張星，倪霞，范蘇平，於清，劉海霞

(山西省兒童醫(yī)院，山西省婦幼保健院，山西 太原 030012)

分泌性中耳炎(OME)是兒童常見病。2017年巴黎世界耳鼻咽喉科學(xué)聯(lián)合會國際共識中，將其定義為無任何耳部感染跡象的中耳積液。OME以中耳積液和聽力下降為主要特征，其聽力損失多為輕中度，易被家長忽視，而兒童學(xué)齡前是言語學(xué)習(xí)的關(guān)鍵時期，輕中度聽力損傷會影響患兒言語發(fā)育，遠期影響患兒的學(xué)習(xí)和生活能力。因此，早期選擇合理的治療方案尤為重要。咽鼓管吹張術(shù)是一種無創(chuàng)、有效治療OME的方法，但臨床常用的吹張方法如Politzer咽鼓管飲水通氣法在學(xué)齡前患兒中應(yīng)用度低。近年來出現(xiàn)的自動咽鼓管吹張儀操作簡便，2 歲兒童也可配合使用，可作為學(xué)齡前兒童咽鼓管吹張治療的新手段。我科于2016年應(yīng)用自動咽鼓管吹張儀治療學(xué)齡前兒童OME，現(xiàn)整理病歷資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2018年12月就診于山西省兒童醫(yī)院耳鼻喉科門診的58 例2～6 歲OME患兒的病歷資料?；純阂缽男院?、可配合定期隨訪、資料齊全。年齡2.58～6.92 歲，男33 例，女25 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病史>3個月；鼓氣耳鏡或電子耳內(nèi)窺鏡下可見鼓室積液；聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果為“B”型或“C”型。排除標(biāo)準(zhǔn):有腺樣體和/或扁桃體肥大、顱面部畸形等造成咽鼓管咽口阻塞或咽鼓管結(jié)構(gòu)異常者；有耳部手術(shù)史者；治療前2周內(nèi)及治療期出現(xiàn)上呼吸道感染、急性中耳炎者；胃食管反流癥狀量表(RSI)>13分和/或體征量表(RFS)評分>7分，疑似胃食管反流疾病者[1-2]。

1.3 方法

所有患兒由耳鼻喉科副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師向家長交代病情及治療方案，詳細說明鹽酸氨溴索的藥理作用及自動咽鼓管吹張儀的作用機制。將家長自愿選擇使用自動咽鼓管吹張儀治療的患兒作為觀察組(42 例，78耳)，因經(jīng)濟等原因選擇不接受使自動咽鼓管吹張儀治療的患兒作為對照組(16 例，29耳)。兩組患兒均給予鹽酸氨溴索口服溶液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)，每次2.5 mL，每日3次；觀察組患兒加用自動咽鼓管吹張儀治療，每日早、晚各2次，每次間隔5 min。對有鼻—鼻竇炎、過敏性鼻炎者可根據(jù)相應(yīng)指南對癥治療保持治療期間鼻腔通暢。使用自動咽鼓管吹張儀(幫耳適中耳負壓治療儀NW-5100A型，合肥諾和電子科技有限公司)，選擇Ⅰ檔(氣壓20 kPa，氣體流量1 000～1 300 mL/min)?；純喝∽唬瑢⒐枘z頭塞入一側(cè)鼻孔，手指按住另一側(cè)鼻孔，按下電源后囑患兒使用吸管杯飲水。自動咽鼓管吹張儀按下電源后可持續(xù)導(dǎo)入氣流5 s，期間患兒至少有1次吞咽動作即可認(rèn)為完成咽鼓管吹張。雙側(cè)OME患兒一側(cè)結(jié)束后換對側(cè)鼻孔重復(fù)上述操作。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

療效評定標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：鼓膜無內(nèi)陷，無鼓室積液表現(xiàn)，鼓室導(dǎo)抗圖為A型，鐙骨肌反射可引出；好轉(zhuǎn)：鼓膜內(nèi)陷或少量積液，鼓室導(dǎo)抗圖由B型轉(zhuǎn)為C型或由C型轉(zhuǎn)為As型；無效：鼓膜內(nèi)陷明顯或鼓室內(nèi)仍明顯積液，鼓室導(dǎo)抗圖與治療前相比無變化。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有患兒數(shù)據(jù)錄入IBM SPSS Statistics軟件，計數(shù)資料以百分率(%)表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

