楊 劍，吳 媛，田石榴

(1.華東師范大學 青少年健康評價與運動干預教育部重點實驗室，上海 200241；2.華東師范大學 體育與健康學院，上海 200241；3.上海體育學院 運動科學學院，上海 200438)

2型糖尿病(type 2 diabetes，T2D)患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。據(jù)估計，到2030年全球2型糖尿病患者數(shù)量將增至4.39億人[1]，且有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中年時期罹患2型糖尿病的概率急劇上升，當年齡超過65歲時患病率增加25%[2]。中國糖尿病患病人數(shù)居世界首位，而T2D占糖尿病患病總人數(shù)的90%以上。預防與治療T2D已然成為我國公共衛(wèi)生領域亟待解決的重要課題[3]。有研究指出，年齡、社會地位、身體活動不足、體重指數(shù)等個人因素均增加了T2D的發(fā)病率[4]，而定期進行體育鍛煉被認為是預防和管理T2D及其并發(fā)癥、促進個體身心健康的有效手段。

有氧運動在T2D預防與治療中應用廣泛[5-6]，并能夠產(chǎn)生長期效益[7]。傳統(tǒng)有氧運動以持續(xù)訓練(continuous training，CT)為主，是指在同一強度下長時間進行的訓練。有研究表明持續(xù)有氧訓練能有效治療T2D[8]，但在實施中患者的運動依存率普遍較低，導致運動治療的實際效果降低[9-10]。間歇訓練(interval training，IT)也稱間歇性訓練法，是指在不同負荷強度下反復進行相對劇烈的有氧運動，并在其間安排使練習者不足以完全恢復的靜息或中低強度運動的訓練方法[11]。近年來，大量研究表明在一般人群中間歇訓練能有效降低心臟代謝風險、提高心肺功能、增強脂肪氧化和有氧健身能力，并延緩運動疲勞時間[12-16]。同時相關系統(tǒng)評價指出，間歇訓練能有效降低T2D患者的糖化血紅蛋白水平、提高心肺功能[17-18]。

中老年人是2型糖尿病的主要罹患人群，并且當前國內(nèi)尚無研究通過實驗比較兩種有氧運動方式對中老年T2D患者的健康改善效果。最近國外的一項元分析[19]僅探討了高強度間歇訓練與中等強度持續(xù)訓練對2型糖尿病的治療作用，結果發(fā)現(xiàn)高強度間歇訓練在改善糖化血紅蛋白和有氧適能上效果更優(yōu)，但這種優(yōu)勢可能是由運動強度偏差所導致。同時間歇和持續(xù)訓練在練習形式、時長上均存在差異。鑒于此，本研究利用系統(tǒng)評價和Meta分析方法，對國內(nèi)外相關文獻進行定量綜合分析，通過檢驗兩種有氧運動方式對中老年T2D患者血糖控制、血脂、血壓、身體成分、有氧適能和心理狀態(tài)等指標的干預效果并檢驗鍛煉劑量的調(diào)節(jié)效應，為中老年T2D患者運動處方制定提供可靠的理論支持。

1 研究方法

1.1 納入標準

為保障納入研究的質(zhì)量和Meta分析結果的有效性，由兩名研究人員依據(jù)納入標準獨立完成文章篩選，若產(chǎn)生分歧則與第3名成員協(xié)商解決，標準如下：1)實驗對象>45歲，患有2 型糖尿病且無其他共病；2)運動干預類型為間歇和持續(xù)型有氧訓練，一周至少3次，干預總時間大于8周；3)實驗對象在接受干預時未服用外源性胰島素藥物，實驗不改變被試其他日常藥物和飲食攝入；4)報告血糖控制、血脂、身體成分等結局指標干預前后詳細數(shù)據(jù)；5)隨機對照試驗，至少包含間歇訓練組和持續(xù)訓練組。

