尤久紅, 魏 琳, 譚 萍, 周春姣, 劉楊晨, 熊文俊

(廣東省中醫(yī)院 1. 胃腸外科; 2. 護(hù)理部, 廣東 廣州, 510120)

留置胃管是臨床上常用的診斷和治療手段，主要用于胃腸減壓、管飼和病情觀察等，但操作過(guò)程給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的疼痛、惡心、嘔吐、異物感、窒息感等不舒適體驗(yàn)。研究[1]發(fā)現(xiàn)，留置胃管所致的不舒適，在患者所有不舒適的體驗(yàn)中僅次于動(dòng)脈血?dú)獯┐滩僮骶佑诘?位。部分醫(yī)務(wù)人員雖已意識(shí)到留置胃管操作給患者帶來(lái)的不舒適體驗(yàn)，并且采取了一定的措施來(lái)減輕患者的不舒適，然而不足30%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為其采取的措施是有效的，醫(yī)務(wù)人員期望能夠獲得可靠的最佳證據(jù)來(lái)有效減輕留置胃管所致患者的不舒適[2]。本研究通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法，系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)、綜合了國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行留置胃管操作時(shí)減輕患者的不舒適提供可靠方法。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以("nasogastric tube？" OR “NGT” OR "gastric tube？") AND (discomfort* OR pain* OR nausea OR vomit* OR retch* OR gagging OR nursing OR management)為英文檢索策略，以(胃管 OR 鼻胃管) AND (不舒適 OR 疼痛 OR 惡心 OR 嘔吐 OR異物感 OR 護(hù)理 OR 管理)為中文檢索策略，檢索了Cochrane Library、OVID(其中包含了JBI循證衛(wèi)生保健中心圖書館的內(nèi)容)和EBSCO循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)，以及美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)(NGC)、蘇格蘭大學(xué)校際間網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南庫(kù)(NICE)和醫(yī)脈通等臨床實(shí)踐指南網(wǎng)，并補(bǔ)充檢索了Pubmed、Embase、CINAHL、Sinomed、CNKI、VIP和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于減輕留置胃管所致患者不舒適的所有指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐及原始研究。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年12月1日。

1.2 證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)及推薦級(jí)別

1.2.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT的證據(jù)評(píng)價(jià)

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心2016年11月推出的“系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)”文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，分別對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照研究的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)[3-4]。

1.2.2 證據(jù)推薦級(jí)別

采用2014年JBI循證衛(wèi)生保健中心制訂的JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，進(jìn)行證據(jù)的分級(jí)和級(jí)別推薦[5]。

1.2.3 證據(jù)評(píng)價(jià)過(guò)程

為保證證據(jù)評(píng)價(jià)的客觀性和真實(shí)性，由2名經(jīng)循證護(hù)理培訓(xùn)并取得碩士研究生學(xué)歷的人員對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果不同或有疑問(wèn)的證據(jù)，由第3位經(jīng)過(guò)循證護(hù)理系統(tǒng)化培訓(xùn)的專家進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，最終決定證據(jù)是否納入；證據(jù)的等級(jí)劃分和級(jí)別推薦由研究小組討論決定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共納入12篇研究，其中包括1篇證據(jù)總結(jié)[6]，2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1,7]，9篇隨機(jī)對(duì)照研究[8-16]，見表1。

表1 證據(jù)來(lái)源及內(nèi)容

2.2 證據(jù)情況和證據(jù)評(píng)價(jià)

提取的證據(jù)中，有1條關(guān)于應(yīng)用利多卡因減輕留置胃管所致患者不舒適的證據(jù)來(lái)自于JBI循證衛(wèi)生保健中心圖書館2017年發(fā)布的證據(jù)總結(jié)[6]和2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1,7]，證據(jù)總結(jié)的該條證據(jù)是基于2010年Kuo等[1]在Cochrane圖書館發(fā)布的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果所制訂，另一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]發(fā)表于2018年，共納入了10篇RCT研究，進(jìn)一步探討了不同濃度和不同應(yīng)用形式的利多卡因在減輕留置胃管所致患者不舒適中的應(yīng)用效果，證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。提取到的證據(jù)中，有6條證據(jù)來(lái)自于RCT研究，評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表2 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 本研究納入RCT研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

