龐海濤 李小琳 李亦君 賈曉菲

(北京市通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 1麻醉科，北京 100000；2檢驗(yàn)科)

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2018年8月在北京市通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受治療的老年脊柱手術(shù)患者100例。隨機(jī)分為4組各25例。其中C組男15例，女10例；年齡65～77歲，平均(69.13±3.62)歲；體重指數(shù)(BMI)為(21.82±2.23)kg/m2，平均麻醉時(shí)間(143.52±16.44)min，平均手術(shù)時(shí)間(121.37±13.86)min。D1組男14例，女11例；年齡66～77歲，平均(68.92±3.73)歲；BMI(22.18±2.25)kg/m2，平均麻醉時(shí)間(144.37±15.83)min，平均手術(shù)時(shí)間(121.25±14.14)min。D2組男14例，女11例；年齡66～78歲，平均(69.31±2.66)歲；BMI(21.07±3.13)kg/m2，平均麻醉時(shí)間(145.42±14.31)min，平均手術(shù)時(shí)間(120.89±15.03)min。D3組男13例，女12例；年齡67～79歲，平均(70.08±3.22)歲；BMI(21.64±1.98)kg/m2，平均麻醉時(shí)間(143.48±13.17)min，平均手術(shù)時(shí)間(121.59±13.36)min。4組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)〔4〕；②無神經(jīng)系統(tǒng)及精神病史；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分>23分且無認(rèn)知功能問題〔5〕；④患者及家屬知情此次研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②患有呼吸道感染且近期使用激素、免疫抑制劑等；③凝血功能異常及心律失常患者等。

1.3方法 所有患者進(jìn)行常規(guī)血壓、心電圖、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及氧飽和度檢查，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓并打開外周靜脈通道。C組接受泵注生理鹽水，D1、D2、D3組于麻醉前泵注右美托咪定(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093)負(fù)荷量為0.5 μg/kg。待泵注后，所有患者采用靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511)0.2～0.4 mg/kg、阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042)0.15～0.20 mg/kg及舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.4～0.6 μg/kg進(jìn)行麻醉。首先，麻醉科醫(yī)生氣管插管，設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)為潮氣量8～10 mg/kg，呼吸頻率設(shè)置為10～12次/min，吸入氧流量為2 L/min，其中呼氣末二氧化碳(PETCO2)保持在3.99～4.66 kPa。所有患者在術(shù)中接受靜脈泵注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842)4～8 mg/(kg·h)、阿曲庫(kù)銨0.06～0.12 mg/(kg·h)及舒芬太尼6～12 μg/(kg·h)，C組單純泵注生理鹽水，而D1、D2、D3組分別接受靜脈泵注右美托咪定0.1 μg/(kg·h)、0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)的劑量。保持血流動(dòng)力平穩(wěn)，BIS值在40～50內(nèi)，并保持平均動(dòng)脈壓及心率波動(dòng)幅度在原基礎(chǔ)值的20%內(nèi)。使用電子鎮(zhèn)痛泵為術(shù)后患者鎮(zhèn)痛，并給予注射生理鹽水200 ml+舒芬太尼5 μg/kg。

1.4觀察指標(biāo) 采集患者在術(shù)前(T0)、術(shù)后24 h(T1)、術(shù)后48 h(T2)及術(shù)后72 h(T3)的血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)獲取患者各時(shí)段血清中S-100β蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的濃度。評(píng)估患者M(jìn)MSE評(píng)分并記錄患者POCD發(fā)生比率。術(shù)前術(shù)后分別評(píng)估患者的MMSE評(píng)分，共計(jì)30分，而術(shù)后MMSE評(píng)分比術(shù)前降低1分則表示患者發(fā)生POCD情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行單因素方差分析，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血清 S-100β蛋白水平 4組在T0、T3時(shí)的血清 S-100β蛋白水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組T1時(shí)血清 S-100β蛋白水平>D2組>D3組>D1組，C組T2時(shí)的血清 S-100β蛋白水平>D1組>D2組>D3組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 各組各時(shí)間點(diǎn)血清 S-100β蛋白水平對(duì)比

