龔國(guó)星，易荷花，劉能昕，桂 珣，茅義鵬，劉衛(wèi)兵

(宜春市中醫(yī)院 骨一科，江西 宜春 336000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)側(cè)端距離關(guān)節(jié)面3cm以?xún)?nèi)的骨折，是臨床上常見(jiàn)的骨折，在兒童和老年人中有較高發(fā)病率[1][2]。橈骨遠(yuǎn)端骨折約占老年患者四肢骨折的17%[3]，其中，女性患者在老年患者中的比例達(dá)85%[4]。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，其發(fā)病率亦呈逐漸上升[5]。目前，臨床上以橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折多見(jiàn)，對(duì)于該病的治療包括手法復(fù)位夾板固定或石膏固定的保守治療方案，外固定支架、經(jīng)皮閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療方法[6]。其中手法復(fù)位小夾板固定技術(shù)因其簡(jiǎn)單實(shí)用，簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)在中醫(yī)骨傷科中得到了廣泛的應(yīng)用[7]。但傳統(tǒng)小夾板在固定橈骨遠(yuǎn)端骨折仍存在固定不穩(wěn)定導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失，剛性固定導(dǎo)致諸多并發(fā)癥等問(wèn)題[8]，影響臨床效果。我院2018年1月至2019年8月采用手法復(fù)位后采用改良小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折，與傳統(tǒng)小夾板固定比較，效果較好，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2019年8月我院骨科共收治113例橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折患者，按就診日單雙號(hào)分為觀(guān)察組55例和對(duì)照組58例，均通過(guò)體格檢查及X線(xiàn)檢查，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·橈骨遠(yuǎn)端骨折》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]確診為橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折。對(duì)照組采用手法整復(fù)后傳統(tǒng)夾板固定，觀(guān)察組手法整復(fù)后使用改良夾板固定，所有患者經(jīng)同一位醫(yī)師手法整復(fù)操作。其中對(duì)照組男性25例，女性30例，年齡9～78歲，平均(56±1.2)，中位數(shù)58歲，病程1h～5d，平均(2.2±1.2)d，骨折原因：交通事故6例，重物砸傷4例，墜落6例，摔傷39例。觀(guān)察組男性25例，女性33例。年齡7～81歲，平均(55±1.1)，中位數(shù)60歲，病程0.5h～6d，平均(2.1±1.4)d，骨折原因：交通事故8例，重物砸傷5例，墜落7例，摔傷38例。兩組患者性別、年齡、病程及病因等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，均同意實(shí)施手法整復(fù)夾板固定治療。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位 兩組患者均采用《中醫(yī)傷科學(xué)》伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位方法[10]：一般患者取坐位，老年患者取平臥位，肘部屈曲90°，前臂中立位。整復(fù)骨折線(xiàn)未進(jìn)入關(guān)節(jié)、骨折段完整的伸直型骨折，一助手把住上臂，術(shù)者兩拇指并列置于遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指置于腕部，先順勢(shì)拔伸3～5分鐘，糾正重疊移位，牽引維持，驟然猛抖，同時(shí)迅速尺偏掌屈，使之復(fù)位。對(duì)于骨折線(xiàn)進(jìn)入關(guān)節(jié)骨折較為完整的伸直型骨折，在糾正重疊移位后，術(shù)者雙拇指在背側(cè)按壓骨折遠(yuǎn)端，雙手余手指端提近端向背側(cè)，糾正掌背側(cè)移位，同時(shí)腕掌屈、尺偏以糾正側(cè)方移位。兩組組患者在復(fù)位夾板固定后立即行X線(xiàn)復(fù)查確認(rèn)復(fù)位效果均達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 夾板固定 骨折復(fù)位成功后，骨折遠(yuǎn)端背側(cè)分別放置骨墊。對(duì)照組：手法復(fù)位后采用傳統(tǒng)夾板分別置于背側(cè)、掌側(cè)、橈側(cè)和尺側(cè)，橈側(cè)和背側(cè)夾板超過(guò)腕關(guān)節(jié)，以限制腕關(guān)節(jié)的橈偏和尺偏，骨折遠(yuǎn)端背側(cè)放置骨墊，普通紗布?jí)簤|包裹腕部，以三條普通扎帶將小夾板均勻三處捆扎。觀(guān)察組自制彈性壓墊包繞腕部后，放置可黏貼夾板，放置方法與觀(guān)察組相同，與彈性墊形成子母扣，背側(cè)帶有的固定三條彈性扎帶將小夾板均勻三處捆扎。兩組夾板都達(dá)到前臂中上1/3，扎帶上下移動(dòng)范圍達(dá)到1 cm，甲床血運(yùn)良好，指端無(wú)麻木，手指活動(dòng)良好。