1.2 文獻檢索

采用主題詞結合自由詞的檢索策略(表1)，檢索Web of science、PubMed/MEDLINE、Cochrane Library、EMBASE、SportDiscus、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方等中外文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2018年11月30日，未對語種和出版日期進行限制。英文檢索式示例：TS=(“interval training”or “continuous training” or “aerobic exercise”or “high intensity interval training” or HIIT or “high-intensity interval training” or “high intensity interval exercise” or “high-intensity interval exercise” or HIIE or “high intensity intermittent exercise” or “high-intensity intermittent exercise” or “intermittent high intensity training” or “sprint interval training” or SIT or “moderate-intensity continuous training” or “aerobic exercises”)and(“type 2 diabetes” or “type 2 diabetes mellitus diabetes” or glycuresis or “noninsulin-dependent” or diabetic or “slow-onset diabetes mellitus” or DM or T2DM)and(“middle-aged and older adults” or middle-aged or “older adults”)。

表1 檢索詞詳表

1.3 信息提取

由兩位研究人員獨立地從納入文獻中提取研究基本信息(作者、年份、國家)、被試基本信息(年齡、性別、患病時長)、鍛煉干預信息(干預時長、鍛煉項目、鍛煉干預內(nèi)容)、結局指標效應量(生理指標、生化指標、心理效應量)，對操作中所存異議部分與第3名研究人員進行協(xié)商決議。

1.4 數(shù)據(jù)整理與分析

研究主要利用Review Manager 5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理，包括偏倚風險評估、異質(zhì)性分析、合并效應與效應大小檢驗、敏感性分析。本研究討論結果均為連續(xù)型變量，通常采用均數(shù)差(mean different，MD)進行合并效應分析，當研究間未采用相同方法測量同一結局時，通過計算標準化均數(shù)差(standardized mean different，SMD)判斷干預效果，可信區(qū)間CI>95%，統(tǒng)計意義定義為P≤0.05。

偏倚風險評估方法參照Cochrane Hand 5.1.0[20]，由兩位研究人員從選擇性偏倚(隨機序列生成、分配隱藏)、實施偏倚(受試者和試驗人員盲法)、測量偏倚(結局評估員盲法)、隨訪偏倚(結果數(shù)據(jù)完整性)、報告偏倚(選擇性報告結果)和其他偏倚(偏倚的其他來源)對納入研究偏倚風險進行評估。研究異質(zhì)性采用Q檢驗并結合I2進行定性分析，當P>0.10時，研究間不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性可以忽略；當P<0.10時，研究間存在異質(zhì)性；I2<50%，則異質(zhì)性可以忽略；50%≤I2≤70%，則具有中度異質(zhì)性；I2>70%，則具有高異質(zhì)性。存在異質(zhì)性時，利用去除單項研究法和亞組分析討論異質(zhì)性來源，無法確定異質(zhì)性來源時則采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)分析[20]。

2 結果

2.1 檢索結果

共檢索出相關文獻1 345篇，手動搜索獲取3篇文獻，通過查重剔除17篇，剩余1 331篇。依據(jù)標題、摘要去除與主題無關文獻1 292篇。為保障納入研究質(zhì)量，對39篇文獻進行全文閱讀，剔除問題和不符文獻30篇，最后納入9篇進行Meta分析。

2.2 文獻納入基本情況

共納入9篇文獻(表2)，發(fā)表年限為2013—2018年。文獻來自7個國家，共356名(男性57.6%、女性42.4%)被試，297名最終進入數(shù)據(jù)分析，單項研究被試人數(shù)7～28名，平均年齡53～65歲，平均患病時長3～21.1年，運動總干預時長8～52周。研究均采用隨機對照實驗設計，其中雙臂研究4項，三臂研究5項。運動訓練項目選擇上，易操作和控制強度的功率自行車被6項研究采用，其次2項研究使用跑步機+步行/爬坡，僅1項研究利用加速度計和心率帶監(jiān)控自由步行。運動強度方面，采用最大心率(HRmax，高強度：>80%、中等強度：70%～80%、低強度：<60%)[21]、峰值耗氧量(VO2peak，高強度：>80%、中等強度：50%～80%、低強度：<50)[22]、平均峰值功率(Wpeak，高強度：>60%、中強度：60%～30%、低強度：<30%)[23]、主觀運動強度等級(RPE，高強度：≥15級、中等強度：14～12級、低強度：10～11級)[24]、心率儲備(HRR，高強度：60%～90%、中等強度：40%～60%、低強度：<40%)[25]和儲備攝氧量(VO2R，高強度：>60%、中等強度：40%～60%、低強度：<40%)[25]進行評價。運動依存性方面，中老年T2D患者的實驗退出率較低，依存率均大于80%，在兩種訓練方式中無明顯差異。中老年T2D患者的實驗退出率較低，依存率均大于80%，在兩種訓練方式中無明顯差異。

