劉汝茜 王婷婷 張敬 韓敬哲 郗紅艷 閆海燕

(衡水市人民醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)一科，河北 衡水 053000；2生殖醫(yī)學(xué)科)

腦卒中指的是腦部血管破裂或血管阻塞致使血管循環(huán)功能障礙，從而誘發(fā)腦組織損傷，多合并發(fā)生運(yùn)功、吞咽功能異常及神經(jīng)缺損等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活〔1〕。腦卒中的發(fā)病率、致殘率和致死率逐年升高，給患者家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)〔2〕。雖然目前醫(yī)學(xué)技術(shù)得到長(zhǎng)足的發(fā)展，但是依然缺少理想的治療方式〔3〕，之前多采用藥物治療，產(chǎn)生一系列問(wèn)題，如長(zhǎng)期臥床繼發(fā)感染、巨額醫(yī)藥費(fèi)用及后期康復(fù)不合理等，因此迫切需要尋找合理有效的治療方式〔4〕。循證醫(yī)學(xué)結(jié)果證實(shí)，腦卒中單元已經(jīng)成為治療腦卒中最有效的方法，其作為一種全新的病房管理模式，是在固定或不固定的區(qū)域，圍繞腦卒中醫(yī)療小組，為腦卒中患者提供一系列服務(wù)，包括預(yù)防、治療和康復(fù)等，具體內(nèi)容如心理治療、健康宣教、藥物治療、吞咽訓(xùn)練等，同時(shí)將服務(wù)內(nèi)容延伸至出院后的家庭和社區(qū)康復(fù)過(guò)程〔3,5,6〕。本研究旨在探討腦卒中單元模式對(duì)腦卒中患者的臨床療效及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年3月至2018年12月衡水市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者314例，所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，同時(shí)經(jīng)磁共振成像(MRI)或CT掃描確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)伴隨發(fā)生頭痛惡心、語(yǔ)言功能及肢體功能障礙；②均為首次發(fā)?。虎刍颊吲R床資料完整，配合度高；④經(jīng)患者及其家屬同意，簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、惡性腫瘤等疾病患者；②具有家族腦卒中遺傳史患者；③凝血功能異?；颊撸虎懿∫虿幻鞯哪X卒中的患者。根據(jù)亂數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各157例。對(duì)照組中男64例，女93例；年齡25～79歲，平均(52.17±6.03)歲；發(fā)病至住院時(shí)間2～7 d，平均(4.62±1.31)d；發(fā)病類型：腦梗死117例，腦出血40例。觀察組中男62例，女95例；年齡25～81歲，平均(52.34±6.17)歲；發(fā)病至住院時(shí)間2～6 d，平均(4.58±1.26)d；發(fā)病類型：腦梗死115例，腦出血42例。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究過(guò)程符合衡水市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)的規(guī)程。

