李飛飛，柴澤華

(臨猗縣人民醫(yī)院，山西 臨猗 044100 )

近10年來，腦室外引流越來越多地應(yīng)用于創(chuàng)傷性顱腦損傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血等[1-2]。據(jù)報道腦室外引流的感染率為1%～40%，不僅延長了住院時間，增加了住院費用，而且增加了患者發(fā)病和死亡的風(fēng)險。在眾多腦室外引流感染的風(fēng)險因素中，開放的引流系統(tǒng)是感染的高危因素，且有發(fā)展為腦室炎的風(fēng)險。研究表明維持一個閉合的引流系統(tǒng)可以減少感染的風(fēng)險[3-4]。與中心靜脈導(dǎo)管感染相似，來源于皮膚的革蘭陽性菌是最常見的腦室外引流感染的細菌，這些細菌包括凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和較少見的腸球菌[5]。目前有關(guān)腦室外引流感染危險因素的研究很少，因此需進一步對腦室外引流感染危險因素進行探索，改進技術(shù)，以阻止和控制危險因素，降低感染發(fā)生率。本研究回顧性分析了2011年1月—2014年6月行腦室外引流患者的臨床資料，分析其發(fā)病率、總死亡率、微生物分布和與腦室外引流感染相關(guān)的危險因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2011年1月—2014年6月行腦室外引流患者的臨床資料。排除開放性創(chuàng)傷性顱腦損傷、腦脊液漏、先天性腦積水和腦室穿刺實施前有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者。所有導(dǎo)管穿刺術(shù)均在手術(shù)室進行，使用皮下隧道技術(shù)和封閉的引流系統(tǒng)?；颊咴趯?dǎo)管放置后隨訪30 d。根據(jù)疾病控制和預(yù)防中心對診斷腦膜炎或腦室炎制訂的標準，所有發(fā)生在這個時期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染都考慮是否為腦室外穿刺引流相關(guān)的腦膜炎或腦室炎。當懷疑有感染時收集腦脊液進行化驗。共收集98 例患者資料，其中男45 例，女53 例；年齡(54±13)歲；腦室外引流持續(xù)時間(7±4)d；死亡率為38.8%(38/98)；總感染率為19.4%(19/98)；原發(fā)疾?。鹤园l(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血44 例(44.9%)，創(chuàng)傷28 例(28.6%)，出血性腦卒中16 例(16.3%)，腫瘤10 例(10.2%)；平均住院時間24 d；伴隨全身感染40 例(40.8%)；其他神經(jīng)外科手術(shù)25 例(25.5%)；血性腦脊液96 例(98.0%)；糖尿病16 例(16.3%)；高血壓59 例(60.2%)；預(yù)防使用抗生素73 例(74.5%)；急診手術(shù)61 例(62.2%)。

1.2 微生物檢測

采用自動儀器和圓盤擴散方法進行鑒別和易感性實驗。多重耐藥是指革蘭陰性桿菌對碳青霉烯耐藥、葡萄球菌對甲氧西林耐藥、腸球菌對糖肽類耐藥。感染率使用不同分母計算，分別是每個患者、每個操作和每放置導(dǎo)管1 000 d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

單變量分析用于分析與感染相關(guān)的危險因素，采用95%的可信區(qū)間。χ2檢驗和費舍爾精確檢驗用于分類變量的分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。邏輯回歸分析用于鑒別與感染有關(guān)的因素。