表2 納入研究基本情況

注：—=未報告、CON=持續(xù)有氧訓練、CWT=連續(xù)步行組、END=耐力訓練、EX=訓練、F=女性、HIIT=高強度間歇訓練、HRmax=最大心率、HRR=心率儲備、INT=間歇有氧訓練、IWT=間歇步行組、MICT= 中等強度持續(xù)訓練、MR=動態(tài)休息、RHIIT=短時高強度間歇訓練、RPE=主觀運動強度等級、SED=久坐控制組、VO2max=最大攝氧量、VO2peak=峰值耗氧量、VO2R=儲備攝氧量、WALKING=步行、Wpeak=平均峰值功率

2.3 偏倚性評估

根據(jù)Cochrane手冊，從7個方面對納入研究進行偏倚性評估(圖1、圖2)。評估結果顯示研究均具有中等程度的偏倚風險。在被試、試驗者和結局評估人員盲法的使用上，多數(shù)研究未進行介紹。Trada等[34]的研究報告未對被試進行盲法，造成高實施偏倚，減弱了研究結果的可信度。Hwang等[26]、Magalhaes等[27]和Ruffino等[30]的研究，由于實驗過程中被試流失率較高，存在隨訪偏倚。由于納入研究總數(shù)少于10項，故本研究未通過繪制漏斗圖判斷研究的發(fā)表偏倚[20]。

圖1 納入研究偏倚風險匯總圖

圖2 納入研究偏倚風險評價圖

2.4 運動干預效果

2.4.1 血糖控制干預效果 糖化血紅蛋白百分比(HbA1c%)干預方面，間歇訓練組(IT)與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高度異質(zhì)性(P<0.1，I2=86%)，敏感性分析表明，當去除Hwang等[26]的研究時，異質(zhì)性減小至無(P=0.74，I2=0%)，進一步分析認為該項研究存在高隨訪偏倚，夸大了IT的干預效果，剔除該項研究后IT干預HbA1c%無顯著效應(P=0.26)；持續(xù)訓練組(CT)與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.17，I2=44%)，CT干預HbA1c%呈低效應量(MD=-0.37)，優(yōu)于對照組(P=0.00)。

IT與CT效應量數(shù)據(jù)合并Meta分析(圖3)研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.11，I2=44%)，IT優(yōu)于CT(P=0.04)。對鍛煉劑量進行亞組分析，探討異質(zhì)性來源，結果見表3。結果表明鍛煉強度、頻率、單次鍛煉時長和總干預時長對干預效應影響顯著，總干預時間8～12周、每周4次、每次15～30 min的高強度間歇訓練對糖化血紅蛋白的干預效果最為顯著。

空腹血糖(fasting glucose，F(xiàn)G)干預方面，間歇訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間無異質(zhì)性(P=0.45，I2=0%)，IT干預FG無顯著效應(P=0.83)；持續(xù)訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間無異質(zhì)性(P=0.66，I2=0%)，CT干預FG無顯著效應(P=0.21)；IT與CT效應量數(shù)據(jù)合并Meta分析研究間存在中度異質(zhì)性(P=0.04，I2=54%)，敏感性分析結果表明，當去除Ruffion等[30]的研究時，異質(zhì)性減小至無(P=0.48，I2=0%)，結合偏倚性評估結果認為該項研究存在高隨訪偏倚，夸大了IT的干預效果，剔除該項研究后IT與CT干預FG無顯著差異(P=0.21)。