對(duì)于首次復(fù)位后未能達(dá)到橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南要求的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(橈骨短縮<3 mm、關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜<10°或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折明顯移位或臺(tái)階<2 mm)并要求手術(shù)者或再次嚴(yán)重移位需要手術(shù)者則退出本研究。

1.2.3 固定后處理 兩組組患者在復(fù)位夾板固定后前臂懸掛在胸前，保持固定4～6周。患肢固定期間，積極作指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，拆除夾板后作腕關(guān)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)鍛煉。治療期間按照中醫(yī)骨折三期辨證施治用藥治療，即早期活血化瘀，消腫止痛，中期為和營(yíng)生，接骨續(xù)筋和后期宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨的原則進(jìn)行中藥顆粒劑沖服。所有患者固定后1周，2周，1月、2月、3月、6月定期復(fù)診，囑患者夾板松動(dòng)、固定不適可隨時(shí)來(lái)門(mén)診調(diào)整。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者在治療期間夾板調(diào)整次數(shù)(患者復(fù)位固定后4周內(nèi)因夾板固定松動(dòng)、太緊或骨折端不適等原因來(lái)醫(yī)院復(fù)查調(diào)整夾板的次數(shù))，骨折臨床愈合時(shí)間，骨折夾板固定并發(fā)癥情況。分別于首次成功復(fù)位后和復(fù)位3個(gè)月后拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片，采用Gilula法[11]測(cè)量患肢掌傾角和尺偏角，比較2組患者治療3個(gè)月前后掌傾角和尺偏角的丟失值。觀(guān)察兩組在治療3個(gè)月后采用Green和O’Brien腕關(guān)節(jié)評(píng)分[12]：疼痛：無(wú)疼痛25分，偶感輕微疼痛20分，可耐受疼痛15分，劇烈疼痛0分，功能狀況：恢復(fù)傷前功能25分，輕度受限20分，明顯受限15分，失去活動(dòng)功能0分，活動(dòng)范圍：患者屈伸弧度>120°為25分，91°～119°為15分，61°～90°為10分，61°～60°為10分，31°～60°為5分，<30°為0分，握力：達(dá)到傷前水平為25分，正常水平的75～99%為15分，50～74%為10分，25～49%為5分，<24%為0分。復(fù)位6月后采用Dienst標(biāo)準(zhǔn)[13]評(píng)定患者的腕關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：無(wú)疼痛，活不受限，功能及握力正常，掌屈或背伸活動(dòng)度減少<15°；良：偶爾疼痛，劇烈活動(dòng)受限，功能及握力接近正常，掌屈或背伸活動(dòng)度減少15°～29°；可：經(jīng)常疼痛，活動(dòng)輕微受限，功能及握力減弱，掌屈或背伸活動(dòng)度減少30°～50°；差：持續(xù)疼痛，活動(dòng)明顯受限，功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸活動(dòng)度減少>50°。

2 結(jié)果

兩組患者均得到隨訪(fǎng)，治療組與對(duì)照組在復(fù)位固定后4周內(nèi)來(lái)院調(diào)整次數(shù)，分別為(2.58±0.78)次、(4.03±0.81)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀(guān)察組疼痛緩解時(shí)間(3.13±1.01)d、手腕腫脹消退時(shí)間(5.62±1.02)d，骨折愈合時(shí)間(36.17±3.12)d均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀(guān)察組與對(duì)照組治療后的掌傾角丟失值分別(1.2±1.46)°(1.79±1.82)°、尺偏角丟失值分別為(1.68±1.37)°(1.52±2.16)°，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組腕關(guān)節(jié)Green和O’Brien評(píng)分分別為(89.78±11.52)分、(80.39±13.28)分，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。觀(guān)察組在治療效果評(píng)價(jià)：優(yōu)38例，良12例，可4例，差1例，優(yōu)良率90.9%，對(duì)照組為優(yōu)28例，良19例，可8例，差3例，優(yōu)良率81.0%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

