王勇 馬潤(rùn)星 周軍 (遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

腹腔鏡技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)且對(duì)患者機(jī)體影響較小等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用〔1，2〕。但腹腔鏡手術(shù)仍屬于一項(xiàng)侵入性操作，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，且麻醉會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，增加對(duì)患者身體損傷。老年人隨著年齡增長(zhǎng)，自身大腦調(diào)節(jié)能力逐漸減弱，難以耐受手術(shù)對(duì)腦組織造成的影響，故老年患者術(shù)后常并發(fā)腦神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)記憶力減退、學(xué)習(xí)能力降低、情感表達(dá)能力減退癥狀，癥狀輕者持續(xù)時(shí)間短，不進(jìn)行干預(yù)可自愈，但損傷嚴(yán)重的患者生活質(zhì)量降低，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)面影響〔3，4〕。因此臨床中如何減輕麻醉對(duì)老年患者腦功能損傷，降低神經(jīng)功能障礙發(fā)生率，成為眾多研究學(xué)者廣泛關(guān)注的問(wèn)題。麻醉深度是手術(shù)麻醉管理重要組成部分，不同麻醉深度對(duì)機(jī)體影響存在一定差異性，但目前尚無(wú)定論〔5，6〕。本研究進(jìn)一步觀察不同麻醉深度對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者腦功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年6月至2019年8月在遵義市第一人民醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)治療老年患者103例臨床完整資料，根據(jù)麻醉深度不同，將淺麻醉患者52例納入A組，將深麻醉患者51例納入B組。A組男29例，女23例；年齡60～80〔平均(69.64±8.24)〕歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)15例；手術(shù)類型：直腸癌根治術(shù)8例，胃癌根治術(shù)12例，子宮雙附件切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)掃除術(shù)10例，結(jié)腸癌根治術(shù)22例。B組男31例，女20例；年齡60～80〔平均(70.21±8.31)〕歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)13例；手術(shù)類型：直腸癌根治術(shù)7例，胃癌根治術(shù)14例，子宮雙附件切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)掃除術(shù)11例，結(jié)腸癌根治術(shù)19例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①行腹腔鏡手術(shù)手術(shù)治療者；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③術(shù)前血壓控制良好，規(guī)律服用降壓藥物者；④無(wú)精神疾病，具有認(rèn)知能力者；⑤無(wú)腦出血及腦梗死等中樞神經(jīng)損傷者；⑥無(wú)麻醉相關(guān)禁忌證者；⑦臨床資料完整者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并高血壓腎病及心臟病者；②合并肝、腎等臟器功能障礙者；③伴有心房顫動(dòng)、心律失常者；④長(zhǎng)期服用抗抑郁及鎮(zhèn)靜類藥物者。

1.2.3剔除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中發(fā)生大出血，且根據(jù)術(shù)中具體情況更改手術(shù)方式者；②術(shù)后未能獲得相關(guān)研究數(shù)據(jù)者；③術(shù)中死亡者。

1.3方法 所有患者術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，且不使用任何輔助鎮(zhèn)靜催眠劑類藥物，患者入室后及時(shí)建立靜脈通道，采用邁瑞 IPM6多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。術(shù)中麻醉深度根據(jù)麻醉趨勢(shì)數(shù)(NTI)進(jìn)行控制，常規(guī)消毒前額皮膚，放置電極片，采用單通道檢測(cè)麻醉趨勢(shì)(NT)，電極電阻<6 kΩ。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 ml∶5 mg)0.04 mg/kg，可先給予面罩吸入6%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：120 ml)氧流量為5 L/min。麻醉深度NTI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：A組：47～64，B組：20～36，靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg)0.4 μg/kg聯(lián)合順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg)0.2 mg/kg，而后進(jìn)行麻醉插管，使用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣(相關(guān)參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，氧流量2 L/min，呼吸頻率11～13次/min，呼吸比為1∶2)，維持麻醉：給予七氟烷吸入麻醉+連續(xù)微量泵入瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg)0.05～0.20 μg/(kg·min)。術(shù)后兩組均采取相同鎮(zhèn)痛方式，將芬太尼6 μg/kg注入100 ml生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注，2 ml/h。

1.4觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)。記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插管結(jié)束后(T3)、手術(shù)1 h(T4)、術(shù)畢(T5)、拔管后(T6)平均動(dòng)脈壓、心率及NTI。②認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢測(cè)量表(MMSE)〔7〕評(píng)價(jià)患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d腦功能狀況，分別從時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、表達(dá)、注意力和計(jì)算能力、行為能力等進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分30分，認(rèn)知能力越好評(píng)分越高，術(shù)后MMSE評(píng)分低于術(shù)前2分，則認(rèn)為發(fā)生認(rèn)知功能障礙。③腦功能損傷標(biāo)志物。抽取患者T1、T2、T3及T4靜脈血2 ml，離心處理后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清S100β蛋白水平。④不良反應(yīng)。包括惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)、心率及NTI比較 兩組T2、T3平均動(dòng)脈壓均低明顯于T1(P<0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T3心率較T1明顯升高(P<0.05)，但兩組間心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1 NTI均明顯高于T2、T3、T4、T5，且A組NTI的T2、T3、T4、T5明顯高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