圖3 HbA1c%間歇訓練與持續(xù)訓練效應量Meta分析森林圖

表3 鍛煉劑量的亞組分析

續(xù)表3

胰島素抵抗(HOMA-IR)干預方面，間歇訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在中度異質(zhì)性(P=0.08，I2=56%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，IT干預HOMA-IR呈高等效應量(MD=-1.21)，顯著優(yōu)于對照組(P=0.00)；持續(xù)訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在中度異質(zhì)性(P=0.07，I2=58%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，CT干預HOMA-IR呈中等效應量(MD=-0.74)，顯著優(yōu)于對照組(P=0.02)；間歇訓練組與持續(xù)訓練組效應量數(shù)據(jù)合并分析存在高度異質(zhì)性(P=0.00，I2=79%)，嘗試去除Hwang等[26]的研究，異質(zhì)性減小至無(P=0.97，I2=0%)，進一步分析認為該項研究存在高隨訪偏倚，夸大了IT的干預效果。IT與CT干預胰島素抵抗不存在顯著差異(P=0.43)。

兩項研究(IT 104±102，CT 77±35，ST 105±64)[29](IT 73.9±9.7，CT 91.0±12.8，ST 118.0±15.7)[33]對空腹胰島素進行報告，Karstoft等的研究證實IT、CT能有效干預空腹胰島素，且兩者間存在顯著差異[33]；而另一項研究結果表明IT、CT不能明顯改善患者的空腹胰島素水平。

2.4.2 血脂相關指標干預效果 總膽固醇(total cholesterol，TC)干預方面，間歇訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間異質(zhì)性過高(I2>90%)，不進行Meta分析；持續(xù)訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高度異質(zhì)性(P=0.00，I2=80%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，CT干預總膽固醇無顯著效應(P=0.80)；IT與CT效應量合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高度異質(zhì)性(P=0.28，I2=87%)，IT顯著優(yōu)于CT(P=0.00)。對鍛煉劑量進行亞組分析，如表3，鍛煉強度和總干預時長亞組間效應顯著，總干預時長大于12周、每周5次、每次大于30 min的中等強度間歇訓練對總膽固醇的干預效果最為顯著。

高密度脂蛋白膽固醇(HDL cholesterol)干預方面，間歇訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高度異質(zhì)性(P=0.00，I2=86%)，嘗試去除單項研究，發(fā)現(xiàn)Karstoft等的研究僅在強度和運動項目與其他研究存異[33]，故保留研究使用隨機效應模型，發(fā)現(xiàn)IT干預高密度脂膽固醇無顯著效應(P=0.98)；持續(xù)訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.24，I2=29%)，CT干預高密度脂膽固醇無顯著效應(P=0.43)；IT與CT效應量合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高度異質(zhì)性(P=0.00，I2=71%)，去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，IT與CT干預高密度脂膽固醇無顯著差異(P=0.41)。

低密度脂蛋白膽固醇(LDL cholesterol)干預方面，間歇訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析異質(zhì)性過高(I2>90%)，不進行Meta分析；持續(xù)訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高度異質(zhì)性(P=0.02，I2=75%)，敏感分析表明異質(zhì)性來源于Winding等[29]的研究中各干預組低密度脂膽固醇基線水平存在明顯差異，導致CT的干預效果削弱，剔除該研究后，CT干預低密度脂膽固醇呈低等效應(MD=-0.3)，顯著優(yōu)于對照組(P=0.00)；IT與CT效應量合并數(shù)據(jù)分析研究間無異質(zhì)性(P=0.89，I2=0%)，IT與CT干預低密度脂膽固醇無顯著差異(P=0.54)。

甘油三酯(triglycerides)干預方面，間歇訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.17，I2=43%)，IT干預甘油三酯無顯著效應(P=0.06)；持續(xù)訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間無異質(zhì)性(P=0.64，I2=0%)，CT干預甘油三酯呈中等效應(MD=0.42)，顯著優(yōu)于對照組(P=0.00)；IT與CT效應量合并數(shù)據(jù)分析研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.21，I2=31%)，IT與CT干預甘油三酯無顯著差異(P=0.22)。

2.4.3 血壓干預效果 收縮壓(systolic)干預方面，間歇訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高度異質(zhì)性(P=0.00，I2=83%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，使用隨機效應模型，IT干預收縮壓呈高等效應量(MD=-6.24)，顯著優(yōu)于對照組(P=0.05)；持續(xù)訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高異質(zhì)性(P=0.06，I2=64%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，CT干預收縮壓無明顯效應(P=0.36)；間歇訓練組與持續(xù)訓練組效應量數(shù)據(jù)合并分析研究間無異質(zhì)性(P=0.21，I2=31%)，IT顯著優(yōu)于CT(P=0.00)，如圖4。對鍛煉劑量進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)鍛煉劑量亞組間效應均不顯著，總干預時長8～12周、每周3次、每次15～30 min的中等強度間歇訓練對收縮壓的干預效果最為顯著，如表3。