2 結(jié) 果

98 例患者經(jīng)歷了105次腦室外引流術(shù)，放置腦室外引流管712 d。感染發(fā)生率為19.4%，每次手術(shù)操作的感染率為18.1%，每放置導(dǎo)管1 000 d的感染率為26.7%。表1分析了腦室外引流的危險因素。在19 例基于微生物學(xué)結(jié)果證實的感染患者中，16 例(84.2%)是單一微生物感染，3 例(15.8%)是多種微生物感染。在微生物學(xué)記錄的感染中，革蘭陰性桿菌和革蘭陽性桿菌分別占75.0%和25.0%。革蘭陰性桿菌感染發(fā)生的平均時間是在導(dǎo)管插入腦室后第9天。革蘭陽性桿菌感染發(fā)生的平均時間是在導(dǎo)管插入腦室后第15天，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)。顱內(nèi)感染治療至少需22 d，直到患者癥狀消失和腦脊液性狀恢復(fù)正常。革蘭陰性桿菌和革蘭陽性桿菌感染患者死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.58)。從腦室外引流相關(guān)感染微生物檢查分離出來的細菌分別是：鮑氏不動桿菌5 例(26.3%)，其中2 例對碳青霉烯耐藥；肺炎克雷伯菌4 例(21.0%)；銅綠假單胞菌3 例(15.8%)；腸桿菌2 例(10.5%)；表皮葡萄球菌2 例(10.5%)；金黃色葡萄球菌1例(5.3%)；屎腸球菌1例(5.3%)；微球菌1例(5.3%)。不動桿菌的感染與是否住院無關(guān)聯(lián)。通過多元分析，唯一與感染有關(guān)的獨立危險因素是導(dǎo)管放置時間。

表1 單變量分析腦室外引流感染的危險因素

3 討 論

由于評估腦室外引流感染的方法不同，所以各個研究的感染率不同。關(guān)于腦室穿刺相關(guān)感染率的研究在發(fā)展中國家比較少見。當將導(dǎo)管放置天數(shù)作為分母時，我們發(fā)現(xiàn)了一個更高的感染率。在本研究中，隨著住院時間的延長，腦室外引流相關(guān)感染在增加；在基于革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染的對比中，感染患者與未感染患者間總死亡率沒有顯著不同，僅3 例患者死于腦膜炎或腦室炎。導(dǎo)管放置時間是顱內(nèi)感染相關(guān)的唯一獨立危險因素。關(guān)于腦室外引流的持續(xù)時間，大部分研究報道了相關(guān)性，即腦室外引流放置時間越長，感染率越高。Park等[6]報道了隨著腦室外引流放置時間延長，每天的感染率增加，大約在前4天感染率非常低，以后每天以1%～2%的增長率增加直到第14天。Holloway等[7]報道了相似的結(jié)果，感染增長率從第12天至第14天即從4.1%增長到了4.9%。腦室外引流相關(guān)感染率在文獻報道中差異較大[8-9]。這可能歸因于方法和研究設(shè)計上的不同。本組結(jié)果與下面兩個近年來發(fā)表的研究結(jié)果不同，這兩個研究表明導(dǎo)管置入的持續(xù)時間并不是腦室外引流相關(guān)感染的危險因素。Korinek等[10]認為腦脊液漏和手術(shù)方案的不規(guī)范是腦室外引流感染的危險因素。Scheithauer等[11]指出腦室出血和先前的創(chuàng)傷是腦室外引流相關(guān)感染的危險因素，導(dǎo)管放置持續(xù)時間并不是危險因素。

本研究中，腦室引流管放置前預(yù)防性使用抗生素的患者占74.5%，感染組為57.9%，未感染組為78.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。為了阻止腦室造瘺術(shù)相關(guān)的感染，手術(shù)區(qū)附近給予抗生素并不能完全避免感染。腦室外引流常用第一代和第二代頭孢菌素預(yù)防感染[12]。本研究在手術(shù)前半小時和術(shù)后24小時內(nèi)給予頭孢曲松納預(yù)防腦室外引流術(shù)的感染。以前的研究表明革蘭陽性葡萄球菌，特別是凝固酶陰性菌株是腦室外引流相關(guān)感染最常見的細菌。而我們發(fā)現(xiàn)的主要感染源是革蘭陰性桿菌，比革蘭陽性菌感染更早。革蘭陰性桿菌感染是由醫(yī)療健康護理相關(guān)感染的流行引起的，特別是不動桿菌[13]。盡管不動桿菌腦膜炎并不常見，但研究指出它與神經(jīng)外科手術(shù)相關(guān)，如開顱術(shù)和腦室造瘺術(shù)[14]。

綜上所述，我院腦室外引流相關(guān)感染發(fā)生率較高，以導(dǎo)管放置天數(shù)為分母的感染率最高，且感染率隨著住院時間的延長顯著增加。革蘭陰性桿菌特別是不動桿菌屬是最常見的感染菌，導(dǎo)管放置持續(xù)時間是感染發(fā)生的獨立危險因素。