席銀娟 (酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

擴張型心肌病是以心室腔逐步擴大及心肌收縮功能下降為主要特征的心肌病，常導致心功能進行性惡化，最終誘發(fā)頑固性充血性心力衰竭，因此該疾病是誘發(fā)心力衰竭的重要原因之一〔1〕。老年患者隨著年齡增長，心肌功能逐漸下降，且多合并心血管疾病，繼而導致中老年群體的擴張型心肌病發(fā)病率較高，且發(fā)病病情較為嚴重，多為中晚期，若未能及時得到有效治療，患者會因心律失常猝死或頑固性心力衰竭而死亡，且該疾病并發(fā)癥較多，預后較差〔2〕。目前，臨床中針對該疾病治療尚無特效藥，主要使用利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物進行利尿、強心、改善心肌重構(gòu)治療，以緩解患者心力衰竭程度，雖取得一定的治療效果，但針對擴張型心肌病中晚期患者而言，治療后仍出現(xiàn)不同程度的心慌、胸悶等不適癥狀，降低患者運動耐量，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔3，4〕。心脈隆注射液是臨床治療慢性心力衰竭的常用藥物，于美洲大蠊動物體內(nèi)提取，經(jīng)過分離、純化及精制的一種活性肽類制劑，具有促進心肌細胞鈣離子內(nèi)流、增加心肌收縮、擴張血管、增加腎臟血流量、抑制氧自由基、保護心肌等作用，但目前臨床中針對心脈隆注射液用于老年擴張型心肌病中晚期患者心力衰竭癥狀及預后相關(guān)評估較少〔5，6〕。本研究進一步分析心脈隆注射液對老年擴張型心肌病中晚期患者心力衰竭癥狀、多巴胺用量及預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇酒泉市人民醫(yī)院2018年1月至2019年1月收治的96例中老年擴張型心肌病中晚期心力衰竭患者為研究對象，遵循隨機對照原則將其分為對照組48例和觀察組48例，本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。對照組男30例，女18例；年齡40～75〔平均(71.65±10.38)〕歲；病程3～10〔平均(6.64±2.37)〕年。觀察組男27例，女21例；年齡40～75〔平均(72.01±10.41)〕歲；病程3～12〔平均(6.71±2.42)〕年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：①所有患者符合擴張型心肌病診斷標準，參照《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》〔7〕及《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》〔8〕中相關(guān)診斷標準。②美國紐約心臟學會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(AHA)心力衰竭分期為B、C、D期；④患者簽署知情同意書。排除標準：①伴有血液系統(tǒng)及惡性腫瘤疾病者；②精神疾病，不具認知能力者；③合并嚴重肝、腎功能異常者；④對本研究治療所用藥物藥敏試驗過敏者。

1.3方法 對照組給予常規(guī)休息、吸氧、利尿、強心及降低心臟負荷量等治療，具體藥物：呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021074，規(guī)格：20 mg)；螺內(nèi)酯片(國藥集團武漢中聯(lián)集團四藥藥業(yè)有限公司，國藥準字H42020343，規(guī)格：20 mg)；卡托普利片(輔仁藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20073355，規(guī)格：25 mg)；纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217，規(guī)格：80 mg)；酒石酸美托洛爾片(商品名：倍他樂克 ，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391，規(guī)格：25 mg)；拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021，規(guī)格：100 mg)；多巴胺注射液(亞邦醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32023366，規(guī)格：2 ml∶20 mg)等藥，具體治療用藥方案，參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》，選擇適宜用藥及劑量。觀察組在此基礎上給予心脈隆注射液治療，將心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準字Z20060443，規(guī)格：2 ml含心脈隆浸膏100 mg)0.1 ml注入生理鹽水100 ml中，制作皮試液，常規(guī)消毒前臂屈側(cè)關(guān)節(jié)上皮膚，注射0.1 ml皮試液，等待20 min后觀察皮試皮膚，皮膚出現(xiàn)紅腫或輕微紅腫則為陰性，皮膚出現(xiàn)嚴重紅腫則為陽性，對陰性患者實施心脈隆注射液治療，將心脈隆注射液5 mg/kg注入濃度為0.9%氯化鈉溶液50 ml中，使用微量注射泵緩慢泵入，速率為12.5 ml/h，持續(xù)泵入4 h，2次/d，5 d為1個療程。兩組均連續(xù)用藥治療5 d。所有患者治療后采取電話、復診等隨訪方式進行為期1年的隨訪。

1.4療效評價 患者治療5 d后進行療效評價，參照NYHA心臟分級標準〔9〕判定。心力衰竭癥狀控制或心功能降低Ⅱ級為顯效；心力衰竭癥狀改善，Ⅰ級≤心功能下降<Ⅱ級為有效；心力衰竭癥狀未有改善，心功能分級未有變化為無效；心力衰竭癥狀未有改善，反加重，心功能分級增加為惡化?？傆行?顯效+有效。

1.5觀察指標 (1)心力衰竭癥狀。于治療前及治療5 d后評價患者心力衰竭癥狀：①6 min步行距離。于醫(yī)院走廊取一長30 m距離，分別于兩端放置座椅，患者于試驗區(qū)來回移動，速度由患者自行控制，中途可休息，步行6 min，最終記錄患者6 min步行距離；②左心室射血分數(shù)(LVEF)。采用美國生產(chǎn)的飛利浦IE33彩色超聲心動圖儀在靜息狀態(tài)下測量LVEF；③血清指標。血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平評價心力衰竭癥狀，取患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心處理后，采用日本生產(chǎn)的7080型全自動化分析儀，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒由上海雷度米特醫(yī)療設備有效公司提供，檢出限：50～75歲：NT-proBNP>900 ng/L；75歲以上：NT-proBNP≥1 800 ng/L。(2)藥物用量。記錄兩組治療期間多巴胺、呋塞米、螺內(nèi)酯、卡托普利、酒石酸美托洛爾緩釋片等藥物用量。(3)預后。記錄隨訪1年間存活及死亡情況。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%),n=48〕