圖4 收縮壓間歇訓練與持續(xù)訓練效應量Meta分析森林

舒張壓(Diastolic)干預方面，間歇訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析異質(zhì)性過高(I2>90%)，不進行Meta分析；持續(xù)訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高異質(zhì)性(P=0.00，I2=81%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，CT干預舒張壓無明顯效應(P=0.13)；間歇訓練組與持續(xù)訓練組效應量數(shù)據(jù)合并分析研究間存在高異質(zhì)性(P=0.00，I2=81%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，IT與CT干預舒張壓無顯著差異(P=0.69)。

2.4.4 身體成分干預效果 身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)干預方面，間歇訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間無異質(zhì)性(P=0.61，I2=0%)，IT干預BMI呈高等效應量(MD=-2.19)，顯著優(yōu)于對照組(P=0.00)；持續(xù)訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間無異質(zhì)性(P=0.16，I2=42%)，IT干預BMI呈高等效應量(MD=-1.51)，顯著優(yōu)于對照組(P=0.00)；間歇訓練組與持續(xù)訓練組效應量數(shù)據(jù)合并分析研究間存在中度異質(zhì)性(P=0.08，I2=53%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，IT與CT干預BMI無顯著差異(P=0.30)。

體脂率(Body Fat)干預方面，間歇訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高度異質(zhì)性(P=0.00，I2=83%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，IT干預體脂率無顯著效應(P=0.10)；持續(xù)訓練組與對照組合并數(shù)據(jù)分析研究間存在高度異質(zhì)性(P=0.00，I2=86%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，CT干預體脂率無顯著效應(P=0.06)；間歇訓練組與持續(xù)訓練組效應量數(shù)據(jù)合并Meta分析研究間存在中度異質(zhì)性(P=0.03，I2=59%)，嘗試去除單項研究，結果無明顯差異，故使用隨機效應模型，IT與CT干預體脂率無顯著差異(P=0.94)。

一項研究(IT 1.0±0.4，CT 1.0±0.4，ST 1.0±0.4)報告了腹部脂肪(abdominal fat)，研究發(fā)現(xiàn)間歇和持續(xù)訓練干預腹部脂肪無顯著效應[27]。兩項研究(IT 1.5±0.7，CT 1.4±0.7，ST 2.1±0.6；IT 4.2±0.7，CT 4.2±0.4，ST 4.6±0.4)報告了內(nèi)臟脂肪(Visceral fat)，研究發(fā)現(xiàn)間歇和持續(xù)訓練干預內(nèi)臟脂肪無顯著效應[29，33]。

2.4.5 有氧適能干預效果 有氧適能(aerobic fitness)主要以最大攝氧量(VO2max)和峰值攝氧量(VO2peak)作為評價標準，干預效果匯總于表3。IT與對照組研究間異質(zhì)性過高(I2>90%)，不進行Meta分析，但間歇訓練干預有氧適能效果明顯；持續(xù)訓練組與對照組數(shù)據(jù)合并分析研究間存在高度異質(zhì)性(P=0.00，I2=84%)，嘗試剔除單項研究，結果未發(fā)生明顯改變，故使用隨機效應模型，CT干預有氧適能呈高等效應量(MD=1.21)，與對照組間存在顯著差異(P=0.01)。

間歇訓練組與持續(xù)訓練組效應量數(shù)據(jù)合并分析研究間存在中度異質(zhì)性(P=0.00，I2=69%)，IT顯著優(yōu)于CT(P=0.00)，如圖5。對鍛煉劑量進行亞組分析探討異質(zhì)性來源，發(fā)現(xiàn)鍛煉強度存在亞組間效應，評價指標、鍛煉頻率等亞組間效應不顯著，總干預時長8～12周、每周3～5次、每次15～30 min的中等強度間歇訓練對有氧適能的干預效果最為顯著，如表3。

