李鵬 王巍巍 安維民 董景輝

肝細(xì)胞癌(HCC) 是一種發(fā)病率及病死率較高并呈逐年上升趨勢的肝內(nèi)惡性腫瘤，目前手術(shù)切除是 HCC 的有效治療方式[1]。然而術(shù)后復(fù)發(fā)率在70%以上，因此術(shù)前對腫瘤復(fù)發(fā)精確評估可以為臨床進(jìn)行合理、全面治療提供有價值的信息，改善預(yù)后。術(shù)后復(fù)發(fā)受到多種因素影響，包括血管侵犯、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、肝癌細(xì)胞的分化程度等，其中微血管侵犯(MVI)是肝 細(xì) 胞 癌 復(fù) 發(fā) 的 主 要 危 險 因 素，而MVI的診斷主要依據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢査 , 難以對其進(jìn)行術(shù)前診斷[2-6]。本文對小肝癌MR圖像信號值與MVI的相關(guān)性進(jìn)行分析，為小肝癌MVI預(yù)測提供數(shù)字化的客觀依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集整理解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心2010年12月至2019年1月符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者：①病理診斷為單發(fā)小肝癌(直徑<30 mm)；②術(shù)前1周～1個月內(nèi)行MR平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描檢查；③無肝癌治療病史；④病例明確診斷有或無MVI。選取33例患者納入研究，男30例，女3例，平均年齡(50.9±6.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量不佳，不能準(zhǔn)確測量病灶信號值；②病灶較小部分序列顯示不明確。

二、方法

(一)影像檢查方法 采用GEHD3.0TMRI掃描儀，行肝臟MR平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描，8通道相控陣體部表面線圈，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣。平掃序列：軸位T2WI壓脂(FSTR 6000 ms，TE 91.2 ms)，T1WI(同 反 相 位)(TR 180 ms，TE 2.27 ms、1.11 ms)，T1WI壓脂 (Flex TR 4.44 ms，TE 1.69 ms)，DWI(TR 2200 ms，TE 65.1 ms，b=0，800 s/mm2)，T2WI和 DWI層厚8 mm，T1WI層厚3.8 mm，矩陣介于128×128～288×224之間。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用肝臟容積快速成像序列，用高壓注射器按0.1 mL/kg，經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，注射速度1.5～2.0 mL/s，共采集5期，掃描時間：雙動脈期(注射對比劑后15 s、30 s)，雙門靜脈期(50 s、65 s)，平衡期 90 s，延遲期300 s；層厚3.8 mm。

(二)信號值測量 對病灶 T1WI、T2WI、DWI及動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期、門脈期和延遲期信號值進(jìn)行測量，測量范圍包括病灶全部，并進(jìn)行3次測量，取其平均值；另取病灶周圍肝實質(zhì)與病灶大小相同的區(qū)域進(jìn)行信號測量，避開大血管和偽影，同一位置測量3次，取其平均值作為參考。計算二者的比值，進(jìn)行下一步分析。

(三)分組 依據(jù)病理診斷分為微血管侵犯組和無微血管侵犯組，進(jìn)一步根據(jù)AFP水平分為陽性組和陰性組。

結(jié) 果

一、臨床資料

本組病例MVI陽性患者平均年齡53.6歲。其中AFP陽性12例、陰性10例；男性21例，女性1例；病灶分化程度為中分化20例，低分化2例；21例患者有乙型肝炎病史，1例患者有丙型肝炎病史。

本組病例MVI陰性患者平均年齡49.55歲。其中AFP陰性6例，陽性5例；男性9例，女性2例；病灶分化程度為中分化8例，高分化3例；10例患者有乙型肝炎病史，1例患者有丙型肝炎病史。

二、MR信號比較

AFP陽性病例微血管侵犯與非微血管侵犯組間動脈期強(qiáng)化和延遲期強(qiáng)化信號特征差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而T1WI、T2WI、DWI序列病變信號特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義；AFP陰性病例T1WI序列、T2WI、DWI序列及動態(tài)增強(qiáng)掃描各期病變信號特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

三、動態(tài)增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化模式比較

MVI陽性且AFP陽性組12例，強(qiáng)化模式為快進(jìn)快出4例，快進(jìn)慢出5例，乏血供3例，延遲期高信號5例；MVI陽性但AFP陰性組10例，強(qiáng)化模式為快進(jìn)快出6例(見圖1)，快進(jìn)慢出3例，乏血供1例，延遲期高信號3例。

MVI陰性且AFP陰性組6例，強(qiáng)化模式為快進(jìn)快出3例，快進(jìn)慢出2例(見圖2)，乏血供1例，延遲期高信號1例。MVI陰性但AFP陽性組5例，強(qiáng)化模式為快進(jìn)快出1例，快進(jìn)慢出4例，延遲期高信號3例。

四、病灶大小

4例病灶最大徑≤1 cm，20例病灶最大徑>1 cm 且≤2 cm，2例病灶最大徑>2 cm 且<3 cm。

注：A.T1增強(qiáng)掃描動脈期；B.T1增強(qiáng)掃描門靜脈期；C.T1增強(qiáng)掃描延遲期

圖1MVI陽性AFP陰性小肝癌患者病灶MR強(qiáng)化特征

注：A.T1增強(qiáng)掃描動脈期；B.T1增強(qiáng)掃描門靜脈期；C.T1增強(qiáng)掃描延遲期

圖2MVI陰性AFP陰性小肝癌患者病灶MR強(qiáng)化特征

討 論

醫(yī)學(xué)研究表明，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)過程非常復(fù)雜，與多種因素相關(guān)。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)顯著縮短患者壽命并明顯降低生活質(zhì)量，目前仍然是影響肝癌手術(shù)切除治療效果的一個難題。微血管侵犯的發(fā)生是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要因素，存在微血管侵犯的肝癌患者較無微血管侵犯的肝癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率高出4 倍以上[5]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測HCC 的 MVI 病理結(jié)果對手術(shù)治療方法和肝移植受體的篩選、精確評估患者預(yù)后情況具有極其重要的意義[11，13]，如術(shù)中擠壓腫瘤的力度及旋轉(zhuǎn)肝臟的角度、切緣范圍的確定等[3，16]。有學(xué)者提出術(shù)前診斷肝癌微血管侵犯的影像學(xué)特征，如包膜侵犯、癌周強(qiáng) 化、連續(xù)結(jié)節(jié)等，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10，12，14，15]。并且，其征象主觀因素較強(qiáng)，本研究通過對癌灶MR圖像信號值測量、對比，發(fā)現(xiàn)AFP陰性組患者動脈期和延遲期強(qiáng)化圖像信號值與MVI具有相關(guān)性。動脈期強(qiáng)化較低，并且延遲期信號較低傾向于病灶微血管侵犯陽性。

病灶強(qiáng)化特征是病灶血供和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的體現(xiàn)[8，11]。本研究對病灶強(qiáng)化特征進(jìn)行了分類計數(shù)分析，結(jié)果顯示乏血供病灶多為MVI陽性。分析其病理基礎(chǔ)可能為MVI導(dǎo)致病灶血供減少，有待進(jìn)一