馮琳

摘要：十九屆四中全會(huì)繼續(xù)提出深化醫(yī)改，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓人民病有所醫(yī)。如今國家全面推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，以下簡稱DRGs）付費(fèi)方式，是為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不正常持續(xù)性增長進(jìn)而降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)公益性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)格回歸，并在控制費(fèi)用方面取得了一定的成效。針對DRGs目前在公立醫(yī)院成本管理相關(guān)現(xiàn)狀進(jìn)行歸納、分析和評價(jià)，并指出成本管理方面的缺陷，提出基于DRGs付費(fèi)的公立醫(yī)院成本管理進(jìn)一步優(yōu)化的一些建議。

關(guān)鍵詞：疾病診斷相關(guān)分類;公立醫(yī)院;成本核算;成本控制

1 DRGs理論概述

DRGs付費(fèi)模式是當(dāng)今全球認(rèn)可的較先進(jìn)的支付模式的其中一個(gè)，是一種患者分類編碼標(biāo)準(zhǔn)專為醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度而制定的，基本上可以一并考慮到醫(yī)保、醫(yī)院、患者等三個(gè)方面的利益。其核心理念是，保險(xiǎn)通過對患者疾病嚴(yán)重程度、種類、治療手段等以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算每個(gè)病例組的平均費(fèi)用，然后根據(jù)測算出的定額預(yù)付款，而不是患者在院的實(shí)際花費(fèi)，來決定給醫(yī)院支付相應(yīng)的費(fèi)用。

2 基于DRGs公立醫(yī)院存在的成本管理相關(guān)問題

2.1 成本核算問題

2.1.1 成本核算信息不精細(xì)。成本核算出來的結(jié)果精準(zhǔn)度與劃分的成本對象級次有關(guān)，如果想要確保結(jié)果越準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)對成本對象進(jìn)行細(xì)分。DRGs的成本管理要求成本核算到某一病例組的成本，而大多數(shù)公立醫(yī)院成本核算的對象僅到科室層，并未細(xì)分核算到病種，得不到病種成本數(shù)據(jù)，大大降低了DRGs對醫(yī)院成本控制的效果，并且影響成本效益的評價(jià)。

2.1.2 傳統(tǒng)成本核算方法已不能滿足醫(yī)療體制的改革。根據(jù)實(shí)地調(diào)查所知，目前大多數(shù)公立醫(yī)院成本管理基礎(chǔ)工作做得不夠到位，大部分都采用傳統(tǒng)成本方法進(jìn)行成本核算。傳統(tǒng)成本法核算的成本分配依據(jù)太過于主觀，沒有科學(xué)合理的分配動(dòng)因把成本分配到對應(yīng)的成本對象上，而且大部分公立醫(yī)院對于成本方面只到核算階段，而缺乏成本動(dòng)因分析，導(dǎo)致了各科室責(zé)任不清晰、效率低下等成本管理問題。

2.2 成本控制問題

2.2.1 缺乏精細(xì)的成本數(shù)據(jù)，成本控制力度不足。目前大多數(shù)公立醫(yī)院缺乏成本精細(xì)化管理意識(shí)，成本核算只到科室不能體現(xiàn)出治療某個(gè)病種所需的真實(shí)成本。使用傳統(tǒng)成本法核算出的成本數(shù)據(jù)不能進(jìn)行成本動(dòng)因分析，只能知道總成本，而不知道治療整個(gè)病種的流程成本耗費(fèi)，因而無法針對病種及治療過程進(jìn)行成本控制，成本控制目標(biāo)不夠細(xì)化導(dǎo)致成本控制力度薄弱。

2.2.2 未建立科學(xué)預(yù)算機(jī)制和管理辦法。DRGs付費(fèi)制度是預(yù)付制，醫(yī)療成本超出預(yù)付費(fèi)用即要醫(yī)院自身承擔(dān)超額部分費(fèi)用，而有效的預(yù)算管理可以進(jìn)一步加強(qiáng)成本管控。大部分公立醫(yī)院成本預(yù)算工作，并未完全根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略作計(jì)劃，各部門、各科室之間缺少互動(dòng)交流，導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)和預(yù)算計(jì)劃不符合實(shí)際醫(yī)療工作情況，隨意性較強(qiáng)，大多數(shù)情況僅根據(jù)過往的預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行小范圍調(diào)整，未能全面考慮市場的環(huán)境變化和醫(yī)院的發(fā)展需要。