圖5 有氧適能間歇訓練與持續(xù)訓練效應量Meta分析森林圖

2.4.6 心理效益干預效果 Magalhaes等的研究(IT 102.6±5.7，CT 99.7± 4.0)報告了樂趣(enjoyment)(P=0.421)，研究表明間歇訓練組與持續(xù)訓練組間無顯著差異[27]。Terada等的研究報告了心理幸福感(psychological well-being)、疲勞(fatigue)、自我效能(self-efficacy)，研究表明隨著單次鍛煉時長的增加(30～60 min)，T2D患者心理幸福感增強、疲勞感減弱、自我效能的3個維度(任務(task)、時間(scheduling)、應對(coping))均增強，但兩種運動訓練方式無顯著差異(P>0.05)[29]。

3 討論與分析

間歇和持續(xù)有氧訓練在改善T2D患者胰島素抵抗、BMI和心理效益上作用相似，這與多項研究結果一致[19，35-36]。胰島素抵抗(IR)是2型糖尿病的發(fā)病基礎，是胰島素效應減低的一種現(xiàn)象。運動訓練可以通過增強骨骼肌對胰島素的反應，強化葡萄糖代謝和胰島素信號相關蛋白的表達或活性[37]，從而改善機體對葡萄糖的攝入和利用效率。而BMI是目前衡量個體胖瘦和體質(zhì)健康最常見和通用的評價指標，一項流行病學研究發(fā)現(xiàn)高BMI可導致糖尿病患病和致死率增幅加大[38]。但針對超重和肥胖人群的研究指出，兩種訓練方式對其BMI的干預效果沒有差別[39]。BMI是身高與體重的比值，而短期運動干預并不能明顯降低個體的體重。糖尿病患者的心理健康最近也備受關注，有調(diào)查指出，糖尿病患者罹患抑郁癥的發(fā)生率高于其他人群[40]。研究指出運動干預可以提高個體的自我效能感，增強自我概念，降低應激和焦慮情緒，產(chǎn)生愉悅的感受[41]。同時一項元分析也表明運動干預可以一定程度的改善2型糖尿病患者的抑郁癥和焦慮癥[42]。

HbA1c%是紅細胞中血紅蛋白的糖基化成分，與血液中葡萄糖水平呈正相關，能較為穩(wěn)定地反應患者近3個月的血糖控制情況[43]。研究發(fā)現(xiàn)間歇訓練未能明顯改善患者HbA1c%，持續(xù)訓練在改善HbA1c%方面具有低效益，但合并數(shù)據(jù)結果發(fā)現(xiàn)間歇訓練優(yōu)于持續(xù)訓練，這與以往研究結果不一致[19，44-45]。被試HbA1c%基線水平可能是導致研究間結果存異的可能原因，一項針對運動訓練改善T2D患者HbA1c%的元分析表明，被試HbA1c%基線水平越高，運動干預效果越強[46]。所納研究中，Hwang等[26]研究的被試基線HbA1c%指數(shù)達到7.0%以上，另兩項研究則均低于7.0%，而T2D防治指南中將HbA1c%低于6.5%作為控制目標[3]。

血脂異常是罹患心血管疾病的風險因素[47]，研究發(fā)現(xiàn)間歇訓練未明顯改善2型糖尿病患者血脂相關指標，與最近的幾項元分析結果一致[19，36]。在有氧系統(tǒng)中，機體主要通過糖、脂肪和蛋白質(zhì)進行轉化功能，短時運動以肌糖原供能為主，隨著運動時間的延長，游離脂肪酸成為重要供能來源。在運動過程時，脂肪組織中的游離脂肪酸大量釋放，血液中游離脂肪酸濃度增強，進而被氧化分解以提供能量[48]。從運動供能角度來看，持續(xù)訓練更有利于降低患者的血脂相關指標水平。目前研究中間歇訓練的干預時長與持續(xù)訓練相似，由此可知在同等干預時長下，間歇訓練干預效果優(yōu)于持續(xù)訓練。

