譚慧，段金菊，王欣春

(1.太原市人民醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

國家衛(wèi)計委從2012年—2014年對抗菌藥物進行3年專項整治活動，全國抗菌藥物合理應(yīng)用已取得驕人成績，但是從2015年起全國“超級”細菌耐藥菌株出現(xiàn)上升趨勢[1]，全國各省、市抗菌藥物不合理使用出現(xiàn)抬頭跡象，故國家衛(wèi)計委發(fā)布2017[10]號令《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細菌耐藥的通知》。由于我院(太原市人民醫(yī)院)臨床科室用藥依從性較差，出現(xiàn)不合理應(yīng)用抗菌藥物較多，不僅增加患者的經(jīng)濟負擔，而且增加細菌耐藥和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。為加強我院外科Ι類切口圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用，從2017年7月1日起，我院臨床藥師配合行政部門對外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥實施動態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警干預(yù)管理，經(jīng)過半年的干預(yù)實施，對規(guī)范我院Ι類切口圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用取得了顯著效果。現(xiàn)將干預(yù)前、后(各150 例)Ι類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥臨床資料進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在病案室查閱歸檔病歷，選擇2017年1月—2017年6月150 例(干預(yù)前組)和2017年7月—2017年12月150 例(干預(yù)后組)患者病歷。我院Ι類切口手術(shù)主要包括：甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)等九大類，故選擇其出院病歷為研究對象。所選患者均排除具有感染高危因素如：已診斷有細菌感染、年齡>70 歲、糖尿病且血糖控制不佳、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。

1.2 調(diào)查方法

利用Excell表格記錄患者的姓名、性別、年齡、入出院日期、臨床科室、臨床主要診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)開始及結(jié)束時間、用藥詳情、抗菌藥物合理性評價等。依據(jù)《國家抗微生物治療指南第2版》[3]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)[4]等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，確定合理性評價標準(見表1)，對Ι類切口圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用進行分析評價。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價指標

1.3 干預(yù)措施

臨床藥師參與全院圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用宣講，針對不同臨床科室集中出現(xiàn)的抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象進行專題講座。同時將圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理應(yīng)用評價標準下發(fā)至相關(guān)科室，并將條款進行逐一解讀。每周參與手術(shù)科室查房不少于3次。建立藥歷，臨床藥師對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進行全程藥學監(jiān)護，針對擬手術(shù)患者醫(yī)囑及時進行事前審核，若發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，積極主動與醫(yī)師溝通，說服其改正。定期對手術(shù)室執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物醫(yī)囑的護士進行培訓，以確保手術(shù)切皮前抗菌藥物的給藥時機及用法用量準確無誤。把Ι類切口抗菌藥物預(yù)防用藥各項指標作為科室目標責任書內(nèi)容的重要組成部分，臨床藥師每月要對全院手術(shù)病歷進行合理用藥專項點評，并將點評結(jié)果上報醫(yī)院藥事質(zhì)控部通報反饋，若一個季度出現(xiàn)3次以上不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在院質(zhì)控會上進行通報批評予以警告，限制其特殊級及限制級使用抗菌藥物處方權(quán)；若限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)無適應(yīng)證用藥且無正當理由者，由紀檢科與醫(yī)務(wù)科聯(lián)合取消其抗菌藥物處方權(quán)；造成嚴重后果者，由醫(yī)務(wù)處代表醫(yī)院停止涉事醫(yī)師處方權(quán)，涉事藥師調(diào)劑資格，6個月內(nèi)不得恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計方法說明：所有的理論數(shù)T≥5并且總樣本量n≥40，用Pearson χ2進行檢驗；如果理論數(shù)T<5但T≥1，并且n≥40，用連續(xù)性校正的χ2進行檢驗；如果有理論數(shù)T<1或n<40，則用Fisher's檢驗，沒寫χ2值的部分，是采用Fisher確切概率計算，故直接得到P值。

2 結(jié) 果

2.1 各Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況比較

我院Ⅰ類切口手術(shù)類別分別為：腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))干預(yù)前11 例，干預(yù)后14 例；甲狀腺手術(shù)干預(yù)前4 例，干預(yù)后12 例；乳腺疾病手術(shù)干預(yù)前4 例，干預(yù)后4 例；腫物切除術(shù)干預(yù)前17 例，干預(yù)后17 例；下肢筋脈曲張大隱靜脈剝脫術(shù)干預(yù)前5 例，干預(yù)后1 例；閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)干預(yù)前77 例，干預(yù)后43 例；骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)干預(yù)前9 例，干預(yù)后31 例；白內(nèi)障取出術(shù)干預(yù)前20 例，干預(yù)后23 例；左側(cè)交通性鞘膜高位結(jié)扎術(shù)干預(yù)前3 例，干預(yù)后5 例。各Ι類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用率及總體使用率對比統(tǒng)計見表2。