治療2周后，觀察組有效率為78.2%(61/78)，對照組為69.0%(20/29)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.981，P=0.322)，但觀察組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.902，P=0.005)。治療4周后，觀察組有效率為92.3%(72/78)，對照組為75.9%(22/29)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.006，P=0.025)，且觀察組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.064，P=0.002)(見表1)。

表1 兩組療效比較 例(%)

2.2 兩組時效性比較

對照組治療4周與治療2周相比有效率、治愈率均有提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.345，P=0.557；χ2=2.559，P=0.110)；觀察組治療4周與治療2周相比有效率、治愈率均有提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.171，P=0.013；χ2=8.104，P=0.004)。觀察組治療2周時有效率、治愈率與對照組治療4周時相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.670，P=0.796；χ2=0.841，P=0.359)，提示觀察組治療可縮短療程。

3 討 論

3.1 咽鼓管功能障礙與兒童OME

幾乎所有學(xué)齡前兒童至少曾發(fā)生過一次OME，多數(shù)中耳積液可在3個月內(nèi)自行消退，但其中30%～40%可反復(fù)發(fā)作，5%～10%可持續(xù)1年或更長時間。長期中耳積液能引起兒童耳部不適、急性中耳炎復(fù)發(fā)、聽力下降、平衡(前庭)功能障礙、學(xué)習(xí)能力差及生活質(zhì)量下降[3]。兒童OME的解剖基礎(chǔ)是咽鼓管較成人“短、平、寬”。隨年齡增長，兒童咽鼓管不斷發(fā)育，到7 歲時，其形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能均趨于成人，故學(xué)齡前兒童OME患病率隨年齡增長而趨于下降。目前OME的機制尚未完全闡明，但研究顯示[4]：咽鼓管功能障礙、感染、免疫反應(yīng)及咽喉反流等是其發(fā)病及復(fù)發(fā)的重要因素，其中，咽鼓管功能障礙(ETD)是最重要的因素之一。2002年Van等[5]的一項Meta分析指出：40%的兒童存在ETD。本研究選擇入組的OME兒童已排除腺樣體肥大等鼻咽部占位阻塞咽鼓管咽口、鼻面部畸形繼發(fā)咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)異常及胃食管反流物對鼻咽部刺激等因素，對存在鼻—鼻竇炎或過敏性鼻炎者治療開始前已對癥使用藥物控制其感染及過敏癥狀，故可認(rèn)為本組研究對象OME原因主要是與年齡相關(guān)的生理性ETD。

3.2 兒童OME的治療

兒童OME的治療主要包括以下幾方面[6]。第一，觀察等待。因多數(shù)OME 3個月內(nèi)可自愈，患兒發(fā)現(xiàn)或明確診斷OME后，應(yīng)至少隨診觀察3個月。采取手術(shù)干預(yù)前需確定患兒是否存在引起不良后果的危險因素，如鼓膜有無內(nèi)陷囊袋、聽骨有無破壞、鼓膜有無內(nèi)陷或不張等，進而評估其是否可自愈，若無癥狀或能夠自愈，即便病程大于3個月也可以繼續(xù)保守觀察[7]。第二，藥物治療。2018年兒童分泌性中耳炎治療國際共識(IFOS)指出[8-9]：因缺乏證據(jù)顯示其對積液吸收或聽力恢復(fù)有遠期療效，所以不推薦使用糖皮質(zhì)激素(口服或鼻內(nèi))、抗生素、減充血劑或抗組胺藥治療OME。共識中未提及鹽酸氨溴索等黏液促排劑的療效，但多數(shù)國內(nèi)外研究[9-11]認(rèn)為其有提高咽鼓管內(nèi)纖毛運輸能力、促進鼓室內(nèi)積液排出、恢復(fù)咽鼓管功能的作用。同時，它還具有刺激咽鼓管和中耳黏膜類表面活性物質(zhì)合成與分泌、改變分泌性中耳炎咽鼓管開張壓力的作用，可以從病因上對OME起治療作用。第三，咽鼓管吹張法。IFOS指出：對于因年齡造成的咽鼓管功能障礙，除咽鼓管吹張外，非手術(shù)治療很難解決。第四，手術(shù)。主要為腺樣體切除術(shù)、鼓膜切開置管、咽鼓管球囊擴張等。臨床上，應(yīng)結(jié)合患兒病因、年齡等因素盡可能做到個體化治療。根據(jù)上述治療適用范圍，對本研究入選的患兒給予口服鹽酸氨溴索配合咽鼓管吹張治療，對有感染、免疫因素者給予對癥治療，結(jié)果顯示觀察組效果更好，見效更快。

