劉迎春, 郭小妹

(廣東省中山市中醫(yī)院 護(hù)理部, 廣東 中山, 528400)

在臨床護(hù)理工作中，新入職護(hù)士存在面對(duì)工作環(huán)境陌生感、業(yè)務(wù)能力薄弱、心理壓力等問題，是各級(jí)護(hù)理管理人員需要重點(diǎn)關(guān)注的問題[1]。教育與培訓(xùn)對(duì)保證護(hù)理人才隊(duì)伍的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。對(duì)新護(hù)士有計(jì)劃、分階段進(jìn)行培訓(xùn)，能夠減少臨床護(hù)理工作中各種隱患和糾紛的發(fā)生，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。導(dǎo)師制是由英國(guó)牛津大學(xué)于14世紀(jì)創(chuàng)建并一直沿用至今的一種先進(jìn)教學(xué)模式，其貫徹全方位育人的教育理念，強(qiáng)調(diào)師生間建立“導(dǎo)學(xué)”關(guān)系，導(dǎo)師針對(duì)學(xué)生個(gè)性差異，因材施教，指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活及思想教育，目前已成為英國(guó)、美國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床教學(xué)規(guī)定模式[2]。國(guó)內(nèi)護(hù)理工作者在新入職護(hù)士培訓(xùn)中引入導(dǎo)師制原理方法已有多年歷史，但對(duì)導(dǎo)師制實(shí)施方法、培訓(xùn)效果等方面尚未見系統(tǒng)報(bào)道。本研究旨在采用循證方法對(duì)國(guó)內(nèi)導(dǎo)師制應(yīng)用于新入職護(hù)士培訓(xùn)的研究進(jìn)行評(píng)估，為其規(guī)范化合理應(yīng)用提供證據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：所有導(dǎo)師制在新入職護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用的中文文獻(xiàn)(隊(duì)列研究、隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等)；②研究對(duì)象：為各級(jí)醫(yī)院應(yīng)屆畢業(yè)的新入職護(hù)士，性別不限；③干預(yù)措施：導(dǎo)師制培訓(xùn)模式與傳統(tǒng)跟班制培訓(xùn)模式的比較研究；④若有重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，則選擇信息最完備，或者最新的研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議論文等非正規(guī)期刊發(fā)表文獻(xiàn)；②報(bào)告數(shù)據(jù)不完整、且無(wú)法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③導(dǎo)師制培訓(xùn)模式結(jié)合其他教學(xué)方法的研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang Data)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2019年12月31日。在中文數(shù)據(jù)庫(kù)中，均采用在標(biāo)題或摘要中檢索，檢索式：(“導(dǎo)師制”O(jiān)R“一對(duì)一帶教”)AND“護(hù)士”AND“培訓(xùn)”，并在全文或不限定字段中檢索“新入職”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

應(yīng)用中文檢索式，分別進(jìn)行電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，首先，由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)摘要閱讀，對(duì)符合條件的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并追蹤檢索其參考文獻(xiàn)，將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)最終納入分析。對(duì)有異議的文獻(xiàn)，則采用第3名研究人員進(jìn)行仲裁。最后按照自行設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)資料表提取研究者姓名，出版時(shí)間，研究時(shí)間和地區(qū)，研究對(duì)象的來(lái)源，樣本量，研究結(jié)果等信息，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨機(jī)對(duì)照研究采用改良Jadad評(píng)分量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]，評(píng)分≤3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。非隨機(jī)對(duì)照研究采用MINORS指數(shù)量表對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，共包括12項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)予以評(píng)分：0分代表未報(bào)道；1分代表部分報(bào)道；2分代表充分報(bào)道，最高24分，16分及以上表示文獻(xiàn)質(zhì)量較高[4]。

1.5 資料分析和質(zhì)量控制

研究數(shù)據(jù)由2名研究者獨(dú)立錄入，錄人數(shù)據(jù)的差異通過協(xié)商解決。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成，評(píng)分完成后交叉核對(duì)文獻(xiàn)，如果意見不一致，通過討論解決，必要時(shí)由第3名研究者進(jìn)行仲裁決定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)過文獻(xiàn)檢索和篩選，初步篩選到34篇文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀題目、摘要和全文，最終納入18篇文獻(xiàn)[5-22]，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1999～2019年。其中，隨機(jī)對(duì)照研究5篇[5-9]，改良Jadad評(píng)分結(jié)果有3篇為4分，2篇得分在3及以下。其基本特征詳見表1。非隨機(jī)對(duì)照研究13篇[10-22]，MINORS評(píng)分結(jié)果有4篇為16分及以上，9篇得分在16分以下。其基本特征詳見表2。

