程浩 王艷

T細(xì)胞在慢性乙型肝炎(CHB)的免疫發(fā)病機(jī)制中的重要作用眾所周知。雖然近年的相關(guān)研究主要集中在CD8 T細(xì)胞耗竭在慢性乙型肝炎發(fā)病機(jī)制中的作用，但自20世紀(jì)80年代開始，很多學(xué)者持續(xù)關(guān)注CD4 T細(xì)胞在宿主免疫中發(fā)揮的多種關(guān)鍵作用，包括CD4 T細(xì)胞促進(jìn)B細(xì)胞成熟并產(chǎn)生抗體、誘導(dǎo)粒細(xì)胞趨化、通過(guò)CD40/CD40L相互作用參與抗原遞呈細(xì)胞活化，以及在特定轉(zhuǎn)錄因子和細(xì)胞因子調(diào)控下，分化為功能不同的亞群(包括產(chǎn)生IFNγ/IL-12的Th1細(xì)胞，主要產(chǎn)生IL-4的Th2細(xì)胞，依賴于轉(zhuǎn)錄因子RORγT產(chǎn)生IL-17/IL-21的Th17細(xì)胞和依賴于轉(zhuǎn)錄因子FoxP3的T-reg細(xì)胞)，尤其在參與CD8 T細(xì)胞介導(dǎo)的HBV免疫反應(yīng)中發(fā)揮了舉足輕重的作用。

對(duì)于CD4 T細(xì)胞在乙型肝炎病毒(HBV)慢性感染發(fā)病過(guò)程中的功能，多個(gè)科學(xué)家團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)多年，通過(guò)很多的臨床和基礎(chǔ)研究，深入了解CD4 T細(xì)胞在CHB發(fā)病過(guò)程中并非一概“細(xì)胞毒”作用，而是更為精細(xì)的分工和調(diào)控，參與CHB的疾病發(fā)展和臨床預(yù)后。2006年Wedemeyer等對(duì)76例病毒性肝炎患者穿孔素陽(yáng)性CD4+ T細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示，穿孔素陽(yáng)性的CD4 T細(xì)胞的表達(dá)與年齡、穿孔素陽(yáng)性CD8 T細(xì)胞和穿孔素陽(yáng)性CD4- / CD8-淋巴樣細(xì)胞存在顯著相關(guān)性，與肝臟炎癥反應(yīng)和不良疾病結(jié)局均有關(guān)。業(yè)內(nèi)更多關(guān)注CD4 T在慢性病毒性肝炎發(fā)病過(guò)程中通過(guò)穿孔素發(fā)揮的細(xì)胞毒作用。Racanelli等發(fā)現(xiàn)天然Treg可誘導(dǎo)CD4+ T細(xì)胞分化為誘導(dǎo)型Treg細(xì)胞(具有傳染性耐受/連鎖性抑制效應(yīng))。而外周Treg細(xì)胞的產(chǎn)生可能依賴于細(xì)胞因子IL-2。但Treg如何使肝炎病毒宿主在免疫應(yīng)答過(guò)程中獲益并不十分清晰。在慢性肝炎長(zhǎng)期免疫應(yīng)答過(guò)程中，究竟Treg更多通過(guò)上調(diào)CD8 T活性誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡還是最終抑制效應(yīng)細(xì)胞活性尚有爭(zhēng)議。

2011年中國(guó)學(xué)者發(fā)出自己的聲音。Zhou等對(duì)72例CHB患者、27例HBV攜帶者、8例急性乙型肝炎(AHB)患者和26例健康對(duì)照進(jìn)行血漿sIL-6R水平和外周血CD4 +IL-6R+ T細(xì)胞檢測(cè)和研究。該研究首次提出不同細(xì)胞因子(IL-6)誘導(dǎo)的不同亞群CD4 T細(xì)胞(CD4 + IL-6R + T細(xì)胞)功能不同，可能與乙型肝炎病毒慢性感染的不同臨床階段相關(guān)。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示CHB患者T細(xì)胞增殖水平降低，IFN-γ和IL-10水平升高；循環(huán)Treg細(xì)胞數(shù)量增加，CD4 T細(xì)胞PD-1表達(dá)和細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4的表達(dá)均上調(diào)；循環(huán)HBeAg可能參與調(diào)控CHB患者病毒特異性的T細(xì)胞功能下降；但T細(xì)胞檢測(cè)與CHB臨床不同免疫表型之間的相關(guān)性并未找到有利支持證據(jù)。

中國(guó)學(xué)者鄧國(guó)宏教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)68例慢性HBV感染且ALT<2倍正常上限的患者和28例乙型肝炎急性發(fā)作患者的HBV特異性CD4 T細(xì)胞進(jìn)行分析，根據(jù)研究結(jié)果首次提出CD4 T細(xì)胞不同分工的TNF-α/IFN-γ HBV特異性CD4 T細(xì)胞穩(wěn)態(tài)及相互轉(zhuǎn)化與臨床疾病狀態(tài)相關(guān)(圖1)。這是CHB領(lǐng)域關(guān)于CD4 T細(xì)胞功能研究的重要研究結(jié)果，為未來(lái)對(duì)進(jìn)一步深入理解CHB的免疫機(jī)制奠定了不可或缺的基礎(chǔ)。

