呂 強(qiáng)，陳韻光，郭曉晶，楊旭松

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，上海 200433)

黨的十九大以來(lái)，“健康中國(guó)”成為我國(guó)的基本國(guó)策，把健康置于優(yōu)先發(fā)展的地位。當(dāng)前我國(guó)實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的主要挑戰(zhàn)是衛(wèi)生發(fā)展不平衡不充分，結(jié)構(gòu)性矛盾尤為突出[1]。而分級(jí)診療是醫(yī)療改革的重點(diǎn)內(nèi)容，民生關(guān)注的熱點(diǎn)話題，有利于解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，建立科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，為“健康中國(guó)”建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)的體系基礎(chǔ)和制度保障。上海市是最先試行分級(jí)診療制度的地區(qū)之一，其實(shí)施舉措及成效對(duì)于全國(guó)的分級(jí)診療制度的推進(jìn)有較大借鑒意義。本文就上海市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知認(rèn)可情況進(jìn)行調(diào)查和研究，從患者角度分析上海市分級(jí)診療制度實(shí)施優(yōu)點(diǎn)與不足，為分級(jí)診療制度的落實(shí)與完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，根據(jù)上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公示的數(shù)據(jù)[2-4]，通過(guò)SAS 9.4按醫(yī)院等級(jí)以5%比例分層抽樣，共選取24家不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)(表1)，再結(jié)合偶遇抽樣，每家醫(yī)院選取能夠理解并配合獨(dú)立完成問(wèn)卷的20名患者作為調(diào)查對(duì)象。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷480份，回收有效問(wèn)卷461份，問(wèn)卷回收率為96.04%。

表1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽樣詳情

1.2 內(nèi)容與方法通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專家咨詢、預(yù)調(diào)查等方式設(shè)計(jì)、修訂調(diào)查問(wèn)卷，其主要內(nèi)容包括分級(jí)診療的認(rèn)知及其途徑、基層首診/雙向轉(zhuǎn)診的意愿及原因、對(duì)分級(jí)診療的滿意度及期望等方面。2018年7—8月由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的上海某高校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，原則上采取自填方式。由調(diào)查員核查問(wèn)卷，剔除無(wú)效問(wèn)卷后進(jìn)行錄入。

1.3 數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)分析采用Epidata 3.1中文版錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)錄入由兩人獨(dú)立完成，進(jìn)行比對(duì)，不一致時(shí)進(jìn)行原始問(wèn)卷溯源。

2 結(jié) 果

2.1 受訪患者基本情況共調(diào)查461名患者，其中男性226名(49.02%)，女性235名(50.98%)；年齡以30～39歲為主；學(xué)歷以本科及以上為主(42.08%)，醫(yī)療支付方式以本地醫(yī)保為主(60.52%)，受訪者基本信息詳見表2。

表2 受訪患者基本信息

2.2 受訪患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況

2.2.1 對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知度 分級(jí)診療制度,即依據(jù)疾病的輕、重、緩、急及治療難易程度進(jìn)行分級(jí)，使不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新模式，形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局[1]。在461名受訪者中，比較熟悉者為42人，僅占9.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于沒聽說(shuō)過(guò)(137人，29.7%)或聽說(shuō)過(guò)但不太了解者(282人，61.2%)。分析顯示，不同年齡段、不同文化程度的受訪者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知度有明顯差異(P值均<0.05)。數(shù)據(jù)提示，20歲以下受訪者對(duì)分級(jí)診療知曉度最低，50-59歲受訪者知曉度最高；不同學(xué)歷受訪者中，對(duì)分級(jí)診療的了解程度與其學(xué)歷呈正相關(guān)(表3)。

表3 受訪患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知度(n)

2.2.2 對(duì)分級(jí)診療的了解途徑 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在知曉分級(jí)診療部分情況的324名受訪者中，通過(guò)媒體介紹了解分級(jí)診療的人數(shù)最多達(dá)117人，占36.11%，其次是社區(qū)宣傳(81人，25.00%)和醫(yī)院告知(74人，22.84%)，最少的是朋友或家人告知(52人，16.04%)。

2.3 受訪患者對(duì)基層首診的認(rèn)可情況

2.3.1 對(duì)基層首診的接受程度 461名受訪者中，僅有32.32%(149人)的受訪者明確表示愿意在基層首診，其余受訪者表示不愿意在基層首診(96人，20.82%)或僅在小毛病時(shí)愿意在基層首診(216人，46.85%)。提及當(dāng)身體不適時(shí)的就診第一選擇，大部分人仍是選擇三級(jí)醫(yī)院，僅26.90%的受訪者第一選擇是社區(qū)醫(yī)院，還有部分人選擇去二級(jí)醫(yī)院或通過(guò)熟人、藥店等其他方式就醫(yī)(表4)。13.23%(61人)的受訪者認(rèn)可社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平，5.42%(25人)的受訪者表示“完全不行”，81.34%(375人)的受訪者認(rèn)為“社區(qū)醫(yī)院小病可以去，大病不行”。

表4 身體不適第一就診選擇

2.3.2 選擇首診醫(yī)院的影響因素 受訪患者中選擇首診醫(yī)院最關(guān)注的因素是醫(yī)療水平高低，其次是自身病情嚴(yán)重程度和距離的遠(yuǎn)近，而對(duì)是否為定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)療報(bào)銷比例高低關(guān)注度不高(表5)。

