物困難，右下肢行走不穩(wěn)，步態(tài)拖曳，伴有頭暈。尚能獨自站立，無視物旋轉(zhuǎn)、頭痛、惡心及嘔吐，無視物模糊、重影及黑矇等表現(xiàn)，右側(cè)肢體無力持續(xù)約10 min后好轉(zhuǎn)，仍感麻木，就診于山西省心血管病醫(yī)院急診，約3 h后麻木感好轉(zhuǎn)。既往有高血壓病史，最高可達(dá)140/98 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未曾正規(guī)監(jiān)測及治療。家中無類似疾病者。查體:神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球活動正常，眼震(-)，雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角不偏，伸舌居中，無舌肌震顫。頸抵抗(-)，感覺檢查正常，腱反射(++)，四肢肌力5 級，肌張力正常。雙側(cè)巴氏征(-)?？紤]為短暫性腦缺血發(fā)作。為明確顱內(nèi)病變，及時完善頭顱CT，回報提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約3 mL(見圖1)。為預(yù)防其病情加重，腦出血量擴大，排除顱內(nèi)動脈瘤破裂可能，給予完善全腦血管造影術(shù)(見圖2)，經(jīng)積極對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 頭顱CT片

討 論

圖2 全腦血管造影圖

對于起病前患有高血壓病史，出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能缺失臨床表現(xiàn)的患者，按照常規(guī)的診療思維，首先考慮為短暫性腦缺血發(fā)作，給予患者抗血小板、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，按照缺血性腦血管病的常規(guī)治療方法進(jìn)行防治，如此則會加重病情，造成不良后果。所以，我們通過回顧分析臨床資料，進(jìn)行總結(jié)與思考。該患者為一中年女性，結(jié)合現(xiàn)病史及既往史，我們發(fā)現(xiàn)造成腦出血的危險因素僅有高血壓一項，所以對腦出血的發(fā)病機制進(jìn)行大致的概括性敘述。研究表明[1]，我國腦出血的疾病發(fā)生率為每年每10萬人中發(fā)病60至80 例，在亞洲及世界范圍內(nèi)排名均居于前列。國內(nèi)中青年疾病發(fā)生率在近幾年不斷上升，導(dǎo)致的病死率也逐年增加。高血壓、腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤及血液系統(tǒng)疾病是公認(rèn)的最常見的腦出血原因[2]。不僅如此，我們還發(fā)現(xiàn)某些原因可能與腦出血有關(guān)。研究顯示[3]，偏頭痛可增加其風(fēng)險，尤其是先兆偏頭痛，釋放各種物質(zhì)如P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)。引起血管擴張、血漿蛋白滲出而損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)出血。追問病史，該患者家族中尚未發(fā)現(xiàn)有偏頭痛病史的患者。一些研究人員發(fā)現(xiàn)，不是單基因疾病，而是復(fù)雜的多基因共同作用。白細(xì)胞介素(IL)-10、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1及腫瘤壞死因子(TNF)是炎癥因子。它可以通過血管和免疫細(xì)胞的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡參與腦血管病的發(fā)展，Kumar等[4]發(fā)現(xiàn)印度北方人群的IL-10和TGF-β1基因多態(tài)性與腦出血風(fēng)險增加有著極為密切的關(guān)系。就目前而言，腦出血的發(fā)病機制尚不十分清楚，與偏頭痛、腦白質(zhì)疏松癥、血液透析、腸道菌群失調(diào)癥、基因突變、雌激素、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸和血胱抑素C(CysC)等有關(guān)，因此，對于患者的發(fā)病原因，仍需要進(jìn)行多方位的分析[5]。一般情況下，腦出血和腦梗死都有較為明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，所以在頭顱CT完善之前，需要與腦出血鑒別的疾病主要是腦梗死。顱內(nèi)出血后，血腫在短期內(nèi)不易被吸收，所引起的臨床癥狀也應(yīng)持續(xù)存在，因此很多臨床醫(yī)師并不將腦出血與TIA作鑒別。較多數(shù)腦出血患者在白天或者情緒過于激動的時候出現(xiàn)癥狀。但在近期的一些研究提示[6]，睡眠或安靜狀態(tài)發(fā)病率也在12.73%～14.26%。大多數(shù)非典型腦出血患者由于出血量比較少，通常無法通過癥狀的觀察或病史詢問做出準(zhǔn)確的判斷，這在一定程度上增加了診斷難度。非典型腦出血通常與出血部位和少量血腫有關(guān)。腦出血患者在發(fā)病時常有不同程度的腦萎縮，血腫引起的外周反應(yīng)較少，出血少，顱內(nèi)壓無明顯增加。