曾丹 王衛(wèi)政

乙型肝炎病毒感染可誘發(fā)急或慢性肝炎、肝硬化、慢加急性肝衰竭等，是引起終末期肝病的關(guān)鍵原因，其分子機(jī)制尚不明確[1]。有資料顯示，宿主免疫反應(yīng)在肝臟組織損傷進(jìn)展中起著重要作用，尤其是輔助T細(xì)胞17(T helper cell 17，Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Regulatory T cells，Treg)，Th17/Treg比例失衡可能與乙型肝炎病毒感染有關(guān)，但目前尚無(wú)二者診斷慢性乙型肝炎患者慢加急性肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道[2]?；诖耍疚姆治錾鲜鰧?duì)象Th17、Treg、Th17/Treg表達(dá)水平，旨在探討Th17、Treg在慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者外周血中的表達(dá)及臨床意義，為患者病情進(jìn)展及預(yù)后評(píng)估提供輔助手段，報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

納入2016年10月至2018年10月于我院收治的65例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者為合并肝衰竭組，另選取同期收治的40例單純慢性乙型肝炎患者和40例健康體檢者，分別設(shè)為單純慢性乙型肝炎組和正常對(duì)照組，所有對(duì)象均對(duì)本研究知情，且簽署同意書，獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性乙型肝炎：與《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[3]中慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，均經(jīng)肝穿刺組織等檢查確診，血清總膽紅素為171μmol/L及以上，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率為1.5及以上(凝血酶原活動(dòng)度為40%及以下)；年齡>18歲；(2)慢加急性乙型肝炎肝衰竭：參考《肝衰竭診治指南(2012年版)》[4]，均處于中期，極度乏力，伴嚴(yán)重消化道癥狀(如腹脹、嘔吐、厭食等)，黃疽進(jìn)行性加深；存在出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度>20%且≤30%；伴肝性腦病(Ⅱ度以下)和(或)明顯腹水；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲、丙、戊型等肝炎病毒感染；(2)合并惡性腫瘤及心、腦、肺等嚴(yán)重原發(fā)疾病；(3)伴肝硬化、酒精性肝病、藥物性肝炎、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病；(4)患者入組前6個(gè)月內(nèi)行抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療、肝移植等；(5)精神疾患；(6)妊娠或哺乳期婦女。合并肝衰竭組65例患者中，男55例，女10例，年齡18～65(44.68±9.57)歲；單純慢性乙型肝炎組40例患者中，男32例，女8例，年齡18～63(43.57±8.96)歲；正常對(duì)照組中男33例，女7例，年齡20～67(45.12±9.10)歲。

二、方法

(一)Th17、Treg、Th17/Treg表達(dá)檢測(cè) 收集空腹外周靜脈血，以流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司，F(xiàn)ACS Calibur型)進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)，計(jì)算Th17/Treg比例。

(二)生化指標(biāo)檢測(cè) 采集空腹肘靜脈血3～5 mL，離心處理后取上層血清于-20 ℃條件下保存。以全自動(dòng)生化分析儀(日本Olympus公司，Olympus AU2700型)，檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素，試劑由日本Olympus公司提供；以放射免疫法測(cè)定甲胎蛋白，試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司。以全自動(dòng)血凝分析儀(日本sysmex公司，CA7000型)測(cè)定凝血酶原時(shí)間，試劑由日本sysmex公司提供。

三、觀察指標(biāo)

觀察三組Th17、Treg、Th17/Treg表達(dá)水平，并按慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者臨床轉(zhuǎn)歸情況，將其分為存活組和死亡組，并對(duì)比存活組和死亡組Th17、Treg、Th17/Treg表達(dá)水平。同時(shí)，分析合并肝衰竭組Th17、Treg、Th17/Treg表達(dá)水平與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素及凝血酶原時(shí)間、甲胎蛋白的相關(guān)性。慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者臨床轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：住院期間，患者臨床癥狀減輕且穩(wěn)定，總膽紅素低于171μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度高于40%，出院后隨訪3個(gè)月患者仍存活，即為存活組；住院期間，患者臨床癥狀并未減輕，總膽紅素為171μmol/L及以上，且凝血酶原活動(dòng)度為40%及以下，出院后隨訪3個(gè)月患者死亡，歸為死亡組。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 三組一般資料比較

三組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合并肝衰竭組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、甲胎蛋白顯著高于單純慢性乙型肝炎組(P<0.05)，單純慢性乙型肝炎組上述指標(biāo)均顯著高于單純慢性乙型肝炎組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

二、三組Th17、Treg、Th17/Treg表達(dá)比較

合并肝衰竭組Th17、Th17/Treg表達(dá)顯著高于單純慢性乙型肝炎組和正常對(duì)照組(P<0.05)，單純慢性乙型肝炎組Th17表達(dá)顯著高于正常對(duì)照組(P<0.05)；合并肝衰竭組、單純慢性乙型肝炎組Treg表達(dá)雖明顯高于正常對(duì)照組，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

