張茜，張禹，朱友志，駱祥偉

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院影像科，安徽合肥 230031；

肝小靜脈閉塞癥（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）又稱為肝竇阻塞綜合征，指肝小葉下靜脈、肝小葉中央靜脈出現(xiàn)閉塞及狹窄導致肝內竇后出現(xiàn)的門靜脈高壓癥[1-2]。臨床以肝區(qū)脹痛、胸水伴腹水及高膽紅素血癥等為特點。布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）指由肝靜脈和（或）下腔靜脈梗阻引起的腹痛、肝功能障礙、腹水、下肢水腫及門靜脈高壓等病變。主要病理改變?yōu)楦魏蠡蚋紊隙蜗虑混o脈和（或）肝靜脈的膜性或節(jié)段性狹窄或閉塞，及由此導致的肝靜脈和下腔靜脈系統(tǒng)回流障礙[3]。

由于HVOD 及BCS對肝損傷和對肝竇壓力增加的機制相同，兩者臨床表現(xiàn)及影像學特征相似，但治療方案不同，故對HVOD 的準確診斷及其與BCS 的鑒別診斷具有重要的臨床意義。目前對HVOD 和BCS的鑒別診斷鮮有報道。本研究回顧性分析HVOD 及BCS 患者的CT特征，并對兩者進行鑒別，以提高對 兩者的診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月—2018年6月聯(lián)勤保障部隊第901 醫(yī)院收治的20例HVOD 及20例BCS 患者的臨床資料。所有患者入院后均接受多層螺旋CT平掃和三期增強掃描。HVOD 及BCS 患者臨床資料見表1。兩組患者下肢水腫發(fā)生率及服用“土三七”等中藥史情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；性別、年齡、腹痛、腹脹、黃疸等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

HVOD 納入標準：①其他原因無法解釋的膽紅素增高（膽紅素≥34.2 μmol/L）；②疼痛性肝臟腫大、腹水；③不明原因的體重增加>2%；④肝穿刺活檢病理。符合條件①及②～④項中至少2項者診斷為HVOD[4]。排除治療前CT 資料不全或圖像質量較差者。BCS 納入標準：①經(jīng)彩色多普勒超聲、CT血管造影或DSA等檢查確診為原發(fā)性BCS；②患者均為首次入院，此前未行介入、手術等治療[5]。排除標準：①治療前影像資料不全或圖像質量較差；②患者已針對BCS 進行介入或手術治療。

表1 HVOD 及BCS 患者臨床資料比較[例（%）]

1.2 掃描方法 采用Siemens Somatom Definition 雙源CT 機掃描，檢查前患者禁食4～6 h。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流210 mA，層厚5 mm，螺距1，重建間隔5 mm，球管旋轉時間0.5 s/圈，準直器64×0.6 mm。開啟實時動態(tài)曝光劑量調節(jié)（CAREDose4D）模式，觸發(fā)閾值設置為100 Hu，動脈期后延遲20 s 行靜脈期掃描，300 s 行延遲期掃描，并采用靜脈期數(shù)據(jù)進行多平面重組，觀察肝靜脈及側支情況。造影劑采用300 mg/ml 碘海醇90～110 ml，注射速度2.5～3.0 ml/s。

1.3 影像學分析 所有CT圖像均由2名高年資放射科主治醫(yī)師采用雙盲法在圖像存儲與傳輸系統(tǒng)進行觀察，包括：①肝臟腫大；②腹水；③膽囊壁增厚（>3 mm）；④肝靜脈狹窄（肝右靜脈為3 支主肝靜脈中最大的1 支，且肝左及肝中靜脈形成共干，故選擇肝右靜脈測量，直徑<4.5 mm 定為肝靜脈狹窄）；⑤下腔靜脈狹窄或閉塞；⑥側支循環(huán)數(shù)目；⑦平掃及三期增強肝臟異常密度范圍（異常密度分布區(qū)域的范圍分為3級：1級為少數(shù)肝段可見輕度斑片狀低密度區(qū)；2級為大多數(shù)肝段成片斑片狀低密度區(qū)；3級為全肝可見彌漫性斑片狀低密度區(qū)）。最終結果由2位醫(yī)師達成共識。意見不同時由具有高級職稱的第3 人進行判別。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 男，55歲，HVOD。肝靜脈狹窄（A）；下腔靜脈肝段狹窄（箭），但無肝靜脈閉塞遠端的下腔靜脈擴張（箭頭）及側支循環(huán)（B）