2.2兩組心力衰竭癥狀評價指標比較 治療前，兩組6 min步行距離、LVEF、NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組6 min進行距離、LVEF明顯高于治療前，NT-proBNP明顯低于治療前，且觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后6 min步行距離、LVEF、NT-proBNP比較

與本組治療前比較：1)P<0.05

2.3兩組用藥劑量比較 兩組螺內(nèi)酯、美托洛爾用藥量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組多巴胺、呋塞米用藥劑量明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組預后比較 隨訪1年內(nèi)，對照組存活43例(89.58%)，死亡5例(10.42%)；觀察組存活46例(95.83%)，死亡2例(41.67%)，對照組1年內(nèi)存活率略低于觀察組，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.616，P=0.239)。

表3 兩組治療期間藥物使用劑量比較

3 討 論

擴張型心肌病是誘發(fā)心力衰竭及猝死常見的一種心血管疾病，心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)改變或受損，導致心室充盈，降低心室泵血功能，使機體出現(xiàn)心排出量下降，無法滿足心肌基本需求，出現(xiàn)機體血流量灌注不足及運動耐量下降等一系列癥狀及體征，死亡率較高，甚至危及患者的生命安全〔10,11〕。但目前臨床多進行對癥綜合治療，但針對中晚期階段患者治療效果不甚理想，因此臨床中積極尋求更加有效治療方案意義重大。

目前，臨床中針對誘發(fā)心力衰竭具體發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論，但認為與心室重構(gòu)有著重要相關(guān)性，心力衰竭發(fā)病過程中，心肌組織為滿足機體基本所需，而不斷增加心肌細胞適應性及增生性，長期導致心肌增厚，心肌細胞體積逐漸增大，使基質(zhì)膠原蛋白發(fā)生沉著和纖維化，使心臟出現(xiàn)不可逆性損傷，加重病情〔12〕。6 min步行試驗是臨床中用于檢測心肌缺血是否可逆的重要評價指標，而心力衰竭發(fā)生后心肌供血量會降低，導致心肌供血無法滿足機體基本需求，出現(xiàn)運動耐力下降癥狀，降低步行距離〔13〕。LVEF是評價心臟功能的重要指標，其水平能夠直接反映左心室功能，在判定心室收縮功能中具有重要的應用價值。NT-proBNP是人體心肌功能及結(jié)構(gòu)組成的重要物質(zhì)，主要由心肌細胞分泌，當心肌血流灌注量降低，心室負荷及室壁張力增加，繼分泌大量NT-proBNP，導致血清中NT-proBNP水平增加〔14〕。

心脈隆注射液是我國自主研發(fā)的二類新藥，在心力衰竭治療中發(fā)揮重要作用，該藥主要提取自美洲大蠊，經(jīng)過浸漬、減壓濃縮、分離等步驟，得到心脈隆浸膏，將心脈隆浸膏溶解后得到心脈隆注射液〔15〕。本研究結(jié)果表明針對老年擴張型心肌病中晚期患者給予心脈隆注射液治療可提高治療效果，促進心功能及心力衰竭癥狀改善，進一步促進病情的改善。究其原因與心脈隆注射液治療心力衰竭的主要機制有關(guān)：①擴張血管。通過擴張血管，增加腎血管流量，起到保護腎功能作用，繼而起到利尿、消腫及減少心臟負荷量的作用；②強心。心脈隆注射液可通過促進心肌細胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，起到促進心肌收縮的作用；③心脈隆注射液具有擴張冠狀動脈血管，增加機體血流量作用，并且可降低以氧自由基介導的心肌損傷，起到保護心肌的作用，在心肌缺血造成的再灌注損傷過程中，氧自由基會誘發(fā)心肌發(fā)生脂質(zhì)過氧化作用，而心脈隆注射液清除氧自由基，減少損傷心肌標志物心肌磷酸肌酸激酶及乳酸脫氫酶的水平，保護心?。虎苄拿}隆注射液可通過糾正神經(jīng)內(nèi)分泌失衡，增加血漿降鈣素基因肽的含量，抑制血管內(nèi)皮素的分泌，減少血管損傷，且具有一定抗心律失常的作用〔16～18〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組多巴胺及呋塞米用量低于對照組，分析原因可能與心脈隆注射液治療效果顯著相關(guān)，患者癥狀改善顯著，繼而減少多巴胺及呋塞米藥物的使用量，利于增強患者自身的神經(jīng)激素拮抗劑耐受程度，在一定程度上增加神經(jīng)激素拮抗劑的使用量，繼而發(fā)揮利尿作用，進一步減少心肌負荷量，減輕心肌重構(gòu)程度，及時控制病情，改善預后。但本研究仍具有一定局限性，樣本容量較少，日后仍需增加樣本容量作進一步研究，以增加研究數(shù)據(jù)可信性。

綜上所述，心脈隆注射液治療可有效改善中老年擴張型心肌病中晚期患者心功能及心力衰竭癥狀，且能夠降低多巴胺及呋塞米藥物的使用，繼而提高神經(jīng)耐受程度，進一步促進心力衰竭心功能的恢復，改善預后。