李宗鋒 沈薇薇

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)是以血小板減少、病理妊娠和反復(fù)發(fā)生動(dòng)靜脈血栓為臨床表現(xiàn)，血清中持續(xù)存在高滴度抗磷脂抗體的一種非器官特異性自身免疫病[1]。APS最新診斷所用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是2006年Sapporo綜述的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)一個(gè)特定的臨床表現(xiàn)(血栓栓塞或病理妊娠)和一個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2糖蛋白Ⅰ抗體)陽(yáng)性，臨床上即可診斷為APS[2]。目前按照這一標(biāo)準(zhǔn)部分異質(zhì)性APS患者將會(huì)被漏診，被漏診的這些APS患者存在尚未作為分類(lèi)的臨床表現(xiàn)。APS還包括非典型臨床表現(xiàn)：腎病，網(wǎng)狀青斑、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心臟瓣膜病等[3]。探索新的、有效診斷APS以及預(yù)測(cè)APS患者血栓事件的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)APS患者早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、改善預(yù)后尤為重要。脂蛋白磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，LP-PLA2)，是一種獨(dú)立的、高特異性的血管炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，有研究表明LP-PLA2濃度水平與缺血性腦卒中早期血栓的形成及進(jìn)展相關(guān)[4]。平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)和血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)是血常規(guī)檢測(cè)的參數(shù)，能反映血小板活化、檢測(cè)血小板功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[5]，研究表明，MPV是血栓性疾病發(fā)病獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，MPV值越高表明血小板體積越大，大體積血小板所含的促凝因子的活性就越高，表明血栓事件更易發(fā)生[6]。PDW可反映血小板大小的一致性，在血栓形成前即可顯示濃度水平升高，可預(yù)測(cè)血栓的發(fā)生、發(fā)展，PDW值升高提示血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨之提高[7]。本研究旨在檢測(cè)APS患者外周血中LP-PLA2的濃度水平、MPV和PDW值，并評(píng)價(jià)其在APS中可能的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月至2018年10月在秦皇島市第一醫(yī)院就診的APS患者28例(APS組)，男6例，女22例；年齡16～64歲，平均年齡(40±6)歲，入選者均符合2006年Syndney國(guó)際會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。所有對(duì)象未經(jīng)過(guò)免疫抑制劑治療，且排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他自身免疫性疾病及感染等。APS患者血栓事件經(jīng)多普勒超聲掃描、血管造影或組織病理證實(shí)。采用血小板計(jì)數(shù)<100×109/L作為APS患者血小板減少癥閾值的上限[9]，其中6例有靜脈血栓史，18例發(fā)生過(guò)動(dòng)脈血栓事件，4例有血小板減少史。收集同期在本院體檢中心體檢且性別、年齡匹配的健康體檢者30例作為健康對(duì)照組，男6例，女24例；年齡20～58歲，平均年齡(39±5)歲。均無(wú)自身免疫性疾病史，且既往無(wú)動(dòng)靜脈血栓形成和不良妊娠等病史。2組性別比、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)與方法

1.2.1 MPV、PDW的檢測(cè)： 用真空采血管抽取受檢者清晨空腹外周靜脈血2 ml ，選用Sysmex XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 LP-PLA2的檢測(cè)： 用真空采血管抽取受檢者清晨空腹外周靜脈血4 ml，4 000 r/min，離心15 min，取血清保存于-70度冰箱中待測(cè)。參考LP-PLA2試劑說(shuō)明書(shū)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)。試劑盒購(gòu)自天津康克爾生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 APS患者組MPV、PDW值以及LP-PLA2水平分別為(12.25±1.06)fl、(17.30±2.10)%、(164.06±42.40)ng/ml；健康對(duì)照組MPV、PDW值以及LP-PLA2水平分別為(9.46±1.33)fl、(12.69±1.88)%、(91.92±34.53)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別MPV(fl)PDW(%)LP-PLA2(ng/ml)APS組(n=28) 12.25±1.06?17.30±2.10?164.06±42.40?健康對(duì)照組(n=30)9.46±1.3312.69±1.8891.92±34.53

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 二分類(lèi)logistic回歸分析結(jié)果 MPV、PDW、LP-PLA2為APS發(fā)病的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目BSEχ2值P值OR值OR值的95%置信區(qū)間下限上線MPV 1.5060.6814.8870.0274.5061.18617.120PDW 0.6610.2925.1150.0241.9361.0923.432LP-PLA0.0430.0194.8050.0281.0441.0051.084常量 -30.05210.1528.7620.0030.000