三、存活組與死亡組Th17、Treg、Th17/Treg表達(dá)對(duì)比

65例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者出院后隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)死亡40例，存活25例。存活組Th17、Th17/Treg表達(dá)較死亡組顯著下降(P<0.05)，見(jiàn)表3。

四、Th17、Treg、Th17/Treg表達(dá)與甲胎蛋白、凝血酶原時(shí)間、肝功指標(biāo)的相關(guān)性

經(jīng)直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示，Th17與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、凝血酶原時(shí)間呈正比例關(guān)系，Treg與凝血酶原時(shí)間呈負(fù)比例關(guān)系，Th17/Treg與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、甲胎蛋白呈正比例關(guān)系，見(jiàn)表4。

表1 三組一般資料比較[(±s)，n(%)]

注：與合并肝衰竭組比較，①P<0.05；與單純慢性乙型肝炎組比較，②P<0.05

表2 三組Th17、Treg、Th17/Treg表達(dá)比較(±s)

注：與合并肝衰竭組比較，①P<0.05；與單純慢性乙型肝炎組比較，②P<0.05

表3 存活組與死亡組Th17、Treg、Th17/Treg表達(dá)對(duì)比(±s)

表4 Th17、Treg、Th17/Treg與甲胎蛋白、凝血酶原時(shí)間、肝功指標(biāo)的相關(guān)性

討 論

慢加急性乙型肝炎肝衰竭屬國(guó)內(nèi)常見(jiàn)肝病死亡的原因之一，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，與適應(yīng)性免疫及天然免疫應(yīng)答紊亂有關(guān)，多種細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等)參與了該病的發(fā)生[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，合并肝衰竭組、單純慢性乙型肝炎組Th17、Treg表達(dá)均明顯高于正常對(duì)照組，這與沈敏等[7]報(bào)道相似，證實(shí)Th17、Treg參與乙型肝炎病毒感染病理過(guò)程，而Treg表達(dá)升高可能會(huì)負(fù)反饋性調(diào)節(jié)Th17所致過(guò)度免疫應(yīng)答，使乙型肝炎病毒特異性T細(xì)胞應(yīng)答受阻，從而緩解肝臟炎性反應(yīng)，預(yù)防疾病進(jìn)一步加重。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，合并肝衰竭組Th17/Treg表達(dá)明顯高于單純慢性乙型肝炎組和正常對(duì)照組，提示慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者機(jī)體出現(xiàn)Th17/Treg細(xì)胞分化失衡且更偏向于Th17，表明免疫功能亢進(jìn)所致免疫病理?yè)p傷參與慢加急性乙型肝炎肝衰竭的發(fā)病。此外，本研究中，存活組Th17、Th17/Treg表達(dá)明顯低于死亡組，提示與存活患者相比，死亡患者機(jī)體內(nèi)免疫反應(yīng)更加劇烈。慢加急性乙型肝炎肝衰竭存活患者Treg細(xì)胞逐漸處于優(yōu)勢(shì)地位，經(jīng)誘導(dǎo)機(jī)體免疫應(yīng)答受抑，可預(yù)防肝損害持續(xù)加重；而慢加急性乙型肝炎肝衰竭死亡患者機(jī)體內(nèi)Th17/Treg細(xì)胞分化失衡加劇，以Th17細(xì)胞為主導(dǎo)，誘發(fā)持續(xù)免疫損傷，引起肝損害進(jìn)行性加重，最后導(dǎo)致死亡。

本研究結(jié)果顯示，Th17表達(dá)與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、凝血酶原時(shí)間呈正相關(guān)，Treg表達(dá)與凝血酶原時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，且Th17/Treg與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、甲胎蛋白呈正相關(guān)。慢性乙型肝炎演變?yōu)槁蛹毙砸倚透窝赘嗡ソ?，與外周血中Th17、Treg表達(dá)有關(guān)，且反應(yīng)肝臟炎癥嚴(yán)重性[8]。筆者推測(cè)，在慢加急性乙型肝炎肝衰竭發(fā)病過(guò)程中，促炎因子Th17高表達(dá)、Th17/Treg細(xì)胞分化失衡與肝細(xì)胞炎性壞死有關(guān)，證實(shí)Th17、Th17/Treg屬于肝臟炎性反應(yīng)程度的靈敏指標(biāo)，這與患者臨床表現(xiàn)(肝臟功能嚴(yán)重障礙，如合成、解毒、排泄、生物轉(zhuǎn)化等)相符。但本研究中，未發(fā)現(xiàn)總膽紅素與Th17、Treg、Th17/Treg的相關(guān)性，可能與樣本量偏少等因素有關(guān)。