程 珂, 黎燕紅, 鄧穎輝

(中山大學附屬第六醫(yī)院 1. 護理部; 2. 腫瘤內(nèi)科, 廣東 廣州, 510655)

據(jù)報道，國內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率位居腫瘤疾病前三，死亡率位居前五[1]。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，進展期結(jié)直腸癌行新輔助化療被推薦為標準治療[2-3]?；熞鸬牟涣挤磻^多，對消化道、血液系統(tǒng)、肝腎功能、口腔、皮膚等均會產(chǎn)生不良影響，其中消化道不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等易導致患者發(fā)生營養(yǎng)不良。大樣本臨床薈萃分析提示，約80%結(jié)直腸癌患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良[4]。營養(yǎng)不良不僅影響放化療的敏感性，還與隨后的手術(shù)治療結(jié)局密切相關(guān)，還會對患者生活質(zhì)量造成不良影響[5]。如何改善結(jié)直腸癌新輔助化療患者的營養(yǎng)狀況，提高化療敏感性和耐受性，改善手術(shù)結(jié)局，是臨床醫(yī)護人員及營養(yǎng)師需要思考的問題。本研究對結(jié)直腸癌新輔助化療患者積極開展以個案管理師為主導的多學科協(xié)作(MDT)營養(yǎng)管理，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—8月腫瘤內(nèi)科新入院接受新輔助化療的結(jié)直腸癌患者為研究對象。納入標準為：①病理確診為結(jié)直腸癌；②臨床分期為T3、T4期；③年齡18～75歲，意識清楚，愿意參加研究；④營養(yǎng)風險篩查簡表(NRS 2002)≥3分。排除標準：①并存其他嚴重消化系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)代謝疾病和內(nèi)分泌疾病病史；②5年內(nèi)曾患其他惡性腫瘤；③有活動性全身感染。

共納入31例患者，隨機分為研究組和對照組。對照組男7例， 女9例，年齡(48.88±11.22)歲；結(jié)腸癌6例，直腸癌10例；臨床分期T3期12例，T4期4例；腫瘤分化程度：低分化1例，低中分化2例，中分化10例，高分化3例；新輔助化療治療方案：FOLFOX 8例，F(xiàn)OLFOXIRI 8例。研究組男12例，女3例，年齡(59.20±11.15)歲；結(jié)腸癌6例，直腸癌9例；臨床分期T3期8例，T4期7例；腫瘤分化程度：低分化2例，低中分化2例，中分化11例；新輔助化療治療方案：FOLFOX 8例，F(xiàn)OLFOXIRI 7例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者均知情同意。

1.2 方法

治療期間，對照組實施常規(guī)營養(yǎng)管理，包括入院時、每次化療前后、術(shù)前等營養(yǎng)評估和健康宣教。

研究組在常規(guī)營養(yǎng)管理的基礎(chǔ)上，實施以個案管理師為主導的營養(yǎng)管理，主要參考《結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療中國專家共識(2019版)》[6]及《口服營養(yǎng)補充對結(jié)直腸手術(shù)患者加速康復的全程管理嶺南專家共識(2018 版)》[7]。個案管理師從患者入院時即開始實施營養(yǎng)干預，制訂營養(yǎng)方案，通過指導患者使用簡明膳食自評工具記錄飲食日記，了解每日目標量是否達標。當攝入量不達標時，個案管理師介入，通過營養(yǎng)查房等形式詳細了解患者進食情況，包括飲食習慣、口味偏好等，組織MDT討論分析不達標原因，尋找解決辦法。

