黃娟娟, 蘇 潔, 周 瑩, 陳 露

(江蘇省中醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科, 江蘇 南京, 210029)

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究中心(IARC)資料顯示，2012年全世界約有136萬(wàn)結(jié)直腸癌新發(fā)病例，居惡性腫瘤第3位，死亡約69萬(wàn)例，居惡性腫瘤第4位[1]。結(jié)腸鏡篩查顯著降低不同人群結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)[2]，但其診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越高，黏膜可視化程度越高，入鏡時(shí)間越短[3]，且腸道準(zhǔn)備充分有益于高危腺瘤的檢出[4]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)是一種系統(tǒng)性、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，能夠分析發(fā)現(xiàn)護(hù)理流程中的危險(xiǎn)因素并改善流程，從而降低風(fēng)險(xiǎn)。2017年3月—11月，科室共進(jìn)行1 230例結(jié)腸鏡檢查，而腸道充分清潔即波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)估量表(BBPS)≥6分的患者只有707例，結(jié)腸鏡檢查前腸道充分清潔率僅為57.48%?？剖疫\(yùn)用HFMEA分析了腸道準(zhǔn)備中的失效環(huán)節(jié)，修訂流程并建立了標(biāo)準(zhǔn)體系，有效改善了結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院消化科住院部2017年3月—2018年11月收治的行結(jié)腸鏡檢查及治療的患者2 556例為研究對(duì)象，其中男1 269例，女1 287例，年齡17～75歲。根據(jù)入院時(shí)間不同分組，其中2017年3月—11月住院患者1 230例為對(duì)照組，2018年1月—9月住院患者1 326例為研究組。

1.2 方法

1.2.1 組建HFMEA團(tuán)隊(duì)

以“降低腸道準(zhǔn)備的失效率”為主題，成立HFMEA項(xiàng)目組，由內(nèi)科片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、消化科護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士、內(nèi)鏡醫(yī)生及護(hù)士組成。團(tuán)隊(duì)成員包括主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師2名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，均接受HFMEA理論培訓(xùn)，能運(yùn)用HFMEA理論體系進(jìn)行失效環(huán)節(jié)的篩查。

1.2.2 梳理流程并對(duì)高失效環(huán)節(jié)進(jìn)行篩查

梳理腸道準(zhǔn)備的流程，分為入院時(shí)、結(jié)腸鏡檢查及治療前、腸道準(zhǔn)備中、結(jié)腸鏡檢查及治療后4個(gè)環(huán)節(jié)。進(jìn)行高失效環(huán)節(jié)的篩查，確定每個(gè)失效模式的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RPN)。RPN=(S)×(O)×(D)，S 即失效的嚴(yán)重度，O 即失效模式出現(xiàn)的頻率，D 即探測(cè)度。3個(gè)維度均采用10分制。失效的嚴(yán)重程度：10分代表直接影響患者腸道準(zhǔn)備，1分為代表未影響患者腸道準(zhǔn)備；失效模式出現(xiàn)的頻率：10分代表經(jīng)常發(fā)生，1分代表不可能發(fā)生；探測(cè)度：10分代表無(wú)法探測(cè)到失效模式，1分代表極易探測(cè)到失效的模式。取評(píng)分的均值，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，當(dāng)RPN值>125分時(shí)，表明需立即對(duì)失效模式采取措施并改進(jìn)[5]。根據(jù)計(jì)算結(jié)果，需要對(duì)9個(gè)失效模式進(jìn)行措施整改。見(jiàn)表1。

表1 結(jié)腸鏡檢查及治療腸道準(zhǔn)備中失效模式分析

1.2.3 制定改進(jìn)措施

1.2.3.1 細(xì)化入院評(píng)估，篩查高危人群： 團(tuán)隊(duì)協(xié)作通過(guò)查閱文獻(xiàn)等方法，制定患者入院腸道評(píng)估單，具體內(nèi)容為：①一般資料：包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，既往史包括便秘、糖尿病、高血壓病、腹部手術(shù)史、肛門(mén)直腸手術(shù)史、食管靜脈曲張、其他病史；②其他資料：包括服用高危藥物、腸道準(zhǔn)備失敗史、飲食習(xí)慣、依從性、文化程度。通過(guò)分析評(píng)估單來(lái)篩查腸道準(zhǔn)備失敗的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