該研究應(yīng)用一組針對(duì)CD4 T細(xì)胞的HLA限制性抗原決定簇對(duì)包括核心(HBc)抗原和表面(HBs)抗原的HBV多肽進(jìn)行了分析。既往曾有研究顯示，在急性HBV感染患者發(fā)生HBeAg和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的過(guò)程中，針對(duì)HBcAg和HBeAg的CD4 T細(xì)胞應(yīng)答上調(diào)，提示針對(duì)這些蛋白的特異性T細(xì)胞對(duì)于病毒消除至關(guān)重要。但如果CHB患者未能產(chǎn)生針對(duì)HBc/HBs特異性T細(xì)胞的有效應(yīng)答，將會(huì)導(dǎo)致患者感染持續(xù)慢性化。CHB患者隊(duì)列中，高病毒載量的HBeAg陽(yáng)性患者體內(nèi)特異性CD4 T細(xì)胞過(guò)高表達(dá)TNFα；而表達(dá)IFNγ的HBV特異性CD4 T細(xì)胞則在病毒清除階段(HBeAg血清轉(zhuǎn)化和 HBsAg消失)的患者中顯著上調(diào)。同時(shí)，HBsAg水平與針對(duì)HBs特異性表達(dá)IFNγ的CD4 T細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)。與巨細(xì)胞病毒感染和細(xì)菌感染類似，HBV清除過(guò)程亦伴隨著表達(dá)IFNγ的抗原特異性CD4 T細(xì)胞的數(shù)量和比例的升高。

圖1 慢性乙型肝炎感染中CD4 T細(xì)胞表型

眾所周知，CHB病程中發(fā)生肝臟炎癥活化可能有助于HBsAg發(fā)生血清學(xué)消失，因此目前許多研究把停用核苷酸及核苷類似物(NA)治療后所導(dǎo)致的臨床復(fù)發(fā)作為一種潛在的治療策略，但很可能由于炎癥反應(yīng)的不可控而導(dǎo)致肝衰竭。值得關(guān)注的是，本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在NA抗病毒治療前肝臟炎癥反應(yīng)程度嚴(yán)重的患者TNFα+病毒特異性CD4 T細(xì)胞應(yīng)答顯著上調(diào)，且隨著NA抗病毒治療的開始，TNFα+病毒特異性CD4 T細(xì)胞顯著下降。同時(shí)，最終獲得HBsAg消失的患者檢測(cè)到表達(dá)IFNγ的病毒特異性CD4 T細(xì)胞應(yīng)答上調(diào)。這些研究結(jié)果與以往關(guān)于活動(dòng)性乙肝患者血清中TNFα高表達(dá)的結(jié)果相印證，再次表明TNFα可能參與肝損傷和肝臟免疫病理過(guò)程。另外，在獲得HBeAg和HBsAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者體內(nèi)定期復(fù)查均可檢測(cè)到TNFα/ IFNγ雙表達(dá)和單純表達(dá)IFNγ的CD4T細(xì)胞，證實(shí)病毒清除過(guò)程可能與產(chǎn)生TNFα的病毒特異性CD4 T細(xì)胞轉(zhuǎn)換為產(chǎn)生IFNγ的病毒特異性CD4 T細(xì)胞有關(guān)(見(jiàn)圖1)。兩種亞群均表達(dá)譜系特異性轉(zhuǎn)錄因子，而IL-21、T-bet和RORγT表達(dá)水平的差異可能與CD4T細(xì)胞向Th1和Th17分化相關(guān)。 當(dāng)然，仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)全面詮釋闡明這一過(guò)程，同時(shí)，轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)譜與單純表達(dá)TNFα的CD4T細(xì)胞的相關(guān)性也需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證

目前，T細(xì)胞分化調(diào)控細(xì)胞因子應(yīng)答繼而可能改善患者炎癥反應(yīng)(TNFα主導(dǎo))獲得病毒清除(IFNγ主導(dǎo))這一理念在CHB病理學(xué)和治療學(xué)方面的重要性并未得到足夠重視。更多關(guān)注抗病毒免疫應(yīng)答過(guò)程中CD4 T細(xì)胞分化通路以及其與下游CD8 T細(xì)胞、B細(xì)胞和固有細(xì)胞之間的相互作用。未來(lái)期待對(duì)CHB患者肝內(nèi)CD4 T細(xì)胞的相關(guān)檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)，期待對(duì)初治患者和抗病毒治療患者長(zhǎng)期隨訪的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，更期待針對(duì)患者的治療方案能夠上調(diào)CD4 T細(xì)胞的T-bet表達(dá)，促進(jìn)IL-21產(chǎn)生，進(jìn)而增強(qiáng)病毒特異性CD8 T細(xì)胞應(yīng)答能力，為最終治愈HBV助力。