文曹麗, 李海婷, 賈傘傘

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué), 福建 福州, 350122;2. 河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院 護(hù)理部, 河南 洛陽, 471000)

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性病變引起的一系列神經(jīng)刺激和功能障礙的綜合征，嚴(yán)重時(shí)致患者截癱[1]。隨著老齡化社會(huì)的到來和人們生活方式的改變，國(guó)內(nèi)調(diào)查研究[2]顯示該病發(fā)病率已達(dá)15.2%，并有低齡化趨勢(shì)。臨床上以持續(xù)性腰背部疼痛多見，伴有下肢放射性刺痛或麻木感，嚴(yán)重者表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，疼痛可導(dǎo)致焦慮、抑郁、煩躁、睡眠紊亂、生理功能下降等一系列生理心理問題，影響患者的生命質(zhì)量[3]。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)務(wù)人員綜合患者多方面的狀況，判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力，是對(duì)患者出院進(jìn)行康復(fù)的能力和信心的評(píng)估[4]。有研究[5]表明，準(zhǔn)確評(píng)估出院準(zhǔn)備度可以避免患者過早出院，從而減輕患者疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，降低病死率和再住院率。國(guó)外學(xué)者指出，90%的患者認(rèn)為影響出院的因素有疼痛、對(duì)康復(fù)計(jì)劃的了解不足及日?；顒?dòng)[6]。本研究對(duì)腰椎間盤突出癥患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀和疼痛程度進(jìn)行調(diào)查研究，并分析兩者之間的相關(guān)性，為進(jìn)一步實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法抽取2019年3月—9月在河南省某三甲醫(yī)院脊柱外科住院治療的腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)CT及MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥；③意識(shí)清楚，無語言溝通障礙，具有閱讀能力；④采取手術(shù)治療的患者；⑤簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心腦血管及其他嚴(yán)重并發(fā)癥；②患有精神疾病、認(rèn)知功能障礙及溝通障礙者；③有腰椎結(jié)核、壓縮性骨折、脊髓腫瘤、腰椎滑脫等疾病。本研究中調(diào)查問卷?xiàng)l目數(shù)為12條，以問卷?xiàng)l目的5～10倍確定樣本量，考慮到納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際情況，納入200例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查(具體時(shí)間為出院前4 h)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： ①一般資料調(diào)查表：由研究小組成員通過文獻(xiàn)回顧和討論自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類型、月收入水平、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù)、居住地等。②出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)：由Weiss和Piacentine[7]2006年設(shè)計(jì)，此量表用于評(píng)估所有成年住院患者出院前自我感知的出院準(zhǔn)備情況，4個(gè)維度分別對(duì)應(yīng)個(gè)人狀態(tài)、知識(shí)、應(yīng)對(duì)能力和預(yù)期性支持4個(gè)方面，共有23個(gè)條目，每個(gè)條目從0～10分進(jìn)行評(píng)分，得分越高表示患者出院準(zhǔn)備情況越好。RHDS整體Cronbach'sα系數(shù)為0.93，各維度Cronbach'sα系數(shù)0.82～0.92。本研究采用的是林佑樺等[8]學(xué)者漢化后適用于我國(guó)患者的RHDS，包括12個(gè)條目，3個(gè)維度，分別是個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4個(gè)條目)。該量表具有良好的信效度，整體Cronbach'sα系數(shù)為0.89。③疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)：患者根據(jù)自我感受的疼痛從0～10之間選擇一個(gè)數(shù)字，0分表示不痛，1～3分輕度疼痛，表示能夠忍受的疼痛；4～6分中度疼痛，表示疼痛影響睡眠；7～9分重度疼痛，需采用止痛劑；10分表示疼痛劇烈，無法忍受且伴有其他癥狀[9]。

1.2.2 研究方法： 本研究采用問卷調(diào)查法收集資料，由獲得統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員在患者出院前4 h發(fā)放調(diào)查問卷，并向患者解釋此次調(diào)查的目的、意義、填寫的注意事項(xiàng)，征得患者的同意后匿名填寫問卷。對(duì)于患者根據(jù)問卷提出的疑問，研究人員應(yīng)以客觀的指導(dǎo)語應(yīng)答，對(duì)于視、讀、理解障礙的患者，研究人員應(yīng)逐一解釋條目，根據(jù)患者的回答進(jìn)行填寫。調(diào)查問卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放及時(shí)收回，確保問卷完整、有效。本研究共發(fā)放200份問卷，回收有效問卷196份，有效回收率98.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腰椎間盤突出癥患者一般資料調(diào)查