2.2 資料分析結(jié)果

2.2.1 導(dǎo)師的入選標(biāo)準(zhǔn)： 納入文獻(xiàn)中介紹的導(dǎo)師入選標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)歷最低要求為?？疲罡邽楸究?；職稱要求基本為護(hù)師及以上；絕大多數(shù)研究要求具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)理人員，工作年限要求從3年以上至10年以上不等。英國(guó)護(hù)士與助產(chǎn)士協(xié)會(huì)(NMC)提出，導(dǎo)師必須在臨床護(hù)理導(dǎo)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)經(jīng)過約10個(gè)星期的正規(guī)培訓(xùn)，注冊(cè)為導(dǎo)師后才有資格帶教，并且每2年更新帶教知識(shí)和技能[23]。而納入的研究中，關(guān)維莉等[16]的研究詳細(xì)說(shuō)明了導(dǎo)師的資質(zhì)要求、培訓(xùn)考核方法，也明確說(shuō)明了榮譽(yù)與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)方案。其余研究大多數(shù)對(duì)于導(dǎo)師的資質(zhì)要求有不同程度的描述，但是是否經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)或獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制方案等較少提及或未報(bào)告。除此之外，國(guó)外對(duì)于導(dǎo)師的職責(zé)范圍與回報(bào)都有明確的規(guī)定[24]，而納入研究中導(dǎo)師的職責(zé)不完全一致，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

表1 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的基本信息

表2 納入非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的基本信息

續(xù)表 表2 納入非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的基本信息

注：/表示無(wú)數(shù)據(jù)或未提及；C代表對(duì)照組、E代表觀察組。

2.2.2 培訓(xùn)時(shí)間和范圍： 文獻(xiàn)中的培訓(xùn)時(shí)間從3個(gè)月到16個(gè)月不等，較多醫(yī)院采用1年培訓(xùn)期。培訓(xùn)范圍除了全院新入職護(hù)士外，最多涉及的專業(yè)科室為ICU及手術(shù)室。其他如消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、兒科等科室也有研究開展，但數(shù)量較少，且樣本量普遍偏小，證據(jù)強(qiáng)度偏弱。

2.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容、方式： 11項(xiàng)研究[6,7,9,11,13, 15-19, 21]明確了導(dǎo)師在新入職護(hù)士的思想、工作、學(xué)習(xí)、生活等方面進(jìn)行了解和指導(dǎo)，將職業(yè)理念的培植、生活狀況的關(guān)心幫助放在了和專業(yè)理論、操作技能培訓(xùn)同等重要的地位上。其中李娟娟等[18]的研究采用了雙導(dǎo)師制帶教模式，生活導(dǎo)師負(fù)責(zé)職業(yè)理念的培植，專業(yè)導(dǎo)師負(fù)責(zé)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)的培訓(xùn)和技能操作的示教，將2種職能分工合作培養(yǎng)的模式是對(duì)傳統(tǒng)導(dǎo)師制的有益發(fā)揚(yáng)和改進(jìn)探索。而研究范圍在ICU、手術(shù)室等個(gè)別科室的多注重?？撇僮骷寄艿呐嘤?xùn)培養(yǎng)，較少關(guān)注被培訓(xùn)者思想、生活等方面幫助引導(dǎo)，反映了小范圍研究的局限性。

有12項(xiàng)研究[5,9,11,13-14,16-22]明確提到培訓(xùn)中的交流互動(dòng)，包括采用培訓(xùn)手冊(cè)、寫心得筆記、定期座談、導(dǎo)師交流會(huì)議等多種形式渠道。反映了各個(gè)研究者對(duì)于導(dǎo)師與培訓(xùn)護(hù)士的交流溝通的重視，也說(shuō)明了導(dǎo)師制培訓(xùn)模式運(yùn)用時(shí)相互交流溝通的重要性。