1.2方法 首先由神經(jīng)內(nèi)科主任帶頭成立腦卒中單元治療小組，明確劃分各自負(fù)責(zé)的病房，并針對(duì)性安排小組成員的工作內(nèi)容，具體的治療內(nèi)容包括：①保障呼吸通暢；②針對(duì)患者的具體病情用藥：使用重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療，阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療；③康復(fù)師評(píng)估患者的疾病恢復(fù)情況，盡早確認(rèn)康復(fù)的時(shí)間，主要內(nèi)容為待患者病情穩(wěn)定后，逐步開始患側(cè)肢體的活動(dòng)訓(xùn)練，前2 w通過(guò)恢復(fù)患肢力量和肢體精細(xì)運(yùn)動(dòng)的連貫性進(jìn)行控制軀干肌練習(xí)，然后3～6 w，進(jìn)行坐位、立位平衡練習(xí)，緊接著7～10 w進(jìn)行協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，最后進(jìn)行主動(dòng)助力的活動(dòng)訓(xùn)練，包括生活能力和靈活性訓(xùn)練等?；颊呙看斡?xùn)練時(shí)間保證45～60 min，康復(fù)期間，密切關(guān)注患者生命體征和病情的變化；④采用低頻脈沖電療儀刺激治療，同時(shí)采用電針刺激外金津、吞咽穴、穴廉泉、地倉(cāng)、天突等穴位，另外配合基礎(chǔ)的吞咽功能訓(xùn)練；⑤語(yǔ)言訓(xùn)練，由專業(yè)的語(yǔ)言訓(xùn)練師對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，并針對(duì)性訓(xùn)練；⑥心理教育，測(cè)評(píng)具有心理障礙的患者，同時(shí)使用藥物治療；⑦健康宣教，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員向患者及其家屬介紹出院后繼續(xù)康復(fù)的內(nèi)容和方法，例如發(fā)放先骨干資料及VCD等，同時(shí)針對(duì)患者的具體恢復(fù)情況制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃表；⑧認(rèn)真囑咐患者出院后定期復(fù)診，或叮囑患者若病情突變，及時(shí)到醫(yī)院就診，由專門的隨訪醫(yī)生記錄患者及其家屬的有效練習(xí)方式，便于后期的電話隨訪。對(duì)照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)的方法進(jìn)行治療，治療并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案或指南參考，康復(fù)內(nèi)容同觀察組，但并不是常規(guī)，對(duì)照組無(wú)多個(gè)專業(yè)小組同時(shí)指導(dǎo)，只檢查頭顱CT，不進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

1.3臨床療效〔8〕治療結(jié)束后，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)分析兩組臨床療效，共分為四個(gè)等級(jí)：治愈，治療后，患者的臨床癥狀完全消失，腦神經(jīng)功能的改善率>90%；顯效，治療后，患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腦神經(jīng)功能的改善率為46%～90%；有效，治療后，患者的臨床癥狀有所改善，腦神經(jīng)功能的改善率為18%～45%；無(wú)效，治療后，患者的臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至惡化，腦神經(jīng)功能的改善率<18%。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/患者總數(shù)×100%。

1.4住院相關(guān)指標(biāo) 詳細(xì)記錄所有患者的住院相關(guān)指標(biāo)，包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用和病死率。

1.5神經(jīng)缺損評(píng)分 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NHISS)評(píng)估患者腦卒中的恢復(fù)狀態(tài)〔9〕。包括15項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，每項(xiàng)0～3分，最高分45分，至少由2名專業(yè)人士獨(dú)立評(píng)分，得分越高，表明神經(jīng)缺損狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.6運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 應(yīng)用Fugl-Meyer 評(píng)分法(FMA)評(píng)定肢體的運(yùn)動(dòng)功能，得分越高，表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越正常，滿分100分。正常，100分；輕度，96～99分；中度，85～95分；明顯運(yùn)功障礙，50～84分；重度，<50分〔10〕。

1.7吞咽功能評(píng)估 應(yīng)用相關(guān)研究制定的吞咽障礙功能，分?jǐn)?shù)為0～10分，得分越高，表示吞咽功能越正常〔11〕。

1.8不良情緒評(píng)分 使用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表 (SDS)，用于分析患者的主觀心理狀況，兩個(gè)量表均包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為4級(jí)，得分越高，情況越嚴(yán)重。1分，表示無(wú)或偶爾；2分為有時(shí)；3分為經(jīng)常發(fā)生；4分為總是如此。20個(gè)條目總分乘以1.25后的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分超過(guò)50分表明患者存在焦慮或抑郁情緒，得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重〔12〕。

1.9生活能力評(píng)定 分別于治療前后和治療后6個(gè)月采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定患者的近遠(yuǎn)期生活能力，評(píng)定內(nèi)容(10項(xiàng))包括大小便控制、個(gè)人整理、上廁所、進(jìn)食、平地行走、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡及上下樓梯，根據(jù)幫助的程度及時(shí)間計(jì)0、5、10、15分，總分100分，得分越高，自理能力越好。所有的經(jīng)過(guò)專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立完成〔13〕。

1.10統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差分析、χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Ridit分析兩組患者臨床療效。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效對(duì)比 觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比 〔n(%),n=157〕

2.2兩組住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)比較 觀察組住院時(shí)間及病死率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)比較