研究指出有氧運動可以有效降低非2型糖尿病患者血壓[49]。同時在多項對2型糖尿病患者的運動干預研究中發(fā)現(xiàn)，運動降低了患者的收縮壓，舒張壓均報告無顯著變化[50-51]。間歇訓練能改善收縮壓水平，持續(xù)訓練對血壓控制作用不明顯，可能與運動對機體周圍血管結構和功能的改善有關，其中包括窩動脈舒張功能的增強和內(nèi)皮功能的改善[52]。此外，高有氧適能提高了T2D患者的生活質(zhì)量[53]。合并數(shù)據(jù)分析結果發(fā)現(xiàn)，間歇訓練和持續(xù)訓練均能有效提高2型糖尿病患者的有氧適能，間歇訓練的改善效果更明顯，這與大多數(shù)研究結果一致[54-55]。有研究指出，患者基線VO2max/VO2peak水平較低時，運動干預的效果越明顯，同時患者體內(nèi)血糖升高、毛細血管密度低、氧氣輸送能力降低、血液粘度增強等都有可能導致患者基線水平較低[56]。間歇訓練以高強度運動形式為主，在運動過程中，氧耗量達最大攝氧量的85%及以上水平，更有利于提高2型糖尿病患者的有氧適能。同樣有研究發(fā)現(xiàn)，低強度間歇訓練也能提高患者的有氧適能水平[57]。通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，不同鍛煉強度間存在顯著差異，中等強度間歇訓練的改善效果最優(yōu)，但具體機制尚不明確。

間歇和持續(xù)訓練均未對T2D患者空腹血糖、空腹胰島素、體脂率等指標產(chǎn)生干預效果，與相關研究結果一致[35]。納入研究均未控制被試的日常藥物，而服用藥物可能會降低運動的治療效果，通過運動保持T2D患者血糖和胰島素穩(wěn)定，一定程度上來說也是一種積極結果。同時研究均未限制被試的日常飲食，研究指出，僅參加體育運動不足以減輕中老年患者的體脂率，與此同時，多數(shù)肥胖和中老年患者難以達到既定運動量且容易在運動后加大食物攝入以平衡能量支出[58]。

綜上可知，間歇與持續(xù)有氧訓練在改善中老年2型糖尿病健康相關指標上作用相似，但糖尿病患者因其特殊的生理特點，更容易在運動中出現(xiàn)骨折、肌萎縮和肌受損等問題[59]，因此中老年2型糖尿病患者在進行訓練方式選擇時，需要充分考慮運動形式的安全性并預防可能產(chǎn)生的風險，如足部健康風險、運動性低糖血癥等。中老年人進行持續(xù)運動訓練時更容易發(fā)生低糖血癥，而間歇訓練可以較好地緩解這一現(xiàn)象。但是當前研究中間歇訓練主要以高強度運動為主，在訓練過程需要防止患者產(chǎn)生由低血壓、低血糖等引起的暈厥反應和運動過量導致的并發(fā)癥[60]。雖尚未發(fā)現(xiàn)中老年患者進行高強度運動時發(fā)生不良現(xiàn)象，但這與嚴格的被試篩選和訓前準備有關，并且運動指南建議中老年糖尿病患者以50%～60%VO2max的強度進行運動[37]，因此中強度間歇訓練是中老年糖尿病患者運動干預的優(yōu)勢處方。

研究通過綜合有氧運動的兩種訓練方式干預中老年2型糖尿病患者的隨機對照實驗，解釋了不同訓練方式在治療/干預患者不同身心指標間的異同作用，但依然存在以下缺陷：1)納入研究數(shù)量較少且單項研究被試數(shù)量少并存在中等程度的偏倚風險，可能導致研究結局指標質(zhì)量等級下降；2)RCT包含間歇訓練和持續(xù)訓練的直接比較研究較少，導致兩種干預比較多利用間接方式，影響了效應量的計算。未來需要更多高質(zhì)量的研究進行補充。

4 結論

間歇與持續(xù)有氧運動能一定程度改善中老年2型糖尿病患者的身心健康，相較于持續(xù)訓練，間歇訓練能更有效降低HbA1c%、總膽固醇、收縮壓、提高有氧適能，15～30 min/次、3～5次/周，持續(xù)8～12周的中等強度間歇訓練是干預中老年2型糖尿病較為有效的運動處方。