2.2 干預(yù)前、后Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例比較

干預(yù)前、干預(yù)后Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例比較見表3。

2.3 干預(yù)前、后Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物品種分級使用頻次比較

干預(yù)前、后Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物品種分級使用頻次比較見表4。

表2 各Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況比較

表3 Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物干預(yù)前后比較 例(%)

表4 Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物使用情況比較 例(%)

2.4 Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物圍手術(shù)期給藥時間及療程比較

Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物圍手術(shù)期給藥時間及療程比較見表5。

2.5 Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物情況比較

Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物情況比較見表6。

3 討 論

3.1 Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況

《2014年抗菌藥物專項整治方案》中明確要求“Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例為≤30%”。此次調(diào)查結(jié)果顯示我院通過整改由56.27%降至29.33%，已達到國家標準。其中Ⅰ類切口手術(shù)原則上不需要預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)中腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))預(yù)防使用率由4.67%降至0；甲狀腺疾病手術(shù)由1.33%降至0.67%；乳腺疾病手術(shù)由2%降至0。由此可見，通過臨床藥師干預(yù)效果顯著。

表5 Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物給藥時機及療程 例(%)

表6 干預(yù)前后合理用藥情況比較 例(%)

3.2 Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇

Ⅰ類手術(shù)切口感染常由革蘭陽性球菌引起，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)[4]圍術(shù)期預(yù)防用藥推薦使用一、二代頭孢類抗菌素，若頭孢類皮試陽性可選用克林霉素。由表4可見干預(yù)前圍術(shù)期選擇非限制級抗菌藥物比例僅為41.77%，我院臨床藥師通過對擬手術(shù)患者醫(yī)囑實施事前監(jiān)控，遇到選用品種級別高、價格貴、抗菌譜廣、針對性不強的抗菌藥物時，及時與醫(yī)師溝通并說服其改正，積極首選山西省衛(wèi)健委推薦品種，使干預(yù)后圍術(shù)期非限制級抗菌藥物選用符合率達100%。

3.3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時間和療程

抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程，根據(jù)《2014年抗菌藥物專項整治方案》的監(jiān)控指標，經(jīng)過醫(yī)務(wù)處干預(yù)，并要求圍術(shù)期第一劑預(yù)防使用抗菌藥物放到手術(shù)室執(zhí)行，我院Ⅰ類切口術(shù)前給藥時機符合率達100%；術(shù)后≤24 h干預(yù)前符合率僅有21.52%，干預(yù)后符合率升至77.27%，說明干預(yù)效果顯著。但術(shù)后給藥時間>24 h的例數(shù)，干預(yù)前后比較，無統(tǒng)計學意義，可能跟樣本取量較少有關(guān)。

3.4 抗菌藥物不合理使用情況分析

外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的基本原則是根據(jù)手術(shù)有無污染或污染的可能，決定是否使用抗菌藥物。本文顯示干預(yù)前無適應(yīng)證用藥比例為30.38%，干預(yù)后降至為0；溶媒選擇合理性干預(yù)前、后分別為75.95%，100%；病例中對使用抗菌藥物分析情況比率干預(yù)前后分別為82.28%，100.00%。無指證用藥不僅會給患者的經(jīng)濟帶來負擔，而且過度使用抗菌藥物容易破壞體內(nèi)微生態(tài)平衡，產(chǎn)生耐藥菌株后反而會增加感染機會，為后期的感染治療帶來困難。因此，臨床藥師通過下臨床查房，為臨床科室的醫(yī)師、護士進行抗菌藥物合理應(yīng)用的專題講座，強化醫(yī)師合理用藥意識，促進臨床合理用藥。我院Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物無指證、超說明書用藥已基本杜絕。

綜上所述，我院臨床藥師通過查房、實時監(jiān)控擬手術(shù)患者醫(yī)囑，對醫(yī)師、護士、患者實施抗菌藥物合理應(yīng)用宣講聯(lián)合行政干預(yù)措施后，Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物各項不合理評價指標均已符合國家標準，說明采取的干預(yù)措施是可行有效的。為使得抗菌藥物臨床應(yīng)用處在一個合理的區(qū)間范圍，遏制細菌進一步耐藥，必須采用常抓不懈、可持續(xù)的監(jiān)管手段，同時需要強化臨床藥師在抗菌藥物合理應(yīng)用管理中的作用，以此降低患者人均治療費用和藥占比，減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度。