鄭國卿，徐文停，杜 亮，倪 誠，李 卓

近年來，隨著顯微技術(shù)、微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，對腰椎間盤突出癥的治療也越來越趨向于微創(chuàng)，并取得了很好的療效。2016年7月～2017年7月，我科行經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療無效的62例腰椎間盤突出癥患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入患者均表現(xiàn)為腰背部伴一側(cè)肢體放射性疼痛，均行腰椎X線、CT、MRI檢查證實(shí)為腰椎間盤向同側(cè)或患側(cè)突出或脫出，椎管無明顯狹窄、鈣化，經(jīng)非手術(shù)治療半年無效。排除腰椎不穩(wěn)定及L5～S1節(jié)段髂嵴過高患者。本組62例，男34例，女28例，年齡21～73(42.3±10.3)歲，病程3～36個月。L3～4節(jié)段7例，L4～5節(jié)段30例，L5～S1節(jié)段25例。

1.2 手術(shù)方法患者俯臥位。胸腹部墊空，腰部稍后凸，使椎間隙后側(cè)充分張開，擴(kuò)大穿刺區(qū)的面積。定位：L3～4的穿刺點(diǎn)位于棘突中線外側(cè)8～10 cm，L4～5和L5～S1穿刺點(diǎn)位于棘突中線外側(cè)12～14 cm。術(shù)中C臂機(jī)透視定位腰部穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局部行皮下至肌層穿刺通道逐層浸潤麻醉。正、側(cè)位透視下緩慢穿刺直至目標(biāo)位置，置入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲逐級置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管，逐級使用擴(kuò)孔鉆行椎間孔成型，擴(kuò)孔鉆絞除小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，置入工作套管、安放內(nèi)窺鏡。連續(xù)液體沖洗，鏡下識別椎管組織，使用低溫射頻探查神經(jīng)根，應(yīng)用髓核鉗咬除突出、脫出或游離的髓核組織，探查并松解神經(jīng)根。最后，應(yīng)用低溫射頻消融行纖維環(huán)撕裂口皺縮及成形術(shù)，反復(fù)沖洗殘存的髓核組織。雙極低溫射頻徹底止血后拔除外套管，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理應(yīng)用臨床路徑管理。應(yīng)用甘露醇及激素減輕神經(jīng)根水腫，原則上不應(yīng)用抗生素。臥床時結(jié)合直腿抬高練習(xí)，避免神經(jīng)根再次粘連；6 h后帶腰圍逐漸下床活動，但6周內(nèi)避免提重物及腰部過伸過屈活動。

1.4 療效評價術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后1、3、6個月應(yīng)用疼痛VAS評分評價患者腰腿痛緩解的情況，應(yīng)用ODI評價患者腰椎功能改善情況。末次隨訪時根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。

2 結(jié)果

62例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間40～90(56.6±6.5) min。術(shù)中出血量20～50(35.4±7.6)ml。術(shù)后患者腰腿痛癥狀即刻緩解，患側(cè)下肢直腿抬高試驗即刻轉(zhuǎn)陰。患者均獲得隨訪，時間為6～12(7.8±3.4)個月。術(shù)后1 d和術(shù)后1、3、6個月腰腿痛VAS評分、ODI與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。末次隨訪時根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效：優(yōu)53例，良4例，可5例，優(yōu)良率91.93%(57/62)。未發(fā)生硬膜破裂、神經(jīng)根損傷、椎旁血腫等并發(fā)癥。3例術(shù)后出現(xiàn)患肢痛覺過敏、術(shù)側(cè)小腿外側(cè)及足背局部皮膚感覺麻木等癥狀，經(jīng)激素、神經(jīng)營養(yǎng)等治療后癥狀緩解。

典型病例見圖1、2。

3 討論

腰椎間盤突出癥治療常以開放手術(shù)為主，椎間孔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為首選治療方式[1-2]。目前臨床運(yùn)用的經(jīng)皮椎間孔鏡下突出椎間盤切除術(shù)主要有Yeung et al(2003年)研制的YESS技術(shù)和Hoogland et al(2006年)提出的經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)。YESS 技術(shù)是經(jīng)椎間盤后外側(cè)“安全三角”入路，穿刺進(jìn)入椎間盤內(nèi)，從椎間盤內(nèi)向外“inside-out”選擇性切除椎間隙后部的病變髓核，降低椎間隙內(nèi)的壓力，其主要適應(yīng)證為包容型和極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，而對突入椎管內(nèi)的椎間盤組織則無能為力。經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)是在YESS 技術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，利用環(huán)鉆擴(kuò)大椎間孔，建立工作通道至椎管內(nèi)，內(nèi)窺鏡直接經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔，直視下從外向內(nèi)“outside-in”切除病變椎間盤組織，同時可探查硬膜外間隙、側(cè)隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根，手術(shù)的適應(yīng)證也由單純椎間盤膨出、突出的摘除發(fā)展到極外側(cè)型椎間盤突出摘除，同時也可行關(guān)節(jié)突切除的椎間孔成形術(shù)、側(cè)隱窩減壓術(shù)等[3]。由于經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)完全進(jìn)入椎管內(nèi)，因此在腰椎間盤突出癥領(lǐng)域較YESS技術(shù)有更廣泛的適應(yīng)證，對于移位、中央型突出、合并神經(jīng)根管狹窄均有良好的療效。經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)[4]通過導(dǎo)針從腰椎后側(cè)方穿刺，擴(kuò)張軟組織建立工作通道，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，能夠盡量保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性，減少了醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的發(fā)生和術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織的形成；直視下能辨識病變組織、受壓水腫的神經(jīng)根和隨呼吸波動的硬膜囊，減少了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險，可以讓患者更早下床活動，縮短了康復(fù)時間。

表1 手術(shù)前后腰腿痛VAS評分及ODI比較

與術(shù)前比較：**P<0.01

通過臨床實(shí)踐我們體會，經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥有以下優(yōu)點(diǎn)：① 微創(chuàng)。皮膚切口僅有8 mm，側(cè)方入路，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性幾乎無影響。② 適應(yīng)證廣。存在髓核脫垂、側(cè)隱窩卡壓或狹窄、髓核移位或游離、合并腰椎管狹窄、椎間孔狹窄等情況時，均可應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行椎間孔成形及椎管內(nèi)直接減壓。③ 安全性高。采用局部麻醉，術(shù)中可以隨時和患者交流，避免損傷神經(jīng)根。④ 恢復(fù)較快。6 h后即可帶腰圍逐漸下床活動，3～6周可恢復(fù)正常工作。⑤ 近期優(yōu)良率高。缺點(diǎn)：① 暴露范圍有限，操作空間狹小，可能存在減壓不徹底；② 醫(yī)患X線照射時間較長，手術(shù)技術(shù)難度較大，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)者必須熟悉側(cè)后路椎間孔區(qū)域的解剖知識，同時具備豐富的經(jīng)皮穿刺經(jīng)驗和立體空間想象、方位判斷能力。