本組共調(diào)查196例腰椎間盤突出癥患者，年齡20～77歲，平均(55.49±10.31)歲，其中18～30歲12(6.12%)例、31～40歲24(12.24%)例、41～50歲33(16.84%)例、51～60歲58(29.59%)例、61～70歲51(26.02%)例、>70歲18(9.18%)例；男96(48.98%)例，女100(51.02%)例；婚姻狀況：已婚132(67.35%)例、單身54(27.55%)例、喪偶10(5.10%)例；文化程度：初中及高中56(28.57%)例、小學(xué)及以下55(28.06%)例、中專及大專47(23.98%)例、本科及以上38(19.39%)例；職業(yè)：體力勞動(dòng)者113(57.65%)例，腦力勞動(dòng)者83(42.35%)例；月收入水平：>3 000元人民幣90(45.92%)例、1 501～3 000元人民幣69(35.20%)例、500～1 500元人民幣25(12.76%)例、<500元人民幣12(6.12%)例；醫(yī)療付費(fèi)方式：新農(nóng)合111(56.63%)例，醫(yī)保77(39.29%)例、保險(xiǎn)/自費(fèi)8(4.08%)例；住院次數(shù)：1次136(69.38%)例、2次31(15.82%)例、≥3次29(14.80%)例；居住地：市區(qū)36(18.37%)例、縣64(32.65%)例、農(nóng)村96(48.98%)例。

2.2 腰椎間盤突出癥患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

本研究中腰椎間盤突出癥患者RHDS得分為(94.17±8.56)分，處于偏高水平，3個(gè)維度中條目均分得分最高的是個(gè)人狀態(tài)，其次是預(yù)期性支持，最后是適應(yīng)能力。見表1。

表1 腰椎間盤突出癥患者RHDS得分±s) 分

2.3 腰椎間盤突出癥患者出院前疼痛程度

腰椎間盤突出癥患者入院時(shí)NRS評(píng)分為(6.10±0.30)分，為中度疼痛；出院前4 h NRS評(píng)分為(1.70±0.50)分，為輕度疼痛；出院前4 h患者疼痛評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.892，P<0.05)。

2.4 腰椎間盤突出癥患者出院準(zhǔn)備度與疼痛程度之間的相關(guān)性分析

腰椎間盤突出癥患者的RHDS總分及3個(gè)維度得分均與患者出院前4 h的NRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，其中與NRS評(píng)分相關(guān)性最強(qiáng)的是適應(yīng)能力，其次是預(yù)期性支持，最弱的是個(gè)人狀態(tài)(P<0.05)。見表2。

表2 腰椎間盤突出癥患者RHDS評(píng)分與疼痛程度之間的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

本研究中，患者RHDS總分為(94.17±8.56)分，條目平均分為(7.85±0.71)分，與Coffey等[10]、章雪芳等[11]的調(diào)查研究結(jié)果一致，出院準(zhǔn)備度處于較高水平。可能是因?yàn)榇蠖嗷颊唢柺苎甸g盤突出的痛苦，活動(dòng)能力受限，在行髓核摘除和植骨融合內(nèi)固定術(shù)后，患者疼痛減輕，受影響肢體感覺恢復(fù)良好，且住院時(shí)間長(zhǎng)，患者擔(dān)心住院費(fèi)用的問題而急于出院故出院準(zhǔn)備度好。在個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持3個(gè)維度中，準(zhǔn)備最好的是個(gè)人狀態(tài)，其次為預(yù)期性支持，最后為適應(yīng)能力。這與章雪芳等[11]的研究結(jié)果不一致，其結(jié)果中準(zhǔn)備最好的是預(yù)期性支持，其次為個(gè)人狀態(tài)，最后為適應(yīng)能力。這與王艷瓊等[12]和歐陽一雪[13]做的調(diào)查結(jié)果也有所不同，其結(jié)果中準(zhǔn)備最好的是預(yù)期性支持，其次為適應(yīng)能力，最后為個(gè)人狀態(tài)。這可能與手術(shù)后患者各項(xiàng)生理指標(biāo)、影像學(xué)檢查和主觀感受包括疼痛和活動(dòng)受限改善有關(guān)，患者對(duì)手術(shù)效果和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意，體力和精力狀態(tài)好，故個(gè)人狀態(tài)得分高。其次為預(yù)期性支持，可能是因?yàn)榛颊叱鲈汉罂色@得配偶、子女、親人、朋友等社會(huì)支持，給予患者生活和身體的照顧，再加上我國(guó)基層農(nóng)村、社區(qū)和康復(fù)等醫(yī)療資源的不斷完善，有利于患者尋求專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)。Coffey等[10]對(duì)老年患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出院后老年患者得到家人和朋友的支持越多，RHDS得分越高，同時(shí)，已婚及與家人同住的患者再入院率較低。有學(xué)者調(diào)查指出，優(yōu)化從醫(yī)院到家庭的過渡期護(hù)理能夠提高患者的出院準(zhǔn)備度[14]。適應(yīng)能力得分最低，這可能與患者個(gè)人狀態(tài)已經(jīng)準(zhǔn)備好出院，但是由于患者患病時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)腰部或放射性雙下肢疼痛、耐力減退、局部活動(dòng)能力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等癥狀，手術(shù)過后患者認(rèn)為需要時(shí)間來恢復(fù)，且多數(shù)患者受教育程度不高，對(duì)腰椎間盤突出癥疾病的認(rèn)知和康復(fù)鍛煉的知識(shí)不足，故對(duì)出院后出現(xiàn)的突發(fā)狀況難以應(yīng)對(duì)有關(guān)。