對(duì)納入的證據(jù)，采用2014年JBI循證衛(wèi)生保健中心制訂的JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，進(jìn)行證據(jù)的分級(jí)和級(jí)別推薦，按照干預(yù)性研究的設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)級(jí)別由高到低分為L(zhǎng)evel1～5五個(gè)等級(jí)，將推薦強(qiáng)度分為A級(jí)推薦：強(qiáng)推薦，B級(jí)推薦：弱推薦兩個(gè)級(jí)別。

2.3.1 藥物在減輕留置胃管所致患者不舒適中的應(yīng)用

2.3.1.1 利多卡因： 提取到的證據(jù)中有1條關(guān)于留置胃管前應(yīng)用利多卡因減輕留置胃管操作給患者帶來(lái)的疼痛等不舒適。該證據(jù)來(lái)源于1篇JBI循證衛(wèi)生保健中心圖書館的證據(jù)總結(jié)[6]和2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1,7]，從JBI的證據(jù)總結(jié)中提取到1條證據(jù)，描述的是在留置鼻胃管進(jìn)行管飼時(shí)，推薦插管前使用利多卡因噴霧或霧化來(lái)減輕該操作給患者帶來(lái)的疼痛和(或)不舒適，該條證據(jù)推薦來(lái)源于Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1]，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表于2010年，共納入了5篇RCT研究，Jadad評(píng)分均≥3分，納入研究質(zhì)量比較高，對(duì)比了利多卡因噴霧或霧化與生理鹽水減輕留置胃管所致疼痛的效果。另1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表于2018年[7]，共納入了10篇RCT研究，并進(jìn)行了亞組分析，探討了利多卡因的不同應(yīng)用形式與生理鹽水、潤(rùn)滑劑或空白對(duì)照相比減輕留置胃管所致患者疼痛或不舒適的效果。這2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，步驟和方法均嚴(yán)謹(jǐn)可靠，所得結(jié)論的證據(jù)等級(jí)為L(zhǎng)evel1a，推薦強(qiáng)度為A級(jí)推薦。

2.3.1.2 胃復(fù)安： 提取到的證據(jù)有1條關(guān)于應(yīng)用胃復(fù)安來(lái)減輕留置胃管操作所致的不舒適。該條證據(jù)來(lái)源于Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心的1篇高質(zhì)量隨機(jī)、雙盲RCT研究[9]，描述的是靜脈滴注胃復(fù)安與靜脈滴注生理鹽水相比在減輕留置胃管所致患者不舒適中的效果比較。該研究納入了100名受試者，試驗(yàn)組采用100 mL生理鹽水加2 mL胃復(fù)安靜脈滴注，15 min后置管，對(duì)照組采用100 mL生理鹽水加2 ml生理鹽水靜脈滴注，15 min后置管，研究顯示試驗(yàn)組置管過(guò)程中疼痛、惡心及整體的不舒適的發(fā)生情況均優(yōu)于對(duì)照組，但留置胃管操作后對(duì)結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一，評(píng)價(jià)時(shí)間分布于操作后的2～30 min，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有一定的影響。綜合評(píng)估后該研究具有一定的科學(xué)性和可靠性，所得結(jié)論的證據(jù)等級(jí)為L(zhǎng)evel1c，推薦強(qiáng)度為A級(jí)推薦。

2.3.1.3 咪達(dá)唑侖： 提取到的證據(jù)中有1條關(guān)于應(yīng)用咪達(dá)唑侖減輕留置胃管操作所致的不舒適。該條證據(jù)來(lái)源于Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心的1篇雙盲隨機(jī)對(duì)照的RCT研究[10]，描述的是咪達(dá)唑侖靜脈推注與生理鹽水相比在減輕留置胃管所致患者不舒適中的效果比較。該研究納入了23名受試者，其中試驗(yàn)組13名，對(duì)照組10名，2組在留置胃管前雙側(cè)鼻孔均用1 mL 5%的利多卡因和 0.5%的苯腎上腺素混合藥物噴鼻，然后試驗(yàn)組用2 mg咪達(dá)唑侖2 min內(nèi)緩慢靜脈推注，5 min后置管，對(duì)照組用2 mg生理鹽水2 min內(nèi)緩慢靜脈推注，5 min后置管，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者疼痛和不舒適的改善效果約為對(duì)照組的2倍，同時(shí)試驗(yàn)組患者惡心和窒息感等情況少于對(duì)照組。該研究納入的研究對(duì)象為18～60歲的成年患者，60歲以上的患者由于咪達(dá)唑侖使用劑量的限制等暫不適應(yīng)該方案，同時(shí)該研究樣本量較小，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有一定影響。綜合評(píng)估后評(píng)定該證據(jù)等級(jí)為L(zhǎng)evel1c，推薦強(qiáng)度為B級(jí)推薦。