表5 首診醫(yī)院選擇影響因素

2.4 受訪患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)可情況對(duì)于醫(yī)生提出的雙向轉(zhuǎn)診意見，超過(guò)半數(shù)的受訪者表示愿意接受(260人，56.40%)，其余受訪者中以“只想接受上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診”(179人，38.83%)為主，很少有人不接受(18人，3.90%)或“只接受向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診”(4人，0.87%)。不接受向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的197名患者中，大部分認(rèn)為下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師水平不高是主要原因，其次是?？漆t(yī)師缺乏和擔(dān)心病情變化難以及時(shí)上轉(zhuǎn)(表6)。

表6 不接受“上轉(zhuǎn)下”的原因

2.5 受訪患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可情況

2.5.1 對(duì)分級(jí)診療的態(tài)度 絕大部分受訪者對(duì)分級(jí)診療持積極態(tài)度，50.54%(233人)的受訪者支持分級(jí)診療，并認(rèn)為其可以減少看病難、看病貴問(wèn)題；18.43%(85人)的受訪者則表示自己的擔(dān)憂，認(rèn)為分級(jí)診療實(shí)施困難，很難有效落實(shí)；2.82%(13人)的受訪者則認(rèn)為杯水車薪，推行意義不大，持否定態(tài)度。此外，還有23.21%(107人)和4.99%(23人)的受訪者分別持觀望和不清楚狀況態(tài)度。較多受訪者認(rèn)為分級(jí)診療具有“方便患者就醫(yī)康復(fù)”、“提高醫(yī)院效率”等優(yōu)勢(shì)(表7)。

表7 受訪者認(rèn)為分級(jí)診療的優(yōu)勢(shì)

2.5.2 對(duì)分級(jí)診療的滿意度 上海市自2011年開始推行分級(jí)診療制度已有一段時(shí)間，有了一定成果，但仍需努力。63.12%(291人)的受訪者認(rèn)為上海市分級(jí)診療制度推行成效一般，尚需努力；僅有13.02%(60人)受訪者明確表示滿意，5.42%(25人)受訪者明確表示不滿意。此外還有18.44%(85人)的受訪者表示不清楚狀況。受訪者認(rèn)為“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件跟不上，沒有充分發(fā)揮作用”是推進(jìn)分級(jí)診療制度最主要的制約因素，其次是“大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信息交流”、“政策制定、落實(shí)不到位，醫(yī)院配合不積極”(表8)。

表8 分級(jí)診療開展制約因素

3 討論及建議

3.1 分級(jí)診療了解度還不高 需進(jìn)一步拓展宣傳方式和力度調(diào)查結(jié)果顯示，大部分上海市患者對(duì)分級(jí)診療不知道或一知半解，影響患者對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)同感。知曉分級(jí)診療的患者途徑通過(guò)媒體宣傳，通過(guò)社區(qū)和醫(yī)院獲知相關(guān)政策信息的較少。因此，衛(wèi)生行政部門首先應(yīng)進(jìn)一步加大媒體宣傳力度，尤其是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)媒體宣傳推廣分級(jí)診療制度。其次，社區(qū)宣傳作為社區(qū)居民獲取政策信息的主要陣地，理應(yīng)成為分級(jí)診療政策信息宣傳和推廣的重點(diǎn)工作。此外，醫(yī)生是患者就醫(yī)的直接接觸者、分級(jí)診療制度的重要參與者，需要掌握分級(jí)診療政策最新信息，也應(yīng)當(dāng)成為分級(jí)診療制度的解釋者和傳播者，使患者在診療過(guò)程中獲得真實(shí)有效的信息[5-6]。

3.2 提高基層醫(yī)療水平 增強(qiáng)居民基層就醫(yī)信心基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和業(yè)務(wù)水平是影響分級(jí)診療制度發(fā)展的重要瓶頸，但調(diào)查結(jié)果顯示，61.17%的受訪者明確表示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平是實(shí)施分級(jí)診療制度的重要因素，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平還不能與其要承擔(dān)的角色、任務(wù)相匹配。強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療中的作用，增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度，一是要強(qiáng)化基層醫(yī)療水平，二是要明確基層醫(yī)院功能定位。強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平核心是人才問(wèn)題，一方面，政府應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，改善基層工作環(huán)境，提高基層醫(yī)務(wù)人員福利待遇，吸引更多更優(yōu)秀的人才留在基層；另一方面，應(yīng)緊密醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的協(xié)作，推動(dòng)基層巡診、遠(yuǎn)程會(huì)診常態(tài)化，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[7]。明確基層醫(yī)院功能定位，以社區(qū)居民健康為中心，走入社區(qū)、深入家庭，開展全方位、綜合性、系統(tǒng)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容包括健康教育和管理、建立健康檔案、疾病預(yù)防和保健服務(wù)、常見病和多發(fā)病的治療、急重病治療后康復(fù)服務(wù)等[8]。

3.3 規(guī)范頂層制度設(shè)計(jì) 優(yōu)化醫(yī)療資源配置推動(dòng)分級(jí)診療制度發(fā)展，應(yīng)協(xié)調(diào)好各方利益，充分調(diào)動(dòng)各方積極性。調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，應(yīng)推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益分配，建立健全激勵(lì)與約束機(jī)制，明確醫(yī)療服務(wù)和分級(jí)診療考核指標(biāo)，激發(fā)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力，避免醫(yī)院因短期利益受損而消極對(duì)待[9-10]。調(diào)動(dòng)患者積極性，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保支付的杠桿作用，通過(guò)“人頭付費(fèi)+病種付費(fèi)+項(xiàng)目付費(fèi)”混合支付方式、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷梯度及轉(zhuǎn)診患者較高報(bào)銷額度等方式來(lái)引導(dǎo)患者改變傳統(tǒng)就醫(yī)模式，積極參與分級(jí)診療，真正認(rèn)可分級(jí)診療[11]。