張元鋒 丁燕群 費衛(wèi)東 惲惠方

(1南京醫(yī)科大學附屬常州二院麻醉科，江蘇 南京 213000；2常州市第二人民醫(yī)院)

由于腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、并發(fā)癥少及視野清晰等特點廣泛應用于臨床〔1，2〕。手術創(chuàng)傷刺激會導致機體產(chǎn)生炎癥反應和應激反應，這種反應若過于強烈則會引起機體損傷，且會出現(xiàn)術后認識功能障礙(POCD)〔3〕。POCD高發(fā)于老年人群，是老年患者術后常見的一種并發(fā)癥，不僅會降低患者康復水平，還在一定程度上增加患者的經(jīng)濟負擔〔4〕。S100β為神經(jīng)損傷標志物，在機體受到損傷時，外周循環(huán)中S100β濃度明顯升高。烏司他丁是廣譜高效的一種蛋白酶抑制劑，具有減少手術刺激造成機體炎癥因子的過度釋放，減輕組織器官的損傷及促進術后功能恢復的作用〔5～7〕。本文研究旨在探討烏司他丁對老年腹腔鏡全麻手術患者血流動力學、術后認知功能及炎癥因子和S100β蛋白表達的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇南京醫(yī)科大學附屬常州二院于2016年12月至2018年12月收治的老年腹腔鏡全麻手術患者74例作為研究對象，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：(1)均行腹腔鏡手術，且采用全麻；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)患者年齡65～85歲；(4)獲得知情同意，簽訂知情同意書者。排除標準：(1)術前不能順利完成精神功能測定者；(2)精神疾病者；(3)臨床資料不全；(4)合并肝腎、心肺功能嚴重異常者；(5)近3個月內有麻醉、手術史。納入的74例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組37例與觀察組37例。對照組中男21例，女16例；年齡65～81歲，平均年齡(72.83±6.47)歲；體重指數(shù)18～24 kg/m2，平均體重指數(shù)(21.83±1.74)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級28例；其中結腸癌15例，直腸癌22例。觀察組中男23例，女14例；年齡65～79歲，平均年齡(72.19±5.83)歲；體重指數(shù)19～24 kg/m2，平均體重指數(shù)(22.08±1.46)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級27例；其中結腸癌14例，直腸癌23例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2術前準備 研究對象均于術前常規(guī)禁食12 h、禁水8 h，入室后，取患者平臥位，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖、平均動脈壓(MAP)等，開放上肢靜脈通路補液。

1.3麻醉誘導 研究對象均行氣管插管靜吸復合全麻，依次靜脈注射0.04～0.05 mg/kg咪唑安定、0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.08～0.10 mg/kg維庫溴銨，靜脈注射藥物后3～5 min行氣管插管。行機械通氣，設置潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率(RR)10～12次/min、呼吸比1∶2、氧流量1～2 L/min，監(jiān)測且維持呼末二氧化碳分壓在35～45 mmHg，術中按照實際情況自行調整呼吸參數(shù)。

1.4麻醉維持 研究對象均于術中靜脈輸注1～5 mg/(kg·h)丙泊酚、0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼，吸入1%～2%七氟烷麻醉維持，且間斷追加維庫溴銨維持肌松，術中維持大腦雙頻指數(shù)(BIS)40～60，術中維持CO2氣腹壓力13 mmHg左右。

1.5用藥方法 觀察組于入室后將20萬單位烏司他丁+100 ml生理鹽水中，麻醉誘導前30 min內輸注完畢。手術開始至術畢，持續(xù)微量泵入烏司他丁，泵注速度為10萬單位/h；對照組根據(jù)相同給藥方法輸注等容量生理鹽水。

1.6觀察指標 (1)觀察兩組血流動力學指標變化，包括HR、SpO2和MAP，不同時刻包括麻醉誘導后(T0)、切皮時(T1)、手術開始2 h(T2)、結束手術時刻(T3)；(2)觀察兩組術前、術后1 d和術后3 d炎癥因子變化，包括白細胞介素(IL)-6、IL-8和C反應蛋白(CRP)，分別于術前、術后1 d和術后3 d采集患者外周靜脈血3 ml，分離血清，于-20℃下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定IL-6和IL-8含量，采用免疫比濁法測定CRP含量；(3)觀察兩組術前、術后1 d和術后3 d S100β蛋白變化，取上述分離血清標本，采用ELISA法測定；(4)觀察兩組術后1 d和術后3 d PCOD發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動力學指標比較 兩組不同時刻組間和組內HR、SpO2和MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組不同時間炎癥因子比較 兩組術前血清IL-6、IL-8和CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1 d和術后3 d血清IL-6、IL-8和CRP水平較術前顯著升高(P<0.05)；觀察組術后1 d和術后3 d血清IL-6、IL-8和CRP水平顯著低于同期對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組不同時間血清S100β蛋白水平比較 兩組術前血清S100β蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1 d和術后3 d血清S100β蛋白水平較術前顯著升高(P<0.05)；觀察組術后1 d和術后3 d血清S100β蛋白水平顯著低于同期對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血流動力學指標變化比較