2.3 ROC曲線評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)APS的診斷效能 MPV曲線下面積(AUC)為0.716，漸近95%的置信區(qū)間(95%CI)為0.577～0.855(P<0.05)，當(dāng)MPV值為11.05 時(shí)，此時(shí)的約登指數(shù)最大為0.481， MPV對(duì)于診斷APS的敏感度66.7%，特異性為81.5%；PDW曲線下面積為0.813，95%CI為0.695～0.932(P<0.05)，當(dāng)PDW值為15.25時(shí)，此時(shí)的約登指數(shù)最大為0.593，PDW對(duì)于診斷APS的敏感度77.8%，特異性為81.5%；LP-PLA2曲線下面積為0.710，95%CI為0.567～0.853(P<0.05)，當(dāng)LP-PLA2值為144.04時(shí)，此時(shí)的約登指數(shù)最大為0.481， LP-PLA2對(duì)于診斷APS的敏感度63.0%，特異性為85.2%。見(jiàn)表3，圖1。

表3 ROC曲線結(jié)果

3 討論

APS是多發(fā)生于育齡期女性的，一種能影響全身各個(gè)器官，以血栓形成和流產(chǎn)為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為出血或血栓與出血同時(shí)存在的的自身免疫病，該病的主要自身抗體是抗磷脂抗體。反復(fù)的動(dòng)靜脈血栓、女性習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少是APS的主要臨床表現(xiàn)。此外還包括神經(jīng)精神癥狀、溶血性貧血、腎病、皮膚潰瘍等非典型臨床表現(xiàn)。由于APS癥狀多樣化，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，累及多系統(tǒng)、多器官，可導(dǎo)致部分患者確診時(shí)間較長(zhǎng)，漏診、誤診率較高。尋找臨床醫(yī)師早期積極干預(yù)，從而有助于改善APS患者臨床結(jié)局的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)顯得尤為必要。

圖1 ROC曲線評(píng)價(jià)結(jié)果

血栓是APS主要的病理特征，也是APS患者最突出的臨床表現(xiàn)。研究顯示，APS血栓的發(fā)病率為87.9%，其中動(dòng)脈血栓發(fā)病率為42.2%，靜脈血栓發(fā)病率為52.3%，同時(shí)發(fā)生動(dòng)靜脈血栓的患者約占15.2%；其中31.7%為深靜脈血栓，發(fā)病率最高，腦梗死發(fā)病率為13.1%，肺栓塞發(fā)病率為9%[7]。國(guó)外報(bào)道顯示，APS患者下肢深靜脈血栓發(fā)病率為37%，腦梗塞為21%，肺栓塞為15%[9]。國(guó)內(nèi)報(bào)道，APS患者下肢深靜脈血栓發(fā)病率為36%[10]，較國(guó)外略低，肺栓塞的發(fā)病率30%，與國(guó)外報(bào)道比較發(fā)病率要高些。綜上，血栓給APS患者帶來(lái)嚴(yán)重的危害，甚至威脅到患者的生命。因此，尋找APS血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因子，并監(jiān)測(cè)其濃度水平的變化對(duì)減少APS血栓發(fā)生、控制其發(fā)展，改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義。