圖2 男，63歲，BCS。肝靜脈狹窄，且側支循環(huán)數(shù)增多（箭，A）；下腔靜脈肝段狹窄，同時出現(xiàn)肝靜脈閉塞遠端的下腔靜脈擴張（箭，B）

2 結果

2.1 CT表現(xiàn) BCS組患者側支循環(huán)數(shù)顯著多于HVOD組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組均可出現(xiàn)肝靜脈狹窄；但BCS組患者更易出現(xiàn)肝靜脈閉塞及其遠端下腔靜脈擴張（圖1、2）。BCS組與HVOD組間肝靜脈閉塞、下腔靜脈擴張發(fā)生率及側支循環(huán)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。

2.2 CT強化特征 HVOD組患者CT平掃時肝實質多可見少許斑片狀稍低密度。動脈期不均勻強化，低密度范圍較平掃時范圍增大。靜脈期低密度范圍進一步增大，斑片狀強化區(qū)與低密度無強化區(qū)相間分布，呈“地圖樣”強化，部分病例呈彌漫分布累及全肝。延遲期時肝臟強化程度較門靜脈期減低，低密度范圍減?。▓D3）。BCS組患者上述平掃及三期強化表現(xiàn)類似，即肝臟三期不均勻強化范圍差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。17例HVOD 患者表現(xiàn)為3 支肝靜脈周圍正常肝實質強化（“三葉草”樣強化）；而BCS組無一例出現(xiàn)“三葉草”樣強化。HVOD組及BCS組均可出現(xiàn)“地圖樣”強化（圖4、5）。

表2 HVOD組及BCS組的CT表現(xiàn)比較[例（%）]

圖4 女，49歲，HVOD。CT示“三葉草”強化

圖5 男，66歲，BCS。CT示“地圖樣”強化

3 討論

HVOD是由于肝小靜脈纖維化，管腔狹窄、閉塞，從而導致其非血栓性阻塞，引起肝血流循環(huán)受阻，造成肝竇明顯擴張淤血，致中央?yún)^(qū)肝細胞受壓引起萎縮、變性、出血和壞死[6]。HVOD 臨床少見，目前其發(fā)病機制尚未完全闡明，近年相關報道逐漸增多[7]。本病目前尚無特效療法，早期診斷和及時治療非常重要，臨床首選對癥治療，多采取去除病因，對癥、支持治療，如立即停止服用“土三七”等藥物、保肝、利尿、預防感染、改善微循環(huán)、促進肝細胞再生等。但若早期未能明確診斷而延誤治療，病情發(fā)展嚴重時可危及生命。

BCS是由于主肝靜脈和（或）下腔靜脈梗阻，造成肝后性靜脈高壓和下腔靜脈回流障礙，導致肝臟損害[8]。由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床漏診、誤診較多。近年，隨著影像學檢查的迅速發(fā)展和CT 的普及，BCS 的檢出率得到明顯提高[9-10]。目前介入治療是其首選方法。HVOD 和BCS 的發(fā)病機制相似，故臨床表現(xiàn)類似；但治療方案完全不同，因此對兩者的準確鑒別具有重要意義。