3 討論

手法整復(fù)后夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折作為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，形成了診療臨床路徑，在中醫(yī)骨傷科得到廣泛應(yīng)用[14-15]。小夾板固定技術(shù)因具有“簡(jiǎn)、便、效、廉”等特點(diǎn)，從古代應(yīng)用至今仍發(fā)揮著積極作用，得到廣大患者認(rèn)可。東晉葛洪在《肘后備急方》中最早記載夾板固定骨折，葛洪首先提出用竹片固定骨折，由于竹的取材不便，且硬度較大等缺點(diǎn)，唐代藺道人則改為杉樹(shù)皮制成夾板用于固定骨折，并把這種方法叫“夾縛”，《仙授理傷續(xù)斷秘方》記載“凡夾縛用杉木皮數(shù)片，周四緊夾縛，留開(kāi)皆一縫，夾縛必三度，縛必要緊”、“凡夾縛，夏三兩日，冬五三日解開(kāi)……不可驚動(dòng)損處”。元代李仲南以帛、絹、氈、紙等物作為夾板內(nèi)襯，同時(shí)強(qiáng)調(diào)按骨折的不同類(lèi)型捆扎，其松緊度“有緊有寬”[16]。隨著醫(yī)療診療水平的提高及患者需求的提高，目前傳統(tǒng)夾板存在的弊端也日益顯現(xiàn)，主要有①夾板滑動(dòng)、松動(dòng)，導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失，尤其在順應(yīng)性較差的老人及兒童，手腕部腫脹消退后夾板松動(dòng)，②傳統(tǒng)小夾板扎帶剛性固定，橈側(cè)夾板塑形性不佳，極不舒適，導(dǎo)致壓迫性潰瘍，③早期使用不當(dāng)造成張力性水泡，嚴(yán)重致缺血性肌攣縮[17]，④夾板的長(zhǎng)時(shí)間固定，夾板與骨骼之間的肌肉長(zhǎng)期受到壓迫，會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮[18]。

本研究中的改良小夾板核心在于包裹在腕關(guān)節(jié)表面的彈性?xún)?nèi)襯墊和夾板間通過(guò)魔術(shù)貼可以相互黏貼，背側(cè)夾板有固定的三根彈性扎帶，進(jìn)一步將夾板與內(nèi)襯墊形成一個(gè)整體，有效增加夾板穩(wěn)定性，牢固性。夾板有魔術(shù)貼勾的一側(cè)，與內(nèi)襯墊的毛的一側(cè)可以相互粘貼，大大增加了夾板在腕部的穩(wěn)定性，不會(huì)在內(nèi)襯上發(fā)生滑移，在復(fù)位后放置夾板更方便；背側(cè)夾板帶有3根固定的彈性扎帶，避免在夾板上滑動(dòng)，更使得夾板隨著患肢腫脹加重或減輕而內(nèi)側(cè)襯墊自動(dòng)調(diào)節(jié)松緊，減輕腕部腫脹疼痛感，夾板的壓迫感，能有效減輕壓迫性潰瘍，張力性水泡的發(fā)生。夾板固穩(wěn)定性提高，可減少?gòu)?fù)位后橈骨骨折端再次明顯短縮，減少骨折復(fù)位丟失。改良夾板彈性固定更加符合生物力學(xué)，改良夾板外固定在治療過(guò)程中既能有效的控制骨折移位，又能確保腕關(guān)節(jié)保持一定的活動(dòng)度，體現(xiàn)了“動(dòng)靜結(jié)合”、“彈性固定”理念。彈性固定在保證骨折相對(duì)穩(wěn)定的情況下，關(guān)節(jié)及骨折端允許微動(dòng)，進(jìn)而有效地促進(jìn)血運(yùn)，利于消除組織水腫，同時(shí)通過(guò)運(yùn)動(dòng)對(duì)組織產(chǎn)生刺激作用，促進(jìn)骨再生和愈合[19]，有效防控肌肉萎縮，腕關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，觀(guān)察組與對(duì)照組3月后的掌傾角和尺偏角丟失值無(wú)差異(P>0.05)，但觀(guān)察組夾板調(diào)整次數(shù)更少。對(duì)患者應(yīng)用手法整復(fù)后改良小夾板固定方案治療，發(fā)現(xiàn)患者腕部疼痛、腫脹及骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組更短，且腕關(guān)節(jié)活動(dòng)關(guān)節(jié)功能等評(píng)分均得到了顯著的提高，有效促進(jìn)了患者的康復(fù)。

綜上所述，改良小夾板彈性固定治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折，對(duì)骨折固定有效，對(duì)手腕腫脹及骨折愈合時(shí)間有著積極的促進(jìn)作用，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床推廣使用。

表1 兩組患者治療各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)比較分)

表2 兩組患者6個(gè)月后臨床治療效果比較[n(%)]

表3 兩組患者夾板固定并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]