MDT營養(yǎng)管理小組以個案管理師為主導，由營養(yǎng)治療師、營養(yǎng)?？谱o士、腫瘤?？谱o士、造口治療師、康復治療師組成，主要關(guān)注和解決腫瘤患者的營養(yǎng)問題。個案管理師負責在患者整個新輔助化療期間，運用營養(yǎng)風險篩查評估表(NRS 2002)及患者自評主觀整體營養(yǎng)評估量表(PG-SGA)對患者進行動態(tài)營養(yǎng)評估、營養(yǎng)方案的質(zhì)控、化療間歇期的家庭隨訪等，對患者營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、治療、護理等進行全面管理；營養(yǎng)專科護士負責在患者出現(xiàn)飲食需求時給予個性化指導，必要時由營養(yǎng)治療師開具營養(yǎng)處方；腫瘤?？谱o士負責對患者進行化療不良反應的健康宣教，當出現(xiàn)消化道化療不良反應時及時干預；造口治療師及康復治療師負責對患者新輔助化療后手術(shù)治療的造口護理、康復鍛煉等相關(guān)知識進行宣教和個性化指導，緩解其緊張、焦慮的情緒，以達到增進食欲的目的。

1.3 觀察指標

記錄患者化療期間營養(yǎng)指標變化，包括體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)和淋巴細胞計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

實施營養(yǎng)干預后，比較2組患者各項營養(yǎng)指標變化。第一次化療前，研究組的ALB、PALB水平高于對照組(P<0.05)；第二次化療前，除了ALB和PALB，研究組的BMI、TP、TC高于對照組(P<0.05)；第三次化療前，研究組的BMI、TP、ALB、PALB及淋巴細胞計數(shù)高于對照組P<0.05)。見表1、表2和表3。

表1 第一次化療前2組患者各項營養(yǎng)指標比較±s)

表2 第二次化療前2組患者各項營養(yǎng)指標比較±s)

表4 第3次化療前3組患者各項營養(yǎng)指標比較±s)

3 討論

Controlling Nutritional Status (CONUT)是臨床參考較多的營養(yǎng)風險指標，包括ALB、TC含量及外周血總淋巴細胞計數(shù)，其敏感性和特異性較高，能及時發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良[4]。本研究中，除了ALB和PALB濃度這2項評估患者營養(yǎng)狀況的敏感指標[8]外，患者第二次化療及第三次化療前，TC及淋巴細胞計數(shù)也出現(xiàn)了差異，提示以個案管理師為主導的MDT營養(yǎng)管理模式能進一步改善結(jié)直腸癌患者新輔助化療期間的營養(yǎng)狀況。

近年來，營養(yǎng)支持理念在結(jié)直腸惡性腫瘤圍術(shù)期得到廣泛應用。郭飛等[9]認為，在結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期進行營養(yǎng)補充，可有效提高患者營養(yǎng)和免疫狀況，降低患者不良反應。朱文強等[10]也指出接受營養(yǎng)支持的胃腸道腫瘤患者在接受營養(yǎng)治療后，其營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險明顯降低。對于新輔助化療的患者，劉寒雪等[11]認為，早期選擇合適時機和有效手段進行營養(yǎng)管理，保證患者有較好的體質(zhì)對完成全程治療至關(guān)重要。本研究采用以個案管理師為主導的MDT營養(yǎng)管理模式，從患者入院時即開始營養(yǎng)干預，通過個案管理師進行動態(tài)、全面的營養(yǎng)評估，MDT團隊的共同介入和指導，既考慮了患者的差異，又將患者的營養(yǎng)程度、化療耐受力、食欲、口味偏好、個人喜好等進行綜合考慮，制訂出更有針對性的營養(yǎng)方案，滿足患者需求。徐赟等[12]也通過研究發(fā)現(xiàn)，個體化的營養(yǎng)護理能夠加快患者胃腸道的能力恢復, 手術(shù)后的并發(fā)癥降低, 使患者的營養(yǎng)狀況更快地恢復。

綜上所述，對于接受新輔助化療的結(jié)直腸癌患者，以個案管理師為主導的MDT營養(yǎng)管理模式較常規(guī)營養(yǎng)管理而言，能進一步改善患者營養(yǎng)狀況。值得注意的是，由于隨后的手術(shù)治療會對患者機體產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，在患者結(jié)束新輔助化療后，其營養(yǎng)狀況是否能應對手術(shù)應激反應有待進一步探討。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。