指標(biāo)組別nT1T2T3T4T5T6平均動(dòng)脈壓(mmHg)A組5286.13±11.4271.65±15.341)77.13±10.241)86.54±9.5485.54±15.3286.94±13.24B組5188.01±12.3166.84±14.341)78.56±8.641)86.34±13.2483.41±13.2489.51±14.13t值0.8041.6430.7650.0920.7540.953P值0.4230.1040.4460.9270.4520.343心率(次/min)A組5279.36±6.1580.24±7.3485.64±13.241)76.43±5.7978.08±8.4681.39±9.64B組5177.81±5.6481.74±8.3485.71±14.321)74.15±6.3877.98±7.0681.64±8.46t值1.3320.9700.0261.8980.0650.140P值0.1860.3350.9800.0610.9480.889

指標(biāo)組別nT1T2T3T4T5T6NTIA組5297.82±2.7658.91±3.311)55.39±2.641)49.67±2.151)60.34±3.151)93.65±1.34B組5196.84±2.6428.54±6.611)30.72±2.411)19.72±2.641)30.42±2.711)93.35±1.54t值1.84129.56949.50363.18851.6321.055P值0.0690.0000.0000.0000.0000.294

與T1比較：1)P<0.05；表3同

2.2兩組認(rèn)知功能比較 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d MMSE組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 A組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率〔17例(32.69%)〕明顯高于B組〔7例(13.73%)，χ2=5.183，P=0.023〕。

2.4兩組腦功能損傷標(biāo)志物比較 兩組T2、T3血清S100β蛋白水平均明顯高于T1(P<0.05)；B組T3、T4血清S100β蛋白水平明顯低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組MMSE評(píng)分比較 分)

組別nT1T2T3T4A組521 046.35±201.351 664.35±179.541)1 957.64±256.431)1 294.35±221.34B組511 039.68±198.671 732.24±215.671)1 754.32±241.211)1 054.84±201.41t/P值0.169/0.8661.738/0.0854.143/0.0005.741/0.000

2.5兩組不良反應(yīng)比較 兩組術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，麻醉安全性較高。

3 討 論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常會(huì)影響記憶力、定向力、注意力、思維力及執(zhí)行力等，且根據(jù)美國(guó)精神基本診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中對(duì)認(rèn)知功能障礙分類標(biāo)準(zhǔn)中將術(shù)后認(rèn)知功能障礙歸屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且會(huì)增加并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)〔8～10〕。短暫腦功能障礙不進(jìn)行人為干預(yù)，后期可自行改善，但長(zhǎng)期嚴(yán)重的腦功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者身心健康。目前，臨床中對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙具體發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論，但認(rèn)為與手術(shù)創(chuàng)傷、合并多種基礎(chǔ)疾病、麻醉等諸多因素相關(guān)，其中麻醉是保障手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此臨床中有效合理控制麻醉尤為關(guān)鍵〔11，12〕。

麻醉深度是麻醉的重要組成部分，過(guò)淺麻醉會(huì)影響整個(gè)手術(shù)的正常進(jìn)行，且會(huì)增加心血管意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而過(guò)深麻醉則會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧損傷腦組織，但目前臨床中尚無(wú)統(tǒng)一定論〔13，14〕。本研究結(jié)果說(shuō)明不同深度麻醉對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響無(wú)差異，但與淺度麻醉相比，深度麻醉更利于保護(hù)老年患者腦神經(jīng)功能，可減低術(shù)后神經(jīng)功能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因麻醉藥物在進(jìn)入人體后主要通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性突觸傳遞，產(chǎn)生一定抑制作用，繼而影響神經(jīng)突觸的傳遞，達(dá)到麻醉效果，而較大劑量麻醉藥物的使用及麻醉深度的增加，會(huì)增加對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性突觸的抑制，繼而抑制神經(jīng)性疾病的電活動(dòng)，使其無(wú)法正常產(chǎn)生一定量的細(xì)胞因子，導(dǎo)致神經(jīng)疾病發(fā)生條件欠缺，繼而減輕對(duì)神經(jīng)組織的損傷，降低神經(jīng)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔15，16〕。

血清S100β蛋白是一種廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)星狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞液中的酸性鈣結(jié)合蛋白物質(zhì)，具有促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化等作用，且對(duì)記憶力及學(xué)習(xí)產(chǎn)生一定影響。因此，當(dāng)中樞神經(jīng)受到損傷后，S100β蛋白分泌量會(huì)增加，繼而腦脊液經(jīng)受損的血腦屏障進(jìn)入血液，使血清中S100β蛋白水平增加，故血清S100β蛋白是臨床中評(píng)價(jià)腦組織損傷的重要標(biāo)志物〔17，18〕。本研究結(jié)果表明深度麻醉具有保護(hù)神經(jīng)功能的作用。