趙晨浩，廖通權*，張 椿，魏曉燕，黃景彬，唐自云，齊德廣

(1.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務處，重慶 400037；2. 陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務處信息科，重慶 400037；3. 陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400037；4.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院院辦，重慶 400037)

2018 年 11 月，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》(以下簡稱《方案》)?！斗桨浮反_定北京、天津、上海、重慶4 個直轄市,以及沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安等7 個省會城市或計劃單列市，為“4+7”城市藥品帶量集中采購的試點城市，最終確定25 種藥品中選。2019 年 1 月，國務院辦公廳正式出臺《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》(以下簡稱《試點方案》)[1-2]。

《試點方案》明確要求，采購量按照試點地區(qū)所有公立醫(yī)療機構年度藥品總用量的60%～70%估算。同時，根據(jù)國家醫(yī)療保障局于2019年3月出臺的《國家組織藥品集中采購和使用試點工作監(jiān)測方案》，將采用“按月監(jiān)測、年度考核”的方式來監(jiān)測、督導試點工作[3-4]。另外，在國家醫(yī)療保障局出臺的《關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》指出，對采購結果執(zhí)行周期內未完成中選品種采購量的醫(yī)療機構，扣減下一年度醫(yī)保費用額度并約談執(zhí)行不力的責任醫(yī)生[5]。因此，“4+7”試點城市各醫(yī)療機構都高度關注，如何完成中選藥品的采購量和使用量不低于非中選藥品。2019年3月，重慶市下發(fā)落實國家組織藥品集中采購和使用試點實施方案及醫(yī)保配套文件，確定從3月起，在全市范圍全面開展國家藥品集中采購和試點工作[6]。

1 落實政策 選擇藥品

為落實國家“4+7”城市藥品帶量采購政策，本院制訂的“4+7”藥品遴選原則為：在“一品雙規(guī)”的基本前提下，醫(yī)院疾病譜診療需要品種必須引進，任務采購量的品規(guī)必須引進，同類藥品高性價比品規(guī)優(yōu)先引進。通過專家初審會和藥事會遴選，最終將23種 “4+7”藥品納入基本藥物供應目錄。

經(jīng)梳理，此次引進的23種“4+7”藥品，有10種藥品僅需完成基本使用量，另外13種還需完成使用比例的任務(表1)。

表1 本院引進“4+7”品種及任務情況

2 宣貫政策 摸清現(xiàn)狀

第一個月主要向全院醫(yī)務人員宣講“4+7”城市藥品帶量集中采購政策和需完成的指標任務，同時監(jiān)測臨床使用情況。據(jù)統(tǒng)計，在第一個月里，23個品種都完成基本使用量指標，但值得注意的是，13個需完成使用比例任務的中選品規(guī)中有9個未達標，使用比例達標率僅為30.76%(圖1)，個別品規(guī)甚至存在“零使用”的情況。上述情況說明：臨床長期以來的用藥習慣較難通過宣講教育的方式來改變，必須采取更加科學有效的方法進行干預。

圖1 第一個月任務完成情況(2019年3月20日—2019年4月19日)

3 管控采購 促進達標

第二個月，醫(yī)院主要從藥品采購環(huán)節(jié)入手，科學測算和制訂“4+7”藥品和非中標藥品的采購量，確保使用比例任務完成。從第二個月的使用數(shù)據(jù)看，所有品種均完成基本使用量，但仍有3種中選藥品：氨氯地平、厄貝沙坦氫氯噻嗪片和瑞舒伐他汀鈣片，未完成使用比例任務，使用比例完成率為76.92%(圖2、圖3)。

圖2 第二個月任務完成情況(2019年4月20日—2019年5月19日)

圖3 第二個月未完成使用比例任務藥品中“4+7”品規(guī)使用占比情況

4 監(jiān)督考核 穩(wěn)步推進

第三個月，醫(yī)院主要研究在“4+7”類藥品采購量嚴格限制的情況下，三種藥品使用比例未達標的深層次原因，同時出臺《“4+7”藥品使用管理規(guī)定》，結合醫(yī)院管理考核辦法對臨床科室和醫(yī)生“4+7”藥品使用情況制訂獎懲措施(表2)。

表2 對院內所有他汀類藥品的使用量分析

第三個月的使用數(shù)據(jù)顯示，任務完成情況有較大的改善，全部品種均完成基本使用量，總品種任務完成率為 95.65%，使用比例完成率為92.31%(圖4)。但仍有1個品種: 厄貝沙坦氫氯噻嗪片，未完成使用比例任務，其“4+7”中標品規(guī)使用占比為41.62%，且較上月有明顯改善，逐漸靠近目標值50%。經(jīng)與主要使用科室交流后發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生較難掌握藥品使用數(shù)據(jù)，導致個別藥品指標未達標。