3 基于DRGs公立醫(yī)院成本管理改進(jìn)對策

3.1 建立DRGs成本核算模型，全面監(jiān)控病種成本

目前醫(yī)院DRGs成本核算方法大致有作業(yè)成本法、臨床路徑法、CA-CPF模型等。由于CA-CPF模型仍不太完善，該核算模型未考慮不同地區(qū)和醫(yī)院級別等因素的影響，并且需要采用歷史數(shù)據(jù)，而大多數(shù)公立醫(yī)院之前提供的成本數(shù)據(jù)都不夠精細(xì)，難以準(zhǔn)確歸集該模型所需的成本費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)，因而導(dǎo)致用該模型計(jì)算出的成本是否符合標(biāo)準(zhǔn)仍有待商榷。所以將作業(yè)成本法與臨床路徑相結(jié)合構(gòu)建DRGs成本核算體系是目前較適用的。以DRGs病例分組作為成本核算對象，結(jié)合作業(yè)成本法計(jì)算出病種成本。作業(yè)成本法較于傳統(tǒng)成本法可從醫(yī)療資源、醫(yī)療人員、醫(yī)療設(shè)備、后勤支出等多方面加強(qiáng)作業(yè)流程的管理，分析了各項(xiàng)作業(yè)的消耗量再分配成本的過程更為科學(xué)，這樣可以全面反映治療流程成本的真實(shí)情況，也與臨床路徑關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)，進(jìn)而相互促進(jìn)發(fā)展。

3.2 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)績效考核體系，提高成本控制的積極性

將DRGs管理納入到績效體系中，重新梳理和定義相關(guān)指標(biāo)。主要從效率、質(zhì)量、效益、患者滿意度四個(gè)維度展開，參考近幾年的數(shù)據(jù)以及同類醫(yī)院的發(fā)展水平，制定預(yù)期值，用實(shí)際完成值與預(yù)期值進(jìn)行考核。醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收人不與醫(yī)藥、檢查收入掛鉤，強(qiáng)調(diào)提升個(gè)人醫(yī)技水平以達(dá)到充分利用衛(wèi)生資源的目的，最終降低醫(yī)療成本。將患者滿意度作為評價(jià)醫(yī)院之間和醫(yī)生之間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)尺，有效提高醫(yī)院的競爭力和醫(yī)生技能素養(yǎng)。

3.3 完善全面預(yù)算管理制度

制定的全面預(yù)算管理制度要與國家法律法規(guī)相一致，嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)的規(guī)定，再參照財(cái)務(wù)部門預(yù)算管理規(guī)定以及醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定來制定。制度預(yù)算管理制度應(yīng)與醫(yī)院實(shí)際情況相符，之后還需要根據(jù)法律法規(guī)、政策及醫(yī)院內(nèi)部管理等內(nèi)外部環(huán)境的變化及時(shí)修訂，并嚴(yán)格執(zhí)行。

4 總結(jié)

國家推行DRGs付費(fèi)方式對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)控有極大的幫助，一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長并推動(dòng)了標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的制定，也響應(yīng)了黨的十九屆四中全會(huì)提出的健全病有所醫(yī)基本公共服務(wù)制度體系的號召。各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合DRGs付費(fèi)系統(tǒng)，完善病種成本核算與成本控制的管理體系，制定符合本院的成本管理制度。DRGs與作業(yè)成本法結(jié)合核算出的成本數(shù)據(jù)可以從臨床路徑與作業(yè)鏈進(jìn)行成本分析，在得到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證下減少不增值項(xiàng)目，降低內(nèi)外部資源消耗成本，這樣才能使價(jià)格回歸，提高患者滿意度，體現(xiàn)出公立醫(yī)院更大的社會(huì)公益性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蘇波.DRGs模式下公立醫(yī)院成本管理研究[J].財(cái)會(huì)月刊，2019（13）.

[2] 易顏新，陸稼天，黃莉媛，阮夢樂.基于ABC-DRGs的公立醫(yī)院病種成本研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（03）.

基金項(xiàng)目：本文系廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院2019年度會(huì)計(jì)類學(xué)生研究項(xiàng)目“DRGs模式下公立醫(yī)院成本管理應(yīng)用研究”

（作者單位：廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院）