1.2.3.2 制定腸道準(zhǔn)備規(guī)范： ①腸道清潔劑的選擇：目前推薦腸道清潔劑為聚乙二醇電解質(zhì)散(PEG)，消化道梗阻或穿孔、胃潴留、回腸造口術(shù)后等患者禁忌使用[6]。②用藥及用法：PEG溶液(每袋內(nèi)容物溶于1 L水中)3～4 L，分次服用，分別于檢查前一晚及檢查前4～6 h口服PEG溶液，藥液沖服水溫建議25～37 ℃，每10 min服用250 mL，服藥過(guò)程中指導(dǎo)患者緩慢步行>30 min，并順時(shí)針按摩腹部。③觀察要點(diǎn)：服藥期間如有嚴(yán)重腹脹、惡心嘔吐等不適, 可減慢速度或暫停服用，待癥狀消失后繼續(xù)服用，服藥后排便次數(shù)應(yīng)>5次，并由責(zé)任護(hù)士觀察最后一次排便情況，要求末次大便排出物為清水樣，不得含有糞質(zhì)。如檢查前2 h排便性狀達(dá)不到要求，可遵醫(yī)囑加服PEG溶液或給予清潔灌腸等補(bǔ)救措施，直到排出清水樣大便為止[7]。④輔助用藥：西甲硅油乳劑能有效消除腸道準(zhǔn)備過(guò)程中氣泡的產(chǎn)生，可與腸道清潔劑同時(shí)使用[8]。

1.2.3.3 高危人群提前干預(yù)： 由小組成員給予全程指導(dǎo)，入院后即開(kāi)始給予低纖維飲食，避免飲用帶色飲料，忌食帶籽、帶皮等食物[1]。另根據(jù)患者個(gè)體情況，分別推薦使用以下方案：①入院后每晚21:00給予大黃粉加食醋調(diào)成糊狀貼敷于神闕穴、天樞穴[9]；②患者有便秘或腸道準(zhǔn)備失敗史，于入院后口服乳果糖口服液，15 mL/次，3次/d[10]；③在結(jié)腸鏡檢查前1天20:00口服比沙可啶20 mg，并且多飲水[11]。

1.2.3.4 運(yùn)用再教育模式加強(qiáng)宣教： 檢查前由責(zé)任護(hù)士口頭及書(shū)面(宣傳折頁(yè)和卡通圖冊(cè))告知患者腸道準(zhǔn)備的目的、方法及各方面需注意的細(xì)節(jié)問(wèn)題[6,12]。針對(duì)老年人及文化程度較低的患者，在術(shù)前1天下午運(yùn)用PPT動(dòng)畫(huà)再教育，強(qiáng)化對(duì)腸道準(zhǔn)備關(guān)鍵步驟的認(rèn)識(shí)。

1.2.3.5 選擇腸道充分清潔的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 在患者行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，由內(nèi)鏡室醫(yī)生及護(hù)士在內(nèi)鏡下對(duì)患者腸道準(zhǔn)備的效果進(jìn)行評(píng)分。BBPS≥6分為腸道充分清潔。將結(jié)腸分為3段，即左半結(jié)腸(包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸)、橫結(jié)腸(包括肝曲、脾曲)和右半結(jié)腸(包括盲腸、升結(jié)腸)。每段腸道的清潔效果均分為4級(jí)，由差到好分別為0～3分?？偡譃?段結(jié)腸分值之和，0分代表未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，9分代表清潔效果最佳。將BBPS評(píng)分列入結(jié)腸鏡報(bào)告，并且由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行填寫(xiě)，保證評(píng)分的準(zhǔn)確性，在電腦系統(tǒng)植入長(zhǎng)城系統(tǒng)，責(zé)任護(hù)士可以直接查閱，以便及時(shí)進(jìn)行原因分析。