3.2 腰椎間盤突出癥患者出院前疼痛程度

本研究腰椎間盤突出癥患者出院前和入院時(shí)NRS評(píng)分相比，疼痛明顯減輕，出院時(shí)為輕度疼痛。本院腰椎間盤突出癥患者手術(shù)治療通常采用髓核摘除和椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，有利于恢復(fù)上下關(guān)節(jié)椎間隙的高度，擴(kuò)大椎間孔，解除髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛，恢復(fù)神經(jīng)功能，增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性[15]。這與以下學(xué)者的研究結(jié)果一致。趙華[16]將96例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組采用常規(guī)治療術(shù)式，治療組采用經(jīng)后路椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，治療后治療組疼痛評(píng)分、療效均優(yōu)于對(duì)照組。蔡鑫等[17]回顧性分析2000年1月—2005年1月手術(shù)與非手術(shù)治療的421例腰椎間盤突出癥患者資料，根據(jù)中華骨科學(xué)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的臨床療效，髓核摘除椎間植骨融合椎弓根內(nèi)固定手術(shù)組優(yōu)良率93%，大于單純髓核摘除手術(shù)組的89%，大于非手術(shù)治療組的84%。葉小兵[18]對(duì)150例腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)后路椎間盤摘除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者日本矯形外科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)、腰痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、下肢痛VAS評(píng)分均降低，腰腿疼痛癥狀明顯減輕，在對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月～2年的隨訪中，末次隨訪患者未再發(fā)生腰腿痛，或相比之前明顯改善。椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)后可減少臥床時(shí)間，疼痛感減輕后可早期下床活動(dòng)進(jìn)行鍛煉恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，早日出院恢復(fù)正常生活和工作，提高患者的滿意度。

3.3 腰椎間盤突出癥患者出院準(zhǔn)備度與疼痛程度之間的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，腰椎間盤突出癥術(shù)后RHDS與疼痛評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，出院準(zhǔn)備度調(diào)查中的3個(gè)維度個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持均與疼痛評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。這表明患者的出院準(zhǔn)備度越高，疼痛評(píng)分越低。Harrison等[6]對(duì)住院患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查的研究說明，疼痛是影響出院準(zhǔn)備度的障礙之一。劉珊珊等[19]對(duì)212例肺癌化療患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疼痛水平是患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素之一。周燕燕等[20]對(duì)結(jié)直腸癌患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家與醫(yī)院距離、照顧者、是否造口、疼痛評(píng)分4個(gè)變量是結(jié)直腸癌患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。

Bernstein等[21]研究顯示，除了生命體征、出血、患者的營(yíng)養(yǎng)狀況等生理指標(biāo)，疼痛也是影響患者出院準(zhǔn)備度的因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注對(duì)患者疼痛知識(shí)和疼痛程度的評(píng)估，減少對(duì)疼痛的刺激，通過有效的針對(duì)性的護(hù)理措施降低患者的疼痛水平，縮短住院日，提高患者出院準(zhǔn)備度，避免腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量，降低再入院率。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)對(duì)出院準(zhǔn)備度的評(píng)估已廣泛應(yīng)用于癌癥[20-21]、冠心病[22]、精神分裂癥[23]、糖尿病[24]、手術(shù)后[10-11]、早產(chǎn)兒[25]、產(chǎn)婦[26]等患者，本研究中腰椎間盤突出癥患者出院準(zhǔn)備度處于較高水平，準(zhǔn)備最好的為個(gè)人狀態(tài)，其次為預(yù)期性支持，最后為適應(yīng)能力，患者在出院前疼痛較入院時(shí)緩解明顯，患者出院準(zhǔn)備度與疼痛水平呈負(fù)相關(guān)。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該關(guān)注對(duì)出院準(zhǔn)備度和疼痛的評(píng)估，針對(duì)患者疼痛的原因采取個(gè)體化的護(hù)理措施，減輕患者疼痛，同時(shí)提高患者出院后的適應(yīng)能力，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該采用多種溝通交流方式提供給患者疾病相關(guān)的知識(shí)，加強(qiáng)出院指導(dǎo)，提高患者的健康知識(shí)水平，從而幫助患者順利地從醫(yī)院過渡到家庭，促進(jìn)其康復(fù)回歸社會(huì)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。