APS患者血栓形成的重要環(huán)節(jié)是血小板活化。血小板活化時(shí)，激活血小板的致密體可釋放血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)和血小板因子4(platelet factor 4，PF4)，TXA2能收縮血管、激活血小板并促進(jìn)血小板聚集，PF4可使β2糖蛋白Ⅰ二聚化，促進(jìn)血小板表面復(fù)合物的產(chǎn)生、形成，導(dǎo)致血栓形成[10]。外周血中，血小板基本處于靜息狀態(tài)，當(dāng)血小板與血管外組織壁、受損的血管接觸時(shí)而成為活化的血小板[11]。血小板的形態(tài)在血小板活化后產(chǎn)生了變化?；罨笱“弩w積增大，這將有利于血小板的粘附，同時(shí)體積較大血小板的酶和代謝比體積較小血小板的更活躍，能釋放更多的5-羥色胺和β-凝血酶球蛋白，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)TXA2水平含量也更高，更容易促進(jìn)血栓的形成[12]。MPV是平均單個(gè)血小板體積，是廉價(jià)、耗時(shí)短、便于監(jiān)測(cè)且容易獲得的血常規(guī)參數(shù)。有研究表明，MPV可以作為血小板活化的標(biāo)記物[13]，現(xiàn)如今已被當(dāng)做評(píng)價(jià)血小板功能和活性的常用手段，在血小板活化早期其濃度水平即可升高。PDW是以血小板體積大小變異系數(shù)表示的，能夠反映外周血血小板體積分布變異的參數(shù)，PDW濃度水平升高提示血小板體積差異較大，其濃度水平降低提示血小板體積均一[14]，研究指出，PDW能反映血小板功能及形態(tài)的變化，活化后的血小板其球形發(fā)生改變并形成偽足，偽足大小的不同可影響PDW的值[15]，因此PDW值亦可作為判斷血小板活化的指標(biāo)之一。二者均與血小板活化呈正相關(guān)，其升高說(shuō)明血小板的聚集、粘附以及釋放功能增強(qiáng)，體內(nèi)的凝血活性增強(qiáng)[16]，進(jìn)而引發(fā)不良結(jié)局的發(fā)生[17]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)APS患者M(jìn)PV、PDW值較對(duì)照組明顯升高，二分類(lèi)回歸分析結(jié)果亦顯示MPV和PDW是APS發(fā)病的危險(xiǎn)因素。這說(shuō)明APS患者較之正常人有著更高的血小板活化程度，這也是APS患者血栓發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)之一。這同時(shí)也說(shuō)明MPV和PDW值增高可以同樣預(yù)示APS患者的血小板活化程度的加強(qiáng)，機(jī)體向高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變。因此可以利用MPV和PDW來(lái)監(jiān)測(cè)APS患者凝血功能的變化，指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)的調(diào)整APS患者的抗凝治療，從而防止惡性血栓事件的發(fā)生。

LP-PLA2分子量為45 kDa，屬于磷脂酶A2超家族，又稱血小板活化因子乙酰水解酶[18]，在血管炎癥的早期時(shí)濃度水平即可升高。是近年來(lái)研究較熱的新型炎性標(biāo)志物，而且是血管特異性的炎性標(biāo)志物[19]，也是機(jī)體中的一類(lèi)炎性因子，亦是機(jī)體內(nèi)促炎物質(zhì)，還可介導(dǎo)局部炎性反應(yīng)，反應(yīng)代謝可生成多種炎性介質(zhì)：血小板源性生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素等，這些炎性介質(zhì)可激活血小板，活化后的血小板可進(jìn)一步加強(qiáng)炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)了凝血過(guò)程。血管內(nèi)皮受損時(shí)，LP-PLA2由血管內(nèi)皮中的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞以及肥大細(xì)胞等分泌，伴隨血小板活化而分泌增加，以結(jié)合脂蛋白顆粒的形式存在于機(jī)體內(nèi)，血漿中存在的LP-PLA2是有活性的。LP-PLA2對(duì)機(jī)體的主要作用有，參與生物膜的穩(wěn)定和磷脂酶的重建，平衡脂蛋白代謝、產(chǎn)生炎性介質(zhì)、加速壞死組織自體消失等。目前已有研究證實(shí)LP-PLA2和冠心病、腦卒中等血栓相關(guān)性疾病的發(fā)生有密切關(guān)系[20]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)APS患者外周血中LP-PLA2水平較對(duì)照組明顯升高，且LP-PLA2為APS發(fā)病的危險(xiǎn)因素。說(shuō)明LP-PLA2也是APS患者的血栓形成過(guò)程中的重要參與者，可能與活化的血小板一起加速APS患者的血栓形成。LP-PLA2水平越高機(jī)體發(fā)生血栓的危險(xiǎn)就越大。因此，臨床醫(yī)生也應(yīng)重視APS患者LP-PLA2水平的監(jiān)測(cè)。

另外，從ROC曲線分析結(jié)果我們也可得出MPV、PDW、LP-PLA2對(duì)APS具有診斷效能。敏感度分別為66.70%、77.80%、63.00%，特異性分別為81.5%、81.5%、85.2%。因此，MPV、PDW、LP-PLA2三者亦有可能是APS新的輔助診斷指標(biāo)。重視三者的檢測(cè)可能對(duì)減少APS的漏診及誤診具有重要意義。