如果出血位于非典型腦出血患者的腦葉中，則它們通常被定義為腦的“靜區(qū)”，對脊髓及腦皮質(zhì)產(chǎn)生不良影響較少，出現(xiàn)偏癱等臨床表現(xiàn)也較少。此患者發(fā)病后，出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，和CT回報的出血灶相對應(yīng)，其大致原因就是出血處是腦組織相對的“靜區(qū)”，或者是出血量較少，并未對腦組織造成嚴(yán)重的損傷，從而未出現(xiàn)明顯持續(xù)的臨床癥狀，即無癥狀性腦出血，然而，由血細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白、5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2和組胺刺激血腫周圍的血管，造成該處血管抽搐及痙攣，出現(xiàn)了典型TIA的臨床表現(xiàn)[7]。TIA作為腦梗死的先兆，對患者危害巨大，是腦梗死的高危預(yù)警信號，需要盡快使用抗血小板藥物，然而，TIA是一種罕見的腦出血形式，需要認(rèn)真對待。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，我們認(rèn)為發(fā)病機制大致有以下幾個方面:第一，以貌似TIA發(fā)作的腦出血多位于基底節(jié)的外囊區(qū)、丘腦、腦葉等部位，其損害的功能區(qū)并不是特別重要，未破壞錐體束及皮層功能區(qū)，出血量一般較少，對正常腦組織形成的壓迫和損害程度低，從而表現(xiàn)為腦小量出血為特征的腦實質(zhì)亞臨床損害[8]。我們所遇到的該例患者也驗證了這一觀點，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為TIA發(fā)作的相似表現(xiàn)。第二，一般為老年患者，通常合并腦萎縮，使顱內(nèi)出血后占位壓迫效應(yīng)不顯著，損害較輕，且部分患者腦出血后破入腦室，神經(jīng)壓迫不明顯，使癥狀在持續(xù)一段時間后自動消失[9]。第三，腦出血發(fā)病初期，腦灌注不足，腦組織周圍水腫，乳酸堆積，血管活性物質(zhì)釋放，局部血管受到刺激，發(fā)生一過性腦血管痙攣，相應(yīng)大腦的局部區(qū)域出現(xiàn)暫時的缺血缺氧，出現(xiàn)TIA發(fā)作，隨著后期毒性物質(zhì)的吸收，癥狀逐漸恢復(fù)[10]。第四，從生理學(xué)角度看，腦出血后病灶組織發(fā)生去極化，細(xì)胞外鉀離子釋放增加，鉀離子濃度上升，聚集在解剖學(xué)上比較完整的神經(jīng)細(xì)胞間隙中，從而形成神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時性抑制。隨后去極化恢復(fù)，清除細(xì)胞外鉀離子，鉀離子濃度下降，神經(jīng)功能恢復(fù)，癥狀緩解。第五，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[11]，合并糖尿病患者在低血糖時可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作。低血糖可導(dǎo)致腦組織能量供給異常，影響腦血液循環(huán)的自動調(diào)節(jié)機制，局部腦組織處于低灌注狀態(tài)，造成腦血管痙攣，頻繁的血糖波動導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，有可能發(fā)生腦出血。第六，對于合并高血壓的患者，小動脈發(fā)生玻璃樣變性，血管彈性下降，脆性增加，微小動脈瘤出現(xiàn)的概率上升，造成動脈血管破裂的可能性大大提高，急劇的血壓升高更易造成小動脈或微動脈瘤破裂或滲血，因此對患者應(yīng)進(jìn)行必要的腦動脈血管造影術(shù)，排除動脈瘤的可能性[12]。第七，位于大腦皮層非功能區(qū)的腦出血，患者可無典型神經(jīng)功能缺損癥狀，而血腫周圍形成的類似炎癥病灶，可能會誘導(dǎo)腦皮質(zhì)局灶性癲癇樣放電，因此，局灶性癲癇發(fā)作有可能被誤診為TIA，進(jìn)而在疾病的初診時造成偏差，影響對疾病的及時準(zhǔn)確救治。造成TIA表現(xiàn)的腦出血患者形成的機制尚無準(zhǔn)確定論，但與上述機制可能有緊密的聯(lián)系。

綜上所述，對于有高血壓病史，急性起病，出現(xiàn)發(fā)作性、一過性的單側(cè)肢體無力及感覺障礙，臨床癥狀每次發(fā)作不超過24 h的患者，應(yīng)想到腦出血，應(yīng)該在發(fā)病24 h內(nèi)行頭顱CT檢查。如不能及早完善頭顱CT檢查，應(yīng)先給予對癥治療，以改善腦功能及腦代謝，平臥休息，同時動態(tài)監(jiān)測一般生命體征，待CT結(jié)果回報后，再根據(jù)出血位置、出血量等因素進(jìn)行綜合分析，為患者制訂治療方案。腦出血的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時可以出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果及并發(fā)癥，甚至死亡；有時癥狀較輕微，僅遺留部分后遺癥；有時也以毫無癥狀或表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作。臨床對于不典型腦出血患者容易誤診，需仔細(xì)分析，并應(yīng)及時檢查疑似患者，以免發(fā)生意外。