2.3兩組治療前后腦卒中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前腦卒中相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組治療后FMA及吞咽功能明顯升高，而NHISS、SAS和SDS顯著下降(P<0.05)；觀察組治療后腦卒中相關(guān)指標(biāo)的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

組別NHISSFMA吞咽功能SASSDS對(duì)照組治療前17.82±4.3521.87±6.543.02±0.8659.24±8.2557.69±9.14治療后6.92±2.5653.28±9.215.17±1.1250.04±6.1251.62±8.04t值-27.05934.84219.078-12.870-6.248P值0.0000.0000.0000.0000.000觀察組治療前18.01±4.6722.01±6.683.04±0.7959.01±8.1358.01±8.12治療后4.02±1.781)72.34±11.391)8.12±1.761)43.65±5.891)41.85±6.311)t值-35.07547.76032.995-19.171-19.690P值0.0000.0000.0000.0000.000

與對(duì)照組相比：1)P<0.05

2.4兩組患者不同時(shí)間生活能力變化比較 兩組治療前BI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后和治療后6個(gè)月BI明顯高于治療前，而兩組治療后6個(gè)月BI顯著高于治療后，同時(shí)觀察組治療后和治療后6個(gè)月BI明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

組別治療前治療后治療后6個(gè)月F值P值對(duì)照組34.23±6.5153.86±6.291)70.09±7.021)2)1 157.3520.000觀察組35.16±5.8768.14±7.121)83.26±7.131)2)2 095.3840.000t值1.32918.83416.492P值0.1850.0000.000

與治療前相比:1)P<0.05；與治療后相比:2)P<0.05

3 討 論

腦卒中發(fā)病急驟，臨床搶救難度大，易復(fù)發(fā)，每復(fù)發(fā)一次，病情加重〔3〕。腦卒中患者發(fā)病早期可能伴隨發(fā)生由神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致本體感覺障礙及肢體功能喪失等臨床表現(xiàn)，即使正常大腦皮層發(fā)出肢體活動(dòng)指令，但是依然不能控制患側(cè)的連貫性活動(dòng)，即肢體運(yùn)動(dòng)功能缺乏靈活性和協(xié)調(diào)性，腦卒中單元的干預(yù)措施有利于腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程，并發(fā)癥少，病死率低〔5〕。腦卒中單元指的是醫(yī)院為卒中患者專門設(shè)立特殊病區(qū)，配備專業(yè)的搶救設(shè)備及常規(guī)監(jiān)測(cè)設(shè)備，同時(shí)配備多個(gè)專業(yè)小組，給腦卒中患者提供診斷、治療和康復(fù)等內(nèi)容，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)均有重要意義〔14〕。腦卒中單元對(duì)于腦卒中患者具有明確的治療目的和診治規(guī)范，同時(shí)將腦卒中患者的管理延伸至恢復(fù)期和后遺癥期，涵蓋診斷、治療、全方面護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、物理康復(fù)等多項(xiàng)內(nèi)容的醫(yī)療綜合體〔4〕。腦卒中單元?dú)v經(jīng)腦卒中監(jiān)護(hù)病房、腦卒中康復(fù)病房?jī)蓚€(gè)階段，至上世紀(jì)80年代中期提出腦卒中單元的概念，對(duì)于腦卒中的治療價(jià)值被逐漸驗(yàn)證，降低死亡的危險(xiǎn)性，改善患者的生活能力，縮短住院周期，我院的腦卒中單元治療將醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療資源高效整合，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行規(guī)范化治療和康復(fù)，深入認(rèn)識(shí)患者的病情，制定治療方案和康復(fù)計(jì)劃，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)與病人積極溝通，使其參與治療過(guò)程〔4〕。