表2 波斯頓腸道評(píng)估量表

1.2.3.6 腸道準(zhǔn)備未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行原因分析： 在結(jié)腸鏡檢查后，盡早對(duì)BBPS評(píng)分<6分者進(jìn)行回顧性原因分析。首先追溯護(hù)士入院評(píng)估完成情況，核對(duì)準(zhǔn)備過(guò)程：包括對(duì)患者性別、年齡、檢查前一天飲食、檢查前最后一次排便時(shí)間、藥液配置的水溫、配置藥液護(hù)士的年資、服藥開(kāi)始時(shí)間、完成時(shí)間、服藥時(shí)走動(dòng)的時(shí)間、服藥后最后一次排便時(shí)間、最后一次大便觀察者、是否使用灌腸等輔助措施，是否使用消泡劑、服藥時(shí)是否有不良反應(yīng)等，最后對(duì)進(jìn)行腸道評(píng)分的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行追溯，通過(guò)對(duì)因素的分析，搜集腸道準(zhǔn)備失敗的因素，以便進(jìn)行下一次的失效模式的查找，制定改進(jìn)措施。

1.2.3.7 形成標(biāo)準(zhǔn)體系： 通過(guò)HFMEA模式，制定了消化科結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)體系，包括：①腸道準(zhǔn)備評(píng)估評(píng)價(jià)表；②腸道準(zhǔn)備管理流程圖；③腸道準(zhǔn)備相關(guān)因素分析表；④江蘇省中醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備規(guī)范。

1.2.3.8 科內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)：①對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行腸道準(zhǔn)備規(guī)范落實(shí)的學(xué)習(xí)，結(jié)合案例進(jìn)行流程示范，加強(qiáng)執(zhí)行力度；②對(duì)新入科室的護(hù)士進(jìn)行單獨(dú)輔導(dǎo)；③內(nèi)鏡室醫(yī)生培訓(xùn)BBPS評(píng)分法，確保評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

運(yùn)用HFMEA模式后，在腸道準(zhǔn)備的實(shí)施過(guò)程中，入院評(píng)估漏評(píng)率從36.83%下降到5.66%(P<0.01)，腸道準(zhǔn)備過(guò)程中不規(guī)范率從42.93%下降到10.18%(P<0.01)，BBPS評(píng)分錯(cuò)誤率從26.42%下降到2.64%(P<0.01)，最終腸道準(zhǔn)備失敗率從42.52%下降到14.86(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施HFMEA前后腸道準(zhǔn)備效果比較[n(%)]

圖1 腸道準(zhǔn)備管理流程圖

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的不斷提高，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”快速發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越重視對(duì)健康的需求。《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014年，北京)》中提到我國(guó)50歲以上人群結(jié)直腸癌發(fā)生率顯著上升，因此建議50歲以上的高危人群需要定期進(jìn)行篩查。充分的腸道準(zhǔn)備能夠提高患者對(duì)結(jié)腸鏡檢查的耐受程度，有益于結(jié)腸息肉、高危腺瘤等腸道疾病的檢出。

本研究在梳理腸道準(zhǔn)備流程的基礎(chǔ)上，運(yùn)用HFEMA模式進(jìn)行高失效環(huán)節(jié)的篩查，確定每個(gè)失效模式的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，選取其中9個(gè)失效模式進(jìn)行措施整改。醫(yī)護(hù)人員細(xì)化入院評(píng)估，篩查高危人群，制定腸道準(zhǔn)備規(guī)范，針對(duì)高危人群提前干預(yù)，運(yùn)用再教育模式加強(qiáng)宣教。對(duì)于腸道準(zhǔn)備未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的患者，再次進(jìn)行原因分析，最終形成標(biāo)準(zhǔn)體系并在科內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。結(jié)果顯示，運(yùn)用HFMEA模式后，入院評(píng)估漏評(píng)率、腸道準(zhǔn)備過(guò)程中不規(guī)范率、BBPS評(píng)分錯(cuò)誤率和最終腸道準(zhǔn)備失敗率均較干預(yù)前下降(P<0.01)，提示用HFMEA模式建立的結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)體系，能提升患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。此外，護(hù)理人員運(yùn)用HFMEA模式分析影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的失效環(huán)節(jié)，形成標(biāo)準(zhǔn)體系并在科內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，能夠進(jìn)加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的認(rèn)知，強(qiáng)化護(hù)理意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。