2.3.1.4 鹽酸達(dá)克羅寧膠漿： 提取到的證據(jù)中有1條關(guān)于應(yīng)用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿減輕留置胃管操作所致患者的不舒適。該條證據(jù)來(lái)源于3篇RCT研究[11,13,15]，描述的是鹽酸達(dá)克羅寧膠漿與石蠟油或空白對(duì)照相比在減輕留置胃管所致患者不舒適中的效果。王小燕等[11]的研究納入了90例胃癌擇期手術(shù)術(shù)前需留置胃管的患者，試驗(yàn)組在操作15 min前口服達(dá)克羅寧膠漿10 mL，并在咽喉部保留3 min后咽下，待患者自覺(jué)咽喉部發(fā)麻時(shí)按照常規(guī)方法置管，對(duì)照組按常規(guī)方法留置胃管，結(jié)果顯示試驗(yàn)組惡心、嘔吐、躁動(dòng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，同時(shí)試驗(yàn)組患者再次應(yīng)用該種方法留置胃管的接受度高于對(duì)照組。王傳英等[15]的研究納入了96例食管癌擇期手術(shù)術(shù)前需留置胃管的患者，試驗(yàn)組置管前抽取5 mL達(dá)克羅寧膠漿，滴入插管側(cè)鼻孔內(nèi)2滴，然后將剩余的達(dá)克羅寧膠漿含于咽喉部5 min后吞服，服藥后10～15 min內(nèi)，用液體石蠟潤(rùn)滑胃管45～55 cm后按常規(guī)方法置管，對(duì)照組用液體石蠟潤(rùn)滑胃管45～55 cm后按常規(guī)方法置管，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者的主觀舒適度及一次性置管的成功率高于對(duì)照組，同時(shí)惡心、嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組。吳蓮香等[13]的研究納入了90例食管癌擇期手術(shù)術(shù)前需留置胃管的患者，觀察組A置管前口服1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL，同時(shí)用達(dá)克羅寧膠漿作為潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑胃管，3 min后常規(guī)留置胃管；觀察組B置管前用1%的丁卡因2 mL行咽喉部、舌根部噴霧，5 min后常規(guī)胃管留置；對(duì)照組插管前經(jīng)插管側(cè)鼻孔滴入液狀石蠟3 mL后常規(guī)胃管留置，結(jié)果顯示觀察A組和B組在減輕留置胃管所致的疼痛、惡心和嘔吐時(shí)均優(yōu)于對(duì)照組。但研究多為空白對(duì)照，沒(méi)有設(shè)置盲法，綜合評(píng)估研究具有一定的科學(xué)性，評(píng)定該證據(jù)等級(jí)為L(zhǎng)evel1c，推薦強(qiáng)度為B級(jí)推薦。

2.3.1.5 體腔器械導(dǎo)入潤(rùn)滑劑：提取到的證據(jù)中有1條關(guān)于應(yīng)用體腔器械導(dǎo)入潤(rùn)滑劑減輕留置胃管操作所致患者的不舒適。該條證據(jù)來(lái)源于1篇RCT研究[14]。描述的是體腔器械導(dǎo)入潤(rùn)滑劑與空白對(duì)照相比在提高首次胃管置管成功率和減輕置管所致惡心嘔吐發(fā)生率方面的效果。該研究納入了91例因急性胰腺炎需留置胃管的患者，對(duì)照組采用常規(guī)方法留置胃管，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將1 mL體腔器械潤(rùn)滑劑滴入插管側(cè)鼻孔，3 mL含于咽喉部3 min后咽下，并用其潤(rùn)滑胃管55～65 cm，待鼻部和咽喉部出現(xiàn)麻木感覺(jué)后按常規(guī)方法置管，結(jié)果顯示體腔器械導(dǎo)入潤(rùn)滑劑用于清醒患者的留置胃管操作，可提高首次插管成功率，降低惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。綜合評(píng)估后評(píng)定該證據(jù)等級(jí)為L(zhǎng)evel1c，推薦強(qiáng)度為B級(jí)推薦。

