杜曉晨 柏振江 李鶯 華軍 黃潔 黃莉 丁欣

[摘 要] SOAP教學(xué)法是我國(guó)兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一種探索，它能夠改善臨床醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)現(xiàn)狀和提高臨床推理能力，但對(duì)臨床實(shí)踐操作技能改善不大，提示重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培醫(yī)師的臨床操作能力提高還需要通過(guò)其他教學(xué)方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] SOAP教學(xué)法;兒童重癥醫(yī)學(xué);住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

兒科醫(yī)師缺乏情況出現(xiàn)較早。隨著近幾年“單獨(dú)二胎”及“全面二胎”政策的出臺(tái)，兒科醫(yī)生缺乏情況進(jìn)一步加深，已經(jīng)成為一個(gè)突出的社會(huì)問(wèn)題，受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注[1]。蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院是三級(jí)甲等兒童專(zhuān)科醫(yī)院和蘇州大學(xué)直屬附屬醫(yī)院，也是國(guó)家級(jí)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我院兒童重癥醫(yī)學(xué)科每年接受百余名兒科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床教學(xué)工作。參加兒科重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，多數(shù)是兒科專(zhuān)業(yè)的研究生，還有部分是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科生。這些參訓(xùn)醫(yī)師臨床工作時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科不甚了解，很多時(shí)候不能很好地完成病歷書(shū)寫(xiě)和病史匯報(bào)等基礎(chǔ)醫(yī)療工作，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科交叉和病情錯(cuò)綜復(fù)雜的特點(diǎn)很不適應(yīng)。很多參訓(xùn)醫(yī)師反映，重癥醫(yī)學(xué)科的工作難度較大，臨床帶教老師也常常為此苦惱不已。

SOAP評(píng)估記錄法是目前國(guó)際上最常用的以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法[2，3]，最早被全科醫(yī)生在臨床上采用，對(duì)病人的健康問(wèn)題按照主觀資料（Subjective data，S）、客觀資料（Objective data，O）、評(píng)估（Assessment，A）和計(jì)劃（Plan，P）的格式來(lái)描述。基于此的SOAP教學(xué)法先后被引入到康復(fù)學(xué)科、中醫(yī)婦科和臨床見(jiàn)習(xí)中，并收到了良好的教學(xué)效果[4-6]。兒童重癥醫(yī)學(xué)科作為規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)之一，與以上學(xué)科有相似之處。加強(qiáng)兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范臨床醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高臨床思維和實(shí)踐能力，是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)優(yōu)秀兒科住院醫(yī)師的必由之路。

本科室自2018年6月起，在兒童重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行SOAP教學(xué)法探索性臨床教學(xué)，以期為進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量提供依據(jù)。

一、SOAP教學(xué)法的內(nèi)涵

主觀資料（Subjective data）：醫(yī)師通過(guò)臨床問(wèn)診來(lái)獲取并整理出患者的個(gè)人資料，包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。

客觀資料（Objective data）：醫(yī)師通過(guò)查體和專(zhuān)科檢查等獲得患者的基本體征、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查等資料。

評(píng)估（Assessment）：醫(yī)師結(jié)合已經(jīng)獲得的患者的主客觀資料做出診斷和鑒別診斷，包括對(duì)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估。

診療計(jì)劃（Plan）：醫(yī)師根據(jù)患者目前的疾病診斷和嚴(yán)重程度提出合理診療計(jì)劃和預(yù)期目標(biāo)，包括進(jìn)一步明確診斷還需做哪些檢查（診斷性計(jì)劃），針對(duì)健康問(wèn)題應(yīng)采取哪些干預(yù)措施（包括預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、病人教育等），以及正規(guī)治療后可期望的近期、中期及遠(yuǎn)期目標(biāo)。

在治療一段時(shí)間后，再次進(jìn)行識(shí)別（Subjective data+Objective data）、評(píng)估（Assessment）和干預(yù)（Plan）的循環(huán)反復(fù)過(guò)程，直到病人痊愈。

二、SOAP教學(xué)法臨床實(shí)施步驟和內(nèi)容

（一）SOAP教學(xué)法師資培訓(xùn)

集中本科室的教學(xué)秘書(shū)和通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)認(rèn)證的臨床帶教老師，進(jìn)行SOAP教學(xué)法的概念和具體實(shí)施介紹。著重強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化SOAP教學(xué)法雖然源于對(duì)病人健康問(wèn)題的記錄方式，但不能僅僅停留于規(guī)范臨床醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)SOAP貫穿整個(gè)臨床診療過(guò)程，以有助于訓(xùn)練和提高學(xué)生的臨床推理能力。