組別時間IL-6(pg/ml)IL-8(pg/ml)CRP(mg/L)S100β蛋白(pg/ml)觀察組術前16.58±4.6320.41±3.283.87±1.19164.32±38.19術后1 d37.94±8.291)3)45.32±6.571)3)48.93±12.311)3)362.13±79.321)3)術后3 d22.19±3.781)2)3)26.72±7.131)2)3)24.17±7.431)2)3)235.41±45.671)2)3)對照組術前16.93±5.6719.98±4.154.13±0.98167.59±31.42術后1 d59.81±10.211)78.39±8.921)97.31±17.491)589.39±64.351)術后3 d38.42±6.541)2)45.63±10.291)2)48.37±12.141)2)397.25±36.581)2)

與術前比較：1)P<0.05；與術后1 d比較：2)P<0.05；與同期對照組比較：3)P<0.05

2.4兩組術后1 d和術后3 d POCD發(fā)生率比較 觀察組術后1 d〔2例(5.41%) vs 11例(29.73%)〕和術后3 d POCD發(fā)生率〔1例(2.70%) vs 8例(21.62%)〕顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的不斷進步，老年患者接受手術治療和麻醉的機會增加。在減輕患者病痛的同時，麻醉和手術過程因受多種應激反應影響，患者極易出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征，同時麻醉和手術產(chǎn)生的應激反應會導致患者術中認知功能改變〔8，9〕?？赡嫘?、波動性是POCD典型臨床特點，嚴重影響患者的康復和生活質量，成為臨床麻醉領域研究的熱點話題〔10〕。隨著對POCD發(fā)病機制的深入研究，術中全身炎癥反應和POCD的相關性引發(fā)極大的重視。

烏司他丁作為胰蛋白酶抑制劑，主要有兩個功能活動區(qū)，能夠抑制肌酸磷酸激酶、胰蛋白酶及糖和脂類的水解酶等多種酶活性，同時還可抑制炎性介質釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，清除氧自由基，抑制心肌抑制因子合成，改善微循環(huán)，提高組織的灌注作用〔11～13〕。本文研究表明烏司他丁對血流動力學影響小且可降低術后POCD發(fā)生。

手術會導致機體發(fā)生明顯的炎癥反應。炎癥反應過程中，炎癥介質具有很大作用，其中IL-6和IL-8是機體的主要內源性初級的促炎因子，不僅對炎癥反應具有介導作用，同時還會引起組織灌注損傷〔14〕。IL-6作為急性期損傷早期的一種促炎因子，其含量在術后升高與手術應激時間及嚴重程度呈正相關。IL-8可使中性粒細胞、巨噬細胞等炎癥細胞聚集于局部創(chuàng)傷組織，釋放彈性蛋白酶，損傷內皮細胞，從而微循環(huán)障礙，導致器官功能損傷、組織壞死〔15〕。CRP是非特異性的一種應急性蛋白，是反映炎性反應和組織損傷的敏感標志物之一。當缺血和手術致組織損傷，血清CRP含量急劇上升，恢復期逐漸下降，在一定程度上能夠反映體內炎癥的活動及嚴重程度〔16〕。本文研究表明烏司他丁可降低血清IL-6、IL-8和CRP促炎癥因子釋放，減輕炎癥反應。S100β對神經(jīng)有濡養(yǎng)作用，可促進膠質細胞生長，維持鈣離子水平平衡，有利于機體發(fā)揮學習記憶功能。S100β蛋白濃度可直接反映中樞神經(jīng)細胞損傷程度。機體在正常情況下，中樞神經(jīng)外S100β蛋白濃度較低，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損傷時，損傷血腦屏障外S100β蛋白濃度表達量增加〔17〕。本文研究說明烏司他丁可降低血清S100β蛋白表達。

綜上所述，烏司他丁對老年腹腔鏡全麻手術患者血流動力學無明顯影響，可降低術后POCD發(fā)生，可減輕促炎癥因子生成和釋放，減輕炎癥反應，降低血清S100β蛋白表達，從而減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。