本研究說(shuō)明腦卒中單元治療的臨床療效顯著，這與朱姝等〔8〕研究結(jié)果一致。腦卒中發(fā)生后，大腦皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生明顯變化，不僅出現(xiàn)在病灶周圍，而且影響視覺、感覺皮質(zhì)、基底核及小腦等遠(yuǎn)隔部位，腦卒中單元治療模式中同時(shí)進(jìn)行康復(fù)和治療，多學(xué)科協(xié)作最大程度滿足腦卒中患者，提高和完善治療內(nèi)容〔4,15〕。本研究結(jié)果表明腦卒中單元治療模式能夠改善患者住院期間的狀況，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也得到證實(shí)〔4,16〕。腦卒中單元治療模式注重早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，并融合人文關(guān)懷，改善醫(yī)患關(guān)系，提高預(yù)后治療的效果〔17〕。腦卒中患者在發(fā)病早期，盡早接受動(dòng)靜脈的溶栓治療，可能最大程度上挽救缺血?jiǎng)屿o脈的半暗帶，加速病灶部位血管再通，減少病死率〔5〕。腦卒中患者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中炎癥反應(yīng)及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)神經(jīng)元造成損傷，致使患者的神經(jīng)功能缺損〔18〕，研究發(fā)現(xiàn)，患者治療后神經(jīng)缺損得到明顯改善，而觀察組患者NHISS評(píng)分顯著下降，說(shuō)明腦卒中單元治療模式改善腦卒中患者的神經(jīng)缺損功能。腦卒中單元中的康復(fù)治療內(nèi)容，通過(guò)外周刺激來(lái)改善大腦皮層功能，增強(qiáng)患者獲取感覺信息的能力，同時(shí)提高休眠突觸和潛伏通路的活性，建立正常的神經(jīng)支配，從而改善神經(jīng)缺損功能〔5,15〕。腦卒中后吞咽功能可能對(duì)患者生命安全造成威脅，應(yīng)該盡早開展有效的綜合治療，盡快恢復(fù)吞咽功能，研究中低頻脈沖電療儀配合電針刺激吞咽功能相關(guān)神經(jīng)，緩解神經(jīng)元麻痹狀態(tài)，恢復(fù)神經(jīng)功能呢，加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)能力，改善咽喉部血流狀況，重建吞咽反射弧〔19〕。專業(yè)的康復(fù)師在生命體征穩(wěn)定3 d后，制定康復(fù)計(jì)劃，通過(guò)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)促進(jìn)形成正常的運(yùn)動(dòng)模式，主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肢體訓(xùn)練等內(nèi)容，恢復(fù)患者的肌力，關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)給患者神經(jīng)中樞輸入大量的感覺沖動(dòng)，恢復(fù)病灶內(nèi)瀕死的神經(jīng)細(xì)胞代償功能，減輕損傷，另外可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞及突觸代償功能，從而改善神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性和興奮性〔4,15〕。腦卒中患者的神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致調(diào)節(jié)情緒的環(huán)路損傷，誘發(fā)焦慮抑郁等不良情緒，同時(shí)患者的社交及生活受影響，容易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒〔18〕，針對(duì)患者不良情緒的研究中，觀察組患者在治療后不良情緒的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這主要是因?yàn)槟X卒中單元治療模式中心理治療師指導(dǎo)患者保持積極向上的心態(tài)，學(xué)會(huì)調(diào)整自身的情緒，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員的全方位的關(guān)懷，使得患者并不會(huì)感到孤獨(dú)無(wú)望，另外治療模式的療效提高對(duì)于焦慮和抑郁情緒的改善起到了關(guān)鍵作用。本研究結(jié)果說(shuō)明腦卒中單元治療模式對(duì)于改善腦卒中患者的生活質(zhì)量具有重要意義。物理康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞中粒子交換和微量元素轉(zhuǎn)移而提高機(jī)體活性物質(zhì)水平，通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)，來(lái)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，腦卒中單元治療模式在傳統(tǒng)神經(jīng)藥物治療基礎(chǔ)上增加多種針對(duì)性護(hù)理干預(yù)方式，同時(shí)改善傳統(tǒng)護(hù)理模式的理念，提高康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范性和針對(duì)性，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，提高依從性，建立積極向上的訓(xùn)練環(huán)境，從而提高康復(fù)的效果〔15〕。采用腦卒中單元治療模式并不會(huì)顯著增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。