（二）基于SOAP原則的病史質(zhì)量管理

病史匯報(bào)內(nèi)容及各種醫(yī)療文件（查房錄、病程錄、會(huì)診單等）書(shū)寫(xiě)按照SOAP原則進(jìn)行。根據(jù)內(nèi)容完整性（缺項(xiàng)、遺漏重要內(nèi)容和未遺漏）和整體條理性（無(wú)條理、條理性較差、條理性完整）來(lái)進(jìn)行判斷。

（三）基于SOAP原則的教學(xué)查房和疑難病例討論

1.教學(xué)前準(zhǔn)備。老師根據(jù)教學(xué)目的和計(jì)劃，選取典型疾病。學(xué)生對(duì)該疾病認(rèn)真復(fù)習(xí)，并查閱相關(guān)資料，按照SOAP原則先行制作PPT，使學(xué)生自學(xué)能力得以提高。教師選取典型患者并與之溝通。

2.教學(xué)過(guò)程。①S：即主觀資料。由一個(gè)學(xué)生通過(guò)臨床問(wèn)診獲得患者的主訴、既往史、現(xiàn)病史、家族史等基本資料。學(xué)生問(wèn)病史時(shí)，其他學(xué)生仔細(xì)傾聽(tīng)思考，主問(wèn)學(xué)生采集病史完畢后，其他人補(bǔ)充詢問(wèn)，最后由老師指出學(xué)生的不足并加以指導(dǎo)。此過(guò)程要注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧。②O：即客觀資料。通過(guò)學(xué)生查體和專(zhuān)科檢查等獲得患者的基本體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等資料。學(xué)生查體時(shí)，教師在旁指導(dǎo)，指出其不足并予以糾正及示范。查體過(guò)程中要培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)作的規(guī)范性及學(xué)生的人文關(guān)懷意識(shí)。③A：即評(píng)估。結(jié)合已經(jīng)獲得的患者的主客觀資料，做出診斷和鑒別診斷，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后。學(xué)生問(wèn)病史和查體后，對(duì)患者主客觀資料進(jìn)行分析，做出初步診斷和鑒別診斷，并列出討論診斷和鑒別診斷的依據(jù)，了解器官功能和病情嚴(yán)重程度分級(jí)。整個(gè)過(guò)程以學(xué)生自主思考和討論為主，教師適時(shí)加以引導(dǎo)和總結(jié)。此過(guò)程旨在提高學(xué)生對(duì)各種醫(yī)學(xué)信息的整合分析能力和臨床思維，以及掌握疾病受累臟器功能評(píng)估和全身系統(tǒng)評(píng)估。④P：即診療計(jì)劃。根據(jù)患者目前的疾病診斷和嚴(yán)重程度提出合理的診療計(jì)劃和預(yù)期目標(biāo)。學(xué)生給出診療方案，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、修改并講解相關(guān)知識(shí)，同時(shí)注重強(qiáng)化告知診療計(jì)劃和預(yù)期目標(biāo)時(shí)的醫(yī)患溝通注意事項(xiàng)。⑤強(qiáng)調(diào)SOAP貫穿整個(gè)臨床疾病診療過(guò)程，識(shí)別（Subjective data+Objective data）、評(píng)估（Assessment）和干預(yù)（Plan）是循環(huán)反復(fù)過(guò)程，也是臨床診療的精髓所在，提高學(xué)生對(duì)臨床診療實(shí)際過(guò)程的科學(xué)認(rèn)識(shí)。

三、SOAP教學(xué)法的考核和評(píng)估

（一）病史質(zhì)量考核[7]

根據(jù)回答或書(shū)寫(xiě)內(nèi)容完整性（缺項(xiàng)、遺漏重要內(nèi)容、未遺漏重要內(nèi)容）和條理性（條理性完整、條理性稍差、無(wú)條理性）兩個(gè)方面（6個(gè)等級(jí)）評(píng)價(jià)打分，根據(jù)程度打分，根據(jù)最終得分評(píng)定等級(jí)，按照等級(jí)制進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（二）理論和實(shí)踐測(cè)試