咽鼓管吹張的作用機制為：腭咽封閉時，經(jīng)鼻腔給入的氣流使咽鼓管被動開放，促進中耳積液排出，氣壓恢復(fù)，從而達到改善咽鼓管功能、治療OME的效果。學(xué)齡前兒童OME的病因多為年齡相關(guān)的咽鼓管功能障礙，但這部分患兒對傳統(tǒng)的咽鼓管吹張方法配合度低，僅采用藥物治療效果又欠佳，復(fù)發(fā)率、置管率較高。近年來醫(yī)療市場上出現(xiàn)了一種新型的用于咽鼓管吹張的裝置，即自動咽鼓管吹張儀，2 歲以上兒童即可配合使用。研究顯示[12-14]自動咽鼓管吹張儀作為兒童OME觀察期及慢性、復(fù)發(fā)性O(shè)ME的治療手段之一，可有效清除鼓室積液、降低復(fù)發(fā)率及置管率，且未出現(xiàn)鼓膜穿孔等不良事件。該儀器操作簡易、小巧便攜，可持續(xù)向鼻腔提供壓力穩(wěn)定的氣流，患兒及家長通過簡單學(xué)習(xí)即可在家中使用。需注意的是該儀器操作應(yīng)在鼻部炎癥得到控制后進行，以防引起中耳腔內(nèi)感染，加重鼓室積液。

本研究觀察組患兒使用自動咽鼓管吹張儀均配合良好，治療2周后觀察組治愈率高于對照組，治療4周時有效率、治愈率均高于對照組，且觀察組治療2周即可達到對照組治療4周的有效率及治愈率；對照組治療4周較治療2周有效率、治愈率升高不顯著，但觀察組療程由2周延長至4周后其有效率、治愈率均可明顯提高。因此，我們認(rèn)為2 歲以上學(xué)齡前OME患兒，保守觀察期在藥物治療的同時配合使用自動咽鼓管吹張儀，有利于縮短病程，降低手術(shù)率；口服鹽酸氨溴索治療2周效果欠佳時僅延長療程意義不大，應(yīng)積極調(diào)整治療方案，配合自動咽鼓管吹張儀進行咽鼓管吹張治療；使用自動咽鼓管治療儀及藥物治療2周未愈者應(yīng)延長療程至4周，多數(shù)患兒可取得較好的療效。本研究治療4周后僅有約10%患兒病情無緩解，需結(jié)合個體情況考慮是否進一步采取手術(shù)治療。有文獻報道置管后OME復(fù)發(fā)率可達20.0%～36.8%[15-16]，且鼓膜置管會增加中耳感染風(fēng)險，進而引起耳漏等并發(fā)癥，從而進一步影響聽力。IFOS建議4 歲以下有鼻塞(由腺樣體肥大引起)、慢性腺樣體炎等癥狀的兒童或4 歲以上兒童治療OME時，應(yīng)選擇鼓膜切開置管術(shù)同時和/或腺樣體切除術(shù)，故對于已除外腺樣體肥大等明確機械阻塞因素的患兒，行鼓膜切開置管術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。咽鼓管球囊擴張術(shù)(BET)治療成年慢性、復(fù)發(fā)性O(shè)ME及咽鼓管功能不良患者療效確切，但因兒童咽鼓管發(fā)育的特殊性及成人BET導(dǎo)管應(yīng)用于兒童的安全性問題，其在7 歲以內(nèi)兒童中的應(yīng)用尚有爭議。張雪溪等[17]對4 例7 歲以內(nèi)復(fù)發(fā)性O(shè)ME患兒行BET，術(shù)后隨訪效果良好，但需多中心、大樣本數(shù)據(jù)進一步證明其安全性和可行性。本研究因隨訪時間較短，尚不能說明自動咽鼓管吹張儀對OME患兒治療的長期有效性，也不能證明其是否可以降低復(fù)發(fā)率和置管率，而且對未愈者繼續(xù)保守治療是否可以顯著提高有效率和/或治愈率亦不能明確，因此需擴大樣本量、繼續(xù)長期隨訪以獲得更多數(shù)據(jù)，得出進一步結(jié)論。

綜述，2 歲以上學(xué)齡前兒童OME觀察期可常規(guī)使用自動咽鼓管吹張儀治療，有利于促進其鼓室積液吸收，縮短病程。