何露洋，侯旭敏，朱燕剛，王 凱，婁潔瓊，成月佳，陳 玨

(上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，上海 200030)

耗材管理是醫(yī)院管理的重點難點之一，尤其是伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料技術(shù)的快速發(fā)展，耗材品種日益豐富，更新?lián)Q代速度日益加快，在臨床所發(fā)揮的作用也不斷增大。但醫(yī)用耗材發(fā)展在助力臨床醫(yī)療服務(wù)的同時，也引起醫(yī)用耗材占比不斷升高的問題。2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，指出降低醫(yī)用耗材收入比重是醫(yī)院健康發(fā)展和診療活動有序開展的重要目標(biāo)，部分試點城市公立醫(yī)院的百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料費降至20元以下，即醫(yī)用耗材占比不超過20%[1-2]。2019年，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局聯(lián)合國家中醫(yī)藥局發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法(試行)》，明確對醫(yī)用耗材的遴選、采購、驗收、存儲、發(fā)放、臨床使用、監(jiān)測、評價等工作進(jìn)行全流程管理，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。醫(yī)用耗材管理已成為新時期醫(yī)院管理的重點工作之一，降低耗材費用，推進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用是當(dāng)前公立醫(yī)院改革亟需完成的關(guān)鍵任務(wù)。

本院是一家以診治心胸疾病為主的三級甲等專科醫(yī)院，醫(yī)院年心胸手術(shù)數(shù)已超15 000例，其中三、四級手術(shù)占比超90%。隨著手術(shù)數(shù)量尤其是高難度手術(shù)數(shù)量的不斷攀升，醫(yī)用耗材在臨床使用上日益廣泛，醫(yī)院耗材費用和耗占比均出現(xiàn)增長，亟需采取有效措施，控制醫(yī)用耗材費用上漲，降低醫(yī)院耗占比水平。2017年，醫(yī)院基于PDCA管理方法，開始進(jìn)行醫(yī)用耗材專項管理活動，以達(dá)到醫(yī)用耗材控費的目的。

1 PDCA管理實踐(圖1)

1.1 計劃階段

1.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 2016年，醫(yī)院耗占比為29.19%，2017年耗占比為28.65%，全院耗占比雖然有所下降，但耗占比仍然較高。2016—2017年，醫(yī)院數(shù)量排名前五的胸外類手術(shù)耗材數(shù)據(jù)(手術(shù)數(shù)量占醫(yī)院總量50%以上)分析結(jié)果顯示(表1)，5類手術(shù)均次耗材費和耗占比均處于較高水平，尤其是耗占比水平極高。目前醫(yī)院耗材使用主要集中在胸外類手術(shù)、心外類手術(shù)和心內(nèi)介入操作上，且主要耗材使用品牌和種類相對集中，進(jìn)口耗材在臨床使用占比較高。

表1 2016—2017年主要手術(shù)耗材使用數(shù)據(jù)

1.1.2 原因解析 利用魚骨圖，從管理、信息、醫(yī)生、患者、手術(shù)和耗材六個維度探究導(dǎo)致醫(yī)院耗占比和均次耗材費高的原因，并逐步深挖，進(jìn)行根因分析(圖2)。

圖2 耗占比分析

在管理維度上，一是醫(yī)院缺乏針對性的醫(yī)用耗材管理制度，尤其是使用管理制度，對臨床耗材使用管理缺少宏觀設(shè)計，未將醫(yī)用耗材管理納入醫(yī)院發(fā)展的整體規(guī)劃之中，制度層面的缺失使醫(yī)院耗材管理工作失去開展依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。二是醫(yī)院未明確指定醫(yī)院耗材管理牽頭部門，耗材管理未能實現(xiàn)連續(xù)性和整體性，醫(yī)務(wù)部、采購中心、財務(wù)處、信息中心和臨床科室之間缺少有效的溝通協(xié)調(diào)，耗材在醫(yī)院的各個管理環(huán)節(jié)存在脫節(jié)現(xiàn)象，管理主體的缺失導(dǎo)致醫(yī)院耗材管理難以統(tǒng)一舉措，形成合力。三是上述兩個問題也集中反映出醫(yī)院對耗材管理意識仍有待加強，未能將耗材管理出現(xiàn)的問題及時提上議事日程，并及時采取舉措。