在重癥醫(yī)學(xué)科入科和出科時(shí)對(duì)所有住院醫(yī)師進(jìn)行理論和實(shí)踐知識(shí)測(cè)試。理論考試包括兒科重癥醫(yī)學(xué)基本疾病的診斷和治療兒科重癥醫(yī)學(xué)疾病診療指南;實(shí)踐考試包括臨床診療能力評(píng)分表（MiniCEX）和臨床實(shí)踐操作技能評(píng)分表（DOPS）。

（三）學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容包括4個(gè)子項(xiàng)目，每個(gè)子項(xiàng)目按照不認(rèn)同、認(rèn)同、尚可和非常認(rèn)同4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要圍繞是否有助于規(guī)范臨床醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě);是否有助于提高學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性;是否有助于臨床診療思維的培養(yǎng);是否有助于提高分析和解決臨床問(wèn)題的能力四方面。

四、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)院校的學(xué)業(yè)之后，以住院醫(yī)師的身分在專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)化和規(guī)范化培訓(xùn)，以提高臨床技能和醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)于培養(yǎng)合格的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才具有非常重要的作用。由于人們對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)注度越來(lái)越高[8]，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式及其效果也做了很多有益的嘗試。

重癥醫(yī)學(xué)是一門(mén)重要的跨專(zhuān)業(yè)和跨學(xué)科的新興學(xué)科。與其他臨床學(xué)科相比，重癥醫(yī)學(xué)具有多學(xué)科交叉、病情變化快和臨床表現(xiàn)多樣性的特點(diǎn)[9]。住院醫(yī)生最初接觸時(shí)都會(huì)感到有難度，主要表現(xiàn)為面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病變化，缺乏縝密的臨床思維，面對(duì)真正的患者束手無(wú)策。因此，傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法遠(yuǎn)不能滿足重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的需要。

臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，學(xué)生會(huì)遇到有關(guān)患者健康的大量信息。很多學(xué)生并沒(méi)有在短時(shí)間內(nèi)從中提取出有效信息，并將其按照一定的邏輯組織在一起，不利于患者病史的匯報(bào)和交接。SOAP記錄貫穿整個(gè)探究和分析健康問(wèn)題的過(guò)程，反映出臨床推理過(guò)程，故該方法有利于訓(xùn)練和提高學(xué)生的臨床推理能力。學(xué)員通過(guò)基于SOAP原則的臨床案例學(xué)習(xí)，不僅思考問(wèn)題有條理、分析問(wèn)題更透徹，而且病情評(píng)估更全面，臨床記錄更規(guī)范，制定和實(shí)施診療計(jì)劃更加科學(xué)，這對(duì)他們將來(lái)的臨床工作大有裨益?？祻?fù)專(zhuān)業(yè)的臨床教學(xué)實(shí)踐證明[10]，SOAP評(píng)估能夠幫助規(guī)培醫(yī)師獲得更全面的客觀資料，評(píng)估患者健康問(wèn)題時(shí)更細(xì)致全面，制定診療計(jì)劃時(shí)既符合規(guī)范又兼顧個(gè)體化原則。但SOAP本身也存在不足[4]，即在培養(yǎng)學(xué)生實(shí)操能力方面暫未觀察到積極的效果，單從SOAP記錄表及病例討論匯報(bào)中不能客觀評(píng)估學(xué)生對(duì)康復(fù)基本技能的掌握情況。

我們科自2018年6月開(kāi)始，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實(shí)施SOAP教學(xué)法，臨床帶教老師普遍反映規(guī)培醫(yī)師的病歷質(zhì)量和臨床診療能力較以前有了改善。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，SOAP教學(xué)法得到大多數(shù)學(xué)生的好評(píng)，非常認(rèn)同其對(duì)規(guī)范臨床醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)和提高分析解決臨床問(wèn)題能力的作用。但SOAP教學(xué)法對(duì)臨床實(shí)踐技能效果改善不明顯，這也提示我們提高重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)培/專(zhuān)科醫(yī)師的臨床操作能力還需要通過(guò)別的教學(xué)方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。

總之，SOAP教學(xué)法是對(duì)我國(guó)兒童重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)模式的一種探索，是臨床教學(xué)的一種很好的形式，它不僅能夠規(guī)范和改善臨床醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)現(xiàn)狀，而且能夠訓(xùn)練和提高臨床推理能力。盡管如此，它還不完美，更需要我們不斷實(shí)踐和探索，從而進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

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