2.3.2 技術(shù)創(chuàng)新在減輕留置胃管所致患者不舒適中的應(yīng)用

提取到的證據(jù)中有1條關(guān)于應(yīng)用非吞咽置管技術(shù)減輕留置胃管操作所致的不舒適。該條證據(jù)來(lái)源于1篇RCT研究[8]，描述的是一種新的胃管留置技術(shù)即非吞咽置管法，與傳統(tǒng)留置胃管方法在提高胃管置管成功率、減少惡心等不舒適的發(fā)生率及對(duì)生命體征變化影響方面的效果比較。該研究納入了80例需留置胃管的清醒患者，試驗(yàn)組采用非吞咽置管技術(shù)即插管前指導(dǎo)患者鍛煉屏氣和腹式呼吸，用石蠟油潤(rùn)滑胃管至插入長(zhǎng)度(約45～55 cm)，留置胃管時(shí)患者取仰臥位頸部伸直，囑患者屏住呼吸，將胃管沿選定鼻孔送至患者咽喉部(約14～16 cm)后囑患者張口，檢查胃管是否盤曲口腔中，然后囑患者全身放松，深呼吸10 s，待適應(yīng)胃管在鼻咽喉的感覺(jué)后繼續(xù)屏氣將胃管插入至預(yù)定長(zhǎng)度，對(duì)照組采用傳統(tǒng)置管方法，結(jié)果顯示非吞咽留置胃管技術(shù)能夠提高胃管置管成功率，減少惡心、撕裂感等不舒適的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)生命體征變化的影響比較小。綜合評(píng)估后評(píng)定該研究具有一定的科學(xué)性和可靠性，所得結(jié)論的證據(jù)等級(jí)為L(zhǎng)evel1c，推薦強(qiáng)度為A級(jí)推薦。

2.3.3 心理護(hù)理在減輕留置胃管所致患者不舒適中的應(yīng)用

提取到的證據(jù)中有1條關(guān)于應(yīng)用心理暗示療法減輕留置胃管操作所致患者的不舒適。該條證據(jù)來(lái)源于2篇RCT研究[12, 16]，描述的是正性心理暗示與傳統(tǒng)留置胃管方法在提高胃管置管成功率和患者舒適度中的效果比較。曾玲等[16]的研究納入了80例術(shù)前需留置胃管的患者，對(duì)照組采用常規(guī)操作技術(shù)置管，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上從環(huán)境、經(jīng)驗(yàn)、語(yǔ)言和行為等方面對(duì)患者進(jìn)行心理暗示，結(jié)果試驗(yàn)組患者一次性置管的成功率、患者的舒適度均優(yōu)于對(duì)照組。謝梅蘭等[12]的研究納入了136例因腸梗阻和手術(shù)需留置胃管的患者，對(duì)照組采用常規(guī)置管法，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上分別在置管前、置管中和置管后對(duì)患者實(shí)施暗示療法，結(jié)果試驗(yàn)組患者一次性置管的成功率高于對(duì)照組，置管所致的焦慮程度低于對(duì)照組。

總結(jié)起來(lái)正性心理暗示療法的特點(diǎn)主要包括以下三方面：①置管前：采用通俗易懂的語(yǔ)言，例如“留置胃管只需要幾分鐘的時(shí)間，很簡(jiǎn)單的，不用緊張”“留置胃管相當(dāng)于救命管，是治療該病的重要手段之一，是必須要留置的”，提高患者對(duì)操作的接受度。②置管時(shí)：護(hù)士告知患者“留置胃管是我們的常用護(hù)理操作，護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)豐富，留置胃管技術(shù)非常嫻熟，只要您配合我們，我們會(huì)很快完成操作的”，增加患者對(duì)護(hù)士的信任。③操作過(guò)程中和操作后：護(hù)士給予患者及時(shí)的肯定和鼓勵(lì)，且貫穿于整個(gè)置管過(guò)程中。比如鼓勵(lì)、肯定患者“您配合得很好，就這樣保持著，馬上就置好了”“堅(jiān)持一下，非常好”“胃管給您置好了，您今天的表現(xiàn)非常棒”等語(yǔ)言。雖然2個(gè)研究均未給出對(duì)照組的具體心理護(hù)理內(nèi)容，但綜合評(píng)估后評(píng)定該研究具有一定的科學(xué)性，所得結(jié)論的證據(jù)等級(jí)為L(zhǎng)evel1c，推薦強(qiáng)度為B級(jí)推薦。