2.2血清NSE水平 4組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)血清NSE水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1、T2時(shí)，D1、D2、D3組血清NSE濃度較C組明顯降低，其中T2時(shí)下降程度最為顯著(P<0.05)；4組T1、T2、T3時(shí)的血清NSE水平與T0時(shí)相比均有明顯提高(均P<0.05)。見表2。

2.3POCD、心動(dòng)過緩及低血壓發(fā)生情況 D1、D2組POCD發(fā)生率略低于C組(P>0.05)，D3組POCD的發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)；D1、D2、D3組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且C組、D1、D2、D3組術(shù)后的心動(dòng)過緩及低血壓相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 各組各時(shí)間點(diǎn)血清NSE水平對(duì)比

與C組比較：1)P<0.05；與T0比較：2)P<0.05

表3 各組術(shù)后POCD、心動(dòng)過緩及低血壓發(fā)生情況對(duì)比〔n(%),n=25〕

與C組相比:1)P<0.05

3 討 論

近年來，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)日益上升，老年患者在術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥引起廣大醫(yī)患群體所關(guān)注的焦點(diǎn)〔6,7〕。老年患者在術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥種類繁多，其中主要包括認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、情緒焦躁等〔8～10〕。認(rèn)知能力是人腦獲取、儲(chǔ)存和提取信息的能力，諸如觀察力、記憶力、想象力等，也是神經(jīng)功能的重要部分。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指老年患者在經(jīng)過手術(shù)治療后中樞神經(jīng)系統(tǒng)所出現(xiàn)的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為焦慮、學(xué)習(xí)及記憶能力下降、人格改變等。POCD的患者會(huì)逐漸喪失自理能力，伴有較嚴(yán)重的記憶力缺失，方向感與邏輯思維產(chǎn)生嚴(yán)重障礙〔11〕。POCD的并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間少則幾天、幾周，多則持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)月、數(shù)年，且有可能發(fā)展成為阿爾茨海默病(即老年癡呆癥)〔12,13〕。POCD的患者多見于65歲以上老年人，其在麻醉術(shù)后更容易多見，已嚴(yán)重造成患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者及家庭的生活質(zhì)量也日趨下降。

POCD作為脊柱手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，其在老年患者中的發(fā)病率及影響最為嚴(yán)重〔14〕。有研究發(fā)現(xiàn)，POCD可分長(zhǎng)短期，短期的POCD持續(xù)時(shí)間較短多損害患者的記憶力并伴有輕度認(rèn)知功能異常，而長(zhǎng)期則會(huì)持續(xù)數(shù)年并有可能發(fā)展成阿爾茨海默病〔15〕。已有相關(guān)研究表明，POCD的發(fā)生與阿爾茨海默病密切相關(guān)，影響患者在術(shù)后的生活質(zhì)量與機(jī)體的恢復(fù)。綜合POCD的病因，其多受年齡、腦功能、手術(shù)麻醉時(shí)間及遺傳因素影響，而年齡也是引起POCD發(fā)病的主要因素。POCD的病理機(jī)制目前仍不清楚，多認(rèn)為是以老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化為基礎(chǔ)，由多種因素共同影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂所引起。針對(duì)POCD的治療，目前為減少術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率，多采用抗炎癥藥物、控制性降溫、麻醉藥物或β受體阻滯劑等。

右美托咪定作為目前新型高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其可以有效作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核α2受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和抗焦慮等作用。右美托咪定對(duì)腦保護(hù)可以有效抑制谷氨酸釋放，當(dāng)腦部缺血缺氧時(shí)，腦細(xì)胞的能量無法充足供應(yīng)，細(xì)胞外的谷氨酸堆積而引起茶酚胺濃度提高且釋放量增加〔16〕。此時(shí)，右美托咪定增加腦內(nèi)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋放，減弱其對(duì)神經(jīng)元的損傷。右美托咪定可以恢復(fù)谷胱甘肽的水平，降低氧化酶活性，有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)〔17〕。本研究結(jié)果表示老年脊柱手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能造成損傷；右美托咪定可以有效減輕患者的神經(jīng)損傷，劑量越高則效果相對(duì)更明顯。右美托咪定也能夠降低患者POCD的發(fā)生率。