2.2.4 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)： 納入研究中有14項(xiàng)[6,8-10,13-22]采用了培訓(xùn)后基礎(chǔ)理論和基本護(hù)理操作考試的方法評(píng)價(jià)參與培訓(xùn)者的理論知識(shí)、技能提升情況，這也反映了當(dāng)前各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于新入職護(hù)士培訓(xùn)考核還是以傳統(tǒng)考試為主。這些研究都顯示，導(dǎo)師制培訓(xùn)較之傳統(tǒng)跟班制能夠顯著提升新入職護(hù)士的理論及操作考核分?jǐn)?shù)及達(dá)標(biāo)率。有6項(xiàng)研究[5,7,12,18-20]主要關(guān)注了導(dǎo)師制對(duì)新入職護(hù)士一般自我效能感、職業(yè)自我效能感、職業(yè)認(rèn)同感、護(hù)理軟技能、同情心負(fù)荷等職業(yè)發(fā)展指標(biāo)的影響，結(jié)果也顯示對(duì)以上指標(biāo)有顯著的提升作用。在按期轉(zhuǎn)正率和滿意度評(píng)價(jià)方面，3項(xiàng)研究[10-11,13]涉及按期轉(zhuǎn)正率，且均顯示導(dǎo)師制培訓(xùn)模式護(hù)士轉(zhuǎn)正率較跟班制教學(xué)組高；7項(xiàng)研究[8-9,11,13,17,21-22]涉及滿意度評(píng)價(jià)，具體包括患者滿意度、帶教老師對(duì)培訓(xùn)護(hù)士滿意度、護(hù)士對(duì)導(dǎo)師滿意度、醫(yī)生對(duì)護(hù)士滿意度，且各研究對(duì)于滿意度調(diào)查的方式方法、量表等有較大差異，影響了導(dǎo)師制對(duì)滿意度影響的綜合評(píng)價(jià)。

3 討論

新入職護(hù)士是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理隊(duì)伍的新鮮血液，其規(guī)范化培訓(xùn)是護(hù)理人力資源管理的基礎(chǔ)，對(duì)于護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)和護(hù)理人才的培養(yǎng)起著重要的作用[25]。導(dǎo)師制已成為英國(guó)、美國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床教學(xué)規(guī)定模式，近年來(lái)國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院在實(shí)習(xí)護(hù)生、新入職護(hù)士培訓(xùn)中引入導(dǎo)師制，因此開展導(dǎo)師制培訓(xùn)模式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用研究具有深刻的現(xiàn)實(shí)意義。本研究采用循證評(píng)價(jià)的方法，首次評(píng)價(jià)了我國(guó)新入職護(hù)士中應(yīng)用導(dǎo)師制培訓(xùn)模式的現(xiàn)狀。從納入文獻(xiàn)內(nèi)容來(lái)看，各個(gè)研究對(duì)導(dǎo)師的學(xué)歷、職稱、臨床能力、教學(xué)能力等提出了具體要求，與國(guó)外使用的大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)類似[26]，但國(guó)內(nèi)導(dǎo)師制還缺乏統(tǒng)一的導(dǎo)師職責(zé)范圍和完善的培訓(xùn)方式，其效果評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)也具有較大異質(zhì)性，除了基礎(chǔ)理論和實(shí)踐操作考核成績(jī)以外，對(duì)于新護(hù)士的職業(yè)自我效能、職業(yè)認(rèn)同感等影響的研究不多，值得護(hù)理管理者及研究者的關(guān)注。

本研究納入分析的文獻(xiàn)經(jīng)質(zhì)量評(píng)分顯示得分較高文獻(xiàn)數(shù)量較少，表明高質(zhì)量研究缺乏。且普遍樣本量較小，即使收錄有隨機(jī)對(duì)照研究，但其隨機(jī)分組和盲法的實(shí)施均報(bào)道不清晰，可能造成偏倚，對(duì)最終的循證評(píng)價(jià)造成較大影響。同時(shí)各項(xiàng)研究中干預(yù)措施的具體實(shí)施內(nèi)容、時(shí)間等變異較大；培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)方法多采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表、考核試卷等，沒有形成規(guī)范統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，還需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)探索、驗(yàn)證導(dǎo)師制在新入職護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。同時(shí)本研究的局限性還體現(xiàn)在，只檢索了公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全而導(dǎo)致發(fā)表偏倚。

綜上所述，我國(guó)在新入職護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用導(dǎo)師制培養(yǎng)模式的具體內(nèi)容和評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定差異，有必要運(yùn)用循證方法學(xué)構(gòu)建合理有效的導(dǎo)師制培訓(xùn)模式，為提升新入職護(hù)士培訓(xùn)管理水平及培訓(xùn)質(zhì)量提供循證參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。