2.4 證據(jù)總結(jié)

減輕留置胃管操作所致患者不舒適的最佳證據(jù)總結(jié)如下：①留置胃管操作前使用利多卡因噴霧或霧化口和(或)鼻和(或)喉和(或)鼻咽部和(或)口咽部，或利多卡因膠漿滴鼻，可減輕留置胃管所致患者的疼痛和不舒適(A級(jí)推薦)；②留置胃管前靜脈滴注胃復(fù)安，能夠減輕留置胃管所致患者的疼痛、惡心及整體的不舒適情況(A級(jí)推薦)；③留置胃管前靜脈推注咪達(dá)唑侖，能夠減輕留置胃管所致患者的疼痛和不舒適(B級(jí)推薦)；④留置胃管前鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口服和(或)滴鼻，能夠減輕留置胃管所致患者的惡心、嘔吐等不舒適(B級(jí)推薦)；⑤留置胃管前體腔器械導(dǎo)入潤(rùn)滑劑滴鼻聯(lián)合口服并用其潤(rùn)滑胃管，能夠減輕留置胃管所致患者的惡心、嘔吐等不舒適(B級(jí)推薦)；⑥非吞咽置管法能夠提高胃管置管成功率，減少惡心等不舒適的發(fā)生率(A級(jí)推薦)；⑦心理暗示療法能夠減輕留置胃管所致患者的焦慮情況，增加其舒適度(B級(jí)推薦)。

3 討論

3.1 留置胃管操作前藥物的應(yīng)用可減輕該操作所致患者的不舒適

利多卡因是目前應(yīng)用最多的局麻藥，具有起效快、作用強(qiáng)而持久、穿透力強(qiáng)及安全范圍較大等特點(diǎn)，可用于多種形式的局部麻醉，在減輕留置胃管所致的不舒適中，多作為表面麻醉劑使用。共有3個(gè)證據(jù)推薦使用利多卡因來(lái)減輕留置胃管操作給患者帶來(lái)的疼痛等不舒適。Kuo等[1]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，留置胃管前使用4%或10%的利多卡因噴霧或霧化口和(或)鼻和(或)喉和(或)鼻咽部和(或)口咽部與生理鹽水相比能夠減輕留置胃管所致疼痛的57.7%。Lor等[7]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，留置胃管前利多卡因膠漿滴鼻、利多卡因噴霧、利多卡因霧化的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，均能減輕患者的疼痛和不舒適，且不會(huì)增加置管的難度、鼻出血及惡心等的發(fā)生。推薦各個(gè)機(jī)構(gòu)在留置胃管前應(yīng)用利多卡因來(lái)減輕該操作給患者帶來(lái)的不舒適。但少有研究專注于利多卡因不同應(yīng)用形式、濃度、劑量之間的效果比較，以及利多卡因應(yīng)用后與置管操作之間的時(shí)間間隔要求。Pongprasobchai等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用10%的利多卡因噴霧雙側(cè)鼻孔及喉部，等待3 min，然后利多卡因膠漿潤(rùn)滑胃管后插管，在減輕患者的疼痛和不舒適中較單獨(dú)應(yīng)用利多卡因膠漿潤(rùn)滑胃管效果好，且醫(yī)務(wù)人員的滿意度高。在臨床留置胃管工作中，利多卡因具體種類和應(yīng)用方式的選擇應(yīng)根據(jù)可獲得的產(chǎn)品、價(jià)格以及患者的意愿來(lái)決定。

鹽酸達(dá)克羅寧膠漿多用于消化道的內(nèi)鏡檢查，主要起到表面麻醉、潤(rùn)滑和祛除胃腸道內(nèi)泡沫的作用。王小燕等[11]、王傳英等[15]、吳蓮香等[13]將其應(yīng)用于留置胃管操作中，減輕了留置胃管所致患者的疼痛、惡心、嘔吐等不舒適，但研究多為空白對(duì)照，且鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的使用劑量和方法均有差異，所以在減輕留置胃管所致患者的不舒適中，該藥物的使用劑量和方法，還需要結(jié)合患者的需要做進(jìn)一步探討。體腔器械導(dǎo)入潤(rùn)滑劑主要有2類，第一類由甘油等組成，主要在管道或器械進(jìn)入人體體腔時(shí)起到潤(rùn)滑作用，第二類主要由1%的鹽酸丁卡因、甘油、二甲硅油等組成，具有局部麻醉和潤(rùn)滑的雙重作用。1條證據(jù)表明在留置胃管操作前應(yīng)用第二類體腔器械潤(rùn)滑劑滴鼻和咽喉部，并用其潤(rùn)滑胃管后，能夠降低惡心、嘔吐等不舒適。