本研究中，HVOD組16例患者有“土三七”或成分不明的中藥史，對診斷具有重要的提示作用，與既往研究結論一致[11]。HVOD 目前已明確的病因為服用含吡咯里西啶類生物（pyrrolozidine alkaloids，PAs）的中草藥植物，或應用抗腫瘤化療藥物和免疫抑制劑。在我國以服用中藥“土三七”后出現(xiàn)癥狀為主。這是由于“土三七”中含有PAs 及分解產物，具有肝臟毒性作用，可損害肝功能。

本研究中，BCS組患者多伴有下肢水腫及下腔靜脈梗阻的表現(xiàn)；而HVOD組則很少出現(xiàn)以上表現(xiàn)。此外，BCS組可發(fā)現(xiàn)肝靜脈閉塞、下腔靜脈管腔狹窄或閉鎖梗阻遠端下腔靜脈擴張，下腔靜脈壓力明顯增高，故側支循環(huán)形成的數(shù)目較多；而HVOD組則無肝靜脈或下腔靜脈肝段梗阻，肝靜脈可存在狹窄，但較少閉塞。這可能是由于肝竇阻塞和阻塞靜脈回流及肝竇受阻以致肝實質腫脹壓迫，故而形成側支血管數(shù)量少于BCS組[6]。

由于HVOD 及BCS對肝損傷和肝竇壓力增加的機制相同，主要原因為肝靜脈狹窄、肝竇纖維化，導致肝竇血流受阻，竇內濾過壓增高。同時，淋巴液生成過多、低蛋白血癥等均可引起肝臟腫脹增大、腹水、黃疸、膽囊壁增厚等。本研究結果顯示，以上征象在BCS 和HVOD組中差異均無統(tǒng)計學意義，與既往研究一致[12-13]。

BSC 增強掃描示動脈期以尾狀葉為中心的區(qū)域強化比較明顯。外周肝實質呈低密度，以后逐漸性均勻強化，逐漸成為等密度，此征象具有特征性，稱為“中心扇樣強化”[14]。但本研究中BCS組患者中該征象并不明顯，推測與BCS 不同分型或病程有關。本研究發(fā)現(xiàn)“三葉草”樣強化是HVOD 患者的特異性強化表現(xiàn)。這種強化指以第二肝門為中心，環(huán)繞三支肝靜脈的強化。推測由于肝靜脈周圍有較多的細小引流靜脈，使得血流動力學受影響較小而呈現(xiàn)出相對病變肝組織正常的強化。

本研究中，HVOD組及BCS組CT平掃肝實質均呈彌漫性或不規(guī)則的密度減低，動脈期開始出現(xiàn)不均勻強化，靜脈期肝實質不均勻強化范圍擴大，呈“地圖狀”增強改變，而3 支肝靜脈變細或顯示不清。延遲期強化范圍較靜脈期擴大，低密度區(qū)有一定的填充。Shulman 等[15]總結HVOD 患者肝組織標本的病理學特點發(fā)現(xiàn)，病變早期發(fā)生肝細胞缺血和損傷，中晚期發(fā)生肝細胞壞死，推測延期可填充的低密度區(qū)為早期僅發(fā)生肝細胞缺血和損傷的區(qū)域；而延遲期一直無法填充的區(qū)域可能已發(fā)生肝細胞壞死。本研究并未對此作深入探討。此外，本研究中部分征象缺乏準確數(shù)值，主觀因素明顯，均有待擴大樣本量進一步研究。

總之，HVOD 的諸多臨床表現(xiàn)與BCS 相同，特別是均以門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，患者性別、年齡、有無腹痛、腹脹、黃疸、臨床表現(xiàn)以及三期強化范圍變化均無鑒別價值，但有無服用“土三七”或中藥史、下肢水腫需特別關注。此外，側支循環(huán)數(shù)目、出現(xiàn)肝靜脈閉塞、出現(xiàn)下腔靜脈閉塞或狹窄的CT表現(xiàn)對兩者的鑒別診斷具有重要價值。