圖4 第三個月任務完成情況(2019年5月20日—2019年6月19日)

5 借力信息化手段 精準把控任務指標

醫(yī)院組織藥劑科、醫(yī)保科和信息科對“4+7”藥品臨床和管理需求進行充分討論研究，研發(fā)出基于用戶自定義模式的醫(yī)院“知識庫平臺”，通過對擬管控的“4+7”藥品設置實時計算使用比例的規(guī)則，在“知識庫引擎”和Redis內存數(shù)據(jù)庫技術的強力支撐下，進行知識的實例化運算，最終實現(xiàn)醫(yī)生在開具“4+7”藥品時，可實時獲取藥品精確的使用比例，助力藥品使用比例指標的完成。

從第四個月的使用數(shù)據(jù)可見，醫(yī)院引進的23種“4+7”藥品全部完成使用比例的任務(圖5)。

圖5 中選品種比例任務完成情況

6 討 論

此次25 個中標品種中通過一致性評價仿制藥22個，原研藥僅為3個，藥品價格同比2017年平均降幅52%，最高降幅96%，降價效果明顯，大幅度減輕患者經(jīng)濟負擔，得到民眾的廣泛好評與一致?lián)碜o。同時，醫(yī)院管理工作者也在落實該政策的工作中，探索藥品臨床使用的精確化監(jiān)管方法，為藥品的合理使用奠定良好的技術手段和理論基礎。然而，在推進該項工作過程中，也了解到一些需要討論和解決的問題，如：考核指標制定規(guī)則、仿制藥品質量公信力、醫(yī)務人員收入等。

6.1 合理制訂下一考核周期指標任務根據(jù)本院“4+7”藥品使用數(shù)據(jù)監(jiān)測，該4個月藥品使用總量已遠超上一年同期，這可能與“4+7”藥品高性價比吸引大量外埠患者，當然也不排除“4+7”藥品被用于倒賣獲利的情況。因此，試點階段醫(yī)院“4+7”藥品的使用數(shù)據(jù)比醫(yī)院正常需求量虛高。隨著試點范圍向二線城市、其他醫(yī)院或民營藥房拓展，外埠患者就診量及藥品倒賣情況必然減少，如果仍按當年使用量來制訂來年的任務，眾多醫(yī)療機構可能難以完成任務。

6.2 充分重視建立“4+7”藥品質量反饋機制盡管如此，部分醫(yī)療機構仍堅持使用原研藥品，主要原因有：①部分醫(yī)院考慮危重或特殊需求患者治療需求，選擇進一步觀察仿制藥的作用；②部分患者擔心仿制藥質量劣于原研藥，繼續(xù)選擇使用原研藥；③部分原研藥企根據(jù)醫(yī)保支付政策及時調整價格，一定程度上減輕患者經(jīng)濟負擔。因此，隨著“4+7”城市藥品帶量集中采購政策的深度推進，國家還需進一步加強對“4+7”藥品質量的監(jiān)督檢驗力度，注重收集仿制藥品ADR(藥物不良反應)，動態(tài)調整“4+7”藥品供應目錄，確保人民的健康利益不受損害，不斷提高“4+7”藥品的公信力，逐漸打消醫(yī)生和患者的疑慮。

6.3 關于薪酬制度改革的問題自實施藥品“零加成”政策后，由于種種原因重慶市部隊醫(yī)院不能得到地方財政的補貼，加之醫(yī)保倒掛藥品日益增多，致使本院臨床藥品供應保障工作壓力不斷增大。若能實現(xiàn)在醫(yī)院員工的基本收入基礎上，對中標藥品品種對應的總額預算不作調減，提取一定比例藥價壓縮后的利潤用于醫(yī)院績效分配、醫(yī)療服務價格改革等方面，將有效緩解醫(yī)院壓力、提高醫(yī)務工作積極性。隨著藥品和耗材帶量集中采購模式的進一步推廣，醫(yī)療機構對藥材的收入依賴將逐漸降低，若能進一步完善醫(yī)務人員薪酬制度改革措施，持續(xù)提高醫(yī)療服務收入并落實醫(yī)生的陽光收入，從根本上解決醫(yī)生的經(jīng)濟動力問題，將會切實推動醫(yī)藥分開，為改變長期的服務體系結構性扭曲帶來新希望[2]。