3.2 非吞咽置管技術(shù)可減輕留置胃管操作所致患者的不舒適

Fan等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，非吞咽留置胃管技術(shù)能夠提高一次性插管的成功率，同時(shí)能夠減少插管所致患者惡心、撕裂感等不舒適的發(fā)生率，且對(duì)患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)比較小。該非吞咽留置胃管技術(shù)包括3個(gè)技術(shù)要點(diǎn)：①操作前患者的體位擺放：患者取仰臥位，頭部稍后仰，頸部伸直，該體位使咽部和食道處于拉伸位置，易于插管和減輕患者的不舒適。②胃管潤(rùn)滑長(zhǎng)度：傳統(tǒng)的胃管留置方法，插管前胃管的潤(rùn)滑長(zhǎng)度僅要求潤(rùn)滑胃管前端(約10～15 cm)，非吞咽留置胃管技術(shù)將留置胃管時(shí)胃管的潤(rùn)滑長(zhǎng)度延長(zhǎng)至需置入長(zhǎng)度(約45～55 cm)，充分潤(rùn)滑有助于減少胃管經(jīng)過(guò)咽喉部時(shí)摩擦引起的反射性惡心、嘔吐的發(fā)生。③屏氣插管：傳統(tǒng)的留置胃管技術(shù)，在胃管到達(dá)咽喉部時(shí)，患者被要求做吞咽動(dòng)作，以幫助胃管插入至所需長(zhǎng)度，但吞咽動(dòng)作會(huì)增加胃管與咽喉部的壓力和接觸面積，使患者更易感受到胃管移動(dòng)的刺激，引起惡心等不舒適；非吞咽留置胃管技術(shù)在置管過(guò)程中要求患者屏氣，胃管沿選定鼻孔送至患者咽喉部(約14～16 cm)后囑患者張口，檢查胃管是否盤曲口腔中，然后囑患者全身放松，深呼吸10 s，待適應(yīng)胃管在鼻咽喉的感覺(jué)后繼續(xù)屏氣將胃管插入至預(yù)定長(zhǎng)度，在屏氣的時(shí)候會(huì)厭蓋住喉部，聲門關(guān)閉，胃管不易進(jìn)入氣管引起反射性地咳嗽，同時(shí)不會(huì)增加吞咽動(dòng)作給患者帶來(lái)的不舒適。該非吞咽留置胃管技術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，效果確切，雖然不同患者能夠耐受屏氣的時(shí)間長(zhǎng)度不同，但值得結(jié)合患者的實(shí)際情況在臨床推廣應(yīng)用。

3.3 暗示療法可減輕留置胃管操作所致患者的不舒適

暗示療法是現(xiàn)代心理療法的重要組成部分，其全面綜合應(yīng)用或者輔助應(yīng)用在疾病治療中均取得了一定效果，主要通過(guò)降低患者治療過(guò)程中的不良心理應(yīng)激反應(yīng)，減少其對(duì)治療的阻抗，增加治療的信心和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任等途徑發(fā)揮作用[18]。研究[12, 16]發(fā)現(xiàn)，正性心理暗示在提高一次性留置胃管的成功率、減輕留置胃管所致患者的焦慮情況、增加其舒適度方面取得了較好效果，但不恰當(dāng)?shù)男睦戆凳究赡軐?duì)患者的生理和心理造成不良影響。所以臨床應(yīng)用建議結(jié)合患者的實(shí)際情況由經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)的、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。

本研究總結(jié)了目前關(guān)于減輕留置胃管操作所致患者不舒適的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員解決該問(wèn)題提供了循證依據(jù)，建議決策者結(jié)合專業(yè)判斷、具體的臨床情景以及患者的意愿審慎地將最佳證據(jù)應(yīng)用于留置胃管操作過(guò)程中。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。