在信息維度上，一是耗材管理模式較為粗放，信息化建設(shè)不足。耗材由臨床提出采購申請，倉庫電話采購，最后由各科室領(lǐng)取耗材使用，難以實現(xiàn)耗材全流程追蹤，為耗材管理提供精準(zhǔn)全面的信息支持。二是缺少專門的信息平臺，耗材管理信息反饋不足。除了采購中心耗材采購平臺能反映醫(yī)院耗材采購信息外，缺少耗材使用反饋信息平臺，難以實時掌握醫(yī)院各個臨床科室不同病種、不同耗材的使用情況以及醫(yī)院的總體耗材使用水平[3]。

在醫(yī)生維度上，一是醫(yī)生由于學(xué)術(shù)推廣、企業(yè)宣傳和個人使用習(xí)慣對進(jìn)口/高值耗材信任度更高，進(jìn)口/高值耗材在操作便捷性和患者預(yù)后上可能相對于國產(chǎn)/低值耗材更具有優(yōu)勢，醫(yī)生基于手術(shù)操作的方便、手術(shù)成功率和患者術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量等方面的考慮，可能更傾向于使用進(jìn)口/高值類耗材。二是醫(yī)生對耗材使用選擇上首要考慮的是患者預(yù)后，醫(yī)生的控費意識并不強烈，而且醫(yī)生能夠接收到的耗材使用費用的反饋信息不足，難以對耗材費用較高的醫(yī)生起到警示作用。三是一些進(jìn)口/高值耗材是有使用適應(yīng)指征或者適宜患者群體的，在指征之外或者適宜群體之外使用可能并不能達(dá)到良好的預(yù)后效果，但是醫(yī)生在使用過程中并未能全部嚴(yán)格遵循相關(guān)耗材的使用說明。

在患者維度上，患者受廣告宣傳、親朋推薦或者醫(yī)生建議，對進(jìn)口/高值耗材也存在盲目崇拜，傾向于甚至要求使用進(jìn)口/高值耗材，為了疾病康復(fù)，同時由于信息的不對稱，患者在耗材使用上并不能做出理智的選擇。

在手術(shù)維度上，一是醫(yī)院手術(shù)數(shù)量逐年攀升，伴隨著醫(yī)用耗材在臨床所起到的作用愈來愈大，醫(yī)用耗材的數(shù)量和費用也隨之逐年攀升，2017年手術(shù)操作總?cè)藬?shù)相比2016年增加13%，導(dǎo)致醫(yī)用耗材費用和占比均偏高，尤其是手術(shù)操作的耗占比接近50%。二是醫(yī)院三四級手術(shù)占比極高，占全院手術(shù)的90%左右。三四級手術(shù)技術(shù)要求高，難度大，意味著對醫(yī)生技術(shù)水平和配套支持的醫(yī)用耗材等也有更高的要求。同時醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)占比不斷增大，微創(chuàng)手術(shù)對手術(shù)耗材的使用有特殊的要求，醫(yī)院手術(shù)結(jié)構(gòu)的特殊性也在一定程度上引起較高的醫(yī)用耗材費用和占比。

在耗材維度上，一是醫(yī)用耗材使用數(shù)量不斷增加，醫(yī)用耗材在臨床變得越發(fā)重要，臨床對其依賴性也日益增強，伴隨著手術(shù)操作數(shù)量的增長，醫(yī)用耗材的使用數(shù)量也呈持續(xù)上升趨勢(表2)。二是在部分手術(shù)中，新型醫(yī)用耗材使用占比偏高，而新型醫(yī)用耗材由于采用最新的材料或者技術(shù)，價格往往偏高，新型醫(yī)用耗材的大規(guī)模使用必然帶來醫(yī)用耗材費用的升高。

表2 2016—2017年全院手術(shù)及操作量情況

1.1.3 制定計劃 基于以上現(xiàn)狀和問題分析，對醫(yī)院耗材管理各個環(huán)節(jié)中存在的問題針對性采取管理舉措，并選取醫(yī)院主要外科手術(shù)作為管理對象，開展耗材使用控費管理，探索耗材控費管理模式。通過事前事中事后的全過程管理，降低手術(shù)均次耗材費和手術(shù)耗占比。

1.2 實施階段2017年，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合采購中心、財務(wù)部、后勤保障部和信息中心成立醫(yī)院耗材管理小組，建立多部門聯(lián)合的管理領(lǐng)導(dǎo)小組和內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)機制，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院耗材專項管理工作(圖3)。

圖3 醫(yī)院耗材管理舉措及流程

1.2.1 制度建設(shè) 醫(yī)院接連出臺《醫(yī)療耗材準(zhǔn)入制度》、《手術(shù)耗材標(biāo)化管理制度》和《采購管理制度》，針對醫(yī)用耗材全過程管理進(jìn)行制度化建設(shè)。在準(zhǔn)入方面，運用醫(yī)院OA(辦公系統(tǒng))系統(tǒng)規(guī)范目錄遴選準(zhǔn)入管理，建立常規(guī)準(zhǔn)入流程和應(yīng)急準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格醫(yī)用耗材申請和準(zhǔn)入。申請流程經(jīng)過醫(yī)務(wù)部、院感、財務(wù)部、采購中心、審計室、分管院長、院長層層審批，并最終由準(zhǔn)入評價咨詢委員會和醫(yī)療裝備委員會討論確定。針對特殊治療需求的一次性采購，嚴(yán)格限制半年內(nèi)不得超過3次。在采購方面，確立集中采購、采購價格比對、預(yù)算管理、政府采購、采購廉潔、回避等六大原則，通過理順采購流程，明確采購方式，制定采購規(guī)范等形式，為規(guī)范醫(yī)院耗材采購管理提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1.2.2 信息支撐 為促進(jìn)醫(yī)院耗材管理信息化建設(shè)，改善醫(yī)院耗材采購流通機制，降低醫(yī)院耗材管理成本，實現(xiàn)耗材全流程可追溯管理，醫(yī)院從2017年開始，逐步引入醫(yī)用耗材SPD(供應(yīng)、管理、配送)管理模式。在SPD模式下，將醫(yī)用耗材分為常規(guī)耗材、高值耗材和不常用耗材進(jìn)行分類管理，常規(guī)耗材采用SPD定數(shù)包管理，高值耗材采用SPD智能柜管理，不常用耗材采用SPD申領(lǐng)模式，將原庫房工作和臨床申領(lǐng)工作統(tǒng)一轉(zhuǎn)由SPD中心庫承擔(dān)，同時運用二維碼、智能柜和RFID技術(shù)等，實現(xiàn)耗材全程可追溯，優(yōu)化醫(yī)院耗材采購，降低醫(yī)院耗材成本，同時為醫(yī)用耗材的事前事中事后管理提供信息支撐[4-5]。

1.2.3 質(zhì)控管理 醫(yī)院根據(jù)《手術(shù)耗材標(biāo)化管理制度》，成立院長領(lǐng)導(dǎo)的手術(shù)耗材管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組同時納入醫(yī)務(wù)部、采購中心、財務(wù)部、后勤保障部、信息中心和胸外科、心外科等臨床科室負(fù)責(zé)人，領(lǐng)導(dǎo)小組遴選18種胸外科手術(shù)和15種心外科手術(shù)，設(shè)定不同手術(shù)的均次耗材費和均次輔助耗材費控制標(biāo)準(zhǔn)，基于醫(yī)院耗材數(shù)據(jù)管理報表平臺，月度統(tǒng)計各手術(shù)和各醫(yī)療組耗材使用情況，實施獎懲，并進(jìn)行約談和科室通報。醫(yī)務(wù)部同時組織醫(yī)用耗材管理巡講，在臨床月度科會醫(yī)療質(zhì)量點評匯報中加入耗材使用管理模塊，強調(diào)手術(shù)耗材管理重要性，科室和醫(yī)療組手術(shù)耗材使用情況進(jìn)行通報，強化臨床醫(yī)生耗材合理使用意識和耗材控費意識。

1.3 檢查階段為了評估醫(yī)院耗材管理舉措實施效果，判定確定的各項舉措是否得以貫徹執(zhí)行并取得預(yù)期效果，以本院數(shù)量最大的五類胸外類手術(shù)(占全院總手?jǐn)?shù)量50%左右)為例進(jìn)行評估。自2016年至2018年，除E手術(shù)均次耗材費出現(xiàn)上升外(E手術(shù)量逐年下降)，其他手術(shù)的均次耗材費和耗占比均呈持續(xù)下降趨勢，數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，S醫(yī)院管理舉措取得良好的管理效果(表3)。同時醫(yī)院耗材信息化建設(shè)初步完成，SPD管理模式的引進(jìn)有效節(jié)約管理成本，提高運行效率。

表3 2016—2018年主要胸外類手術(shù)耗材使用情況

1.4 處理階段醫(yī)院手術(shù)耗材管理初步取得預(yù)期效果，為了持續(xù)降低醫(yī)院耗材費用和耗占比，上述舉措將持續(xù)推行，并在推行過程中不斷加以完善。下一階段將細(xì)化耗材考核維度和構(gòu)成，分院級、科級、治療組三個維度，層層落實管理和質(zhì)控職責(zé)；將耗材構(gòu)成進(jìn)一步細(xì)化為臨床用、麻醉用、體外循環(huán)用科學(xué)化評價。

2 討 論

取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，完善對公立醫(yī)療機構(gòu)的補償政策是國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年的重點任務(wù)之一。北京市于2019年6月15日正式取消3 700家公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)用耗材加成政策，按醫(yī)用耗材采購進(jìn)價收費。醫(yī)院耗材管理是新時期醫(yī)院管理的重點難點，有效降低醫(yī)院耗材費用和耗占比是眾多醫(yī)院亟待解決的難題，尤其是在取消耗材加成的大背景下，加強醫(yī)院耗材管理就更顯得尤為迫切。

采用PDCA管理方法，建立多部門聯(lián)合領(lǐng)導(dǎo)小組，聚焦醫(yī)用耗材事前事中事后的全流程管理，采用魚骨圖法深入剖析醫(yī)院耗占比偏高的原因，從管理、信息、醫(yī)生、患者、耗材和手術(shù)等多維度綜合考慮，在申請準(zhǔn)入、采購物流和使用管理等不同環(huán)節(jié)針對性采取綜合舉措，并在實施過程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，取得良好的管控效果。PDCA循環(huán)和魚骨圖管理工具有助于關(guān)鍵問題的發(fā)掘和管理工作的推進(jìn)，在醫(yī)院耗材管理過程中，可以利用PDCA和魚骨圖等管理工具，提高管理工作效率和工作效果，但同時也要意識到PDCA是一個循環(huán)往復(fù)的過程，要通過多次的循環(huán)，才能最終達(dá)到管控的目的。

本院在利用精細(xì)化管理工具開展醫(yī)用耗材管理過程中也遇到一些問題，有待在PDCA循環(huán)中加以解決。一是耗材管控與支持臨床開展新技術(shù)之間的矛盾，臨床一些新技術(shù)的開展必然會使用到新型醫(yī)用耗材，而這些新型耗材往往價格很高，如何有效平衡二者之間的關(guān)系，在不顯著增加耗材費用的同時不影響臨床新技術(shù)開展，需要管理部門與臨床進(jìn)一步協(xié)調(diào)。二是個別手術(shù)耗材使用情況改善有限或者沒有改善，原因可能是多方面的：指標(biāo)設(shè)計不合理，獎懲舉措力度不足，臨床配合不足等，需要針對具體手術(shù)開展深入調(diào)查分析，在下一循環(huán)中對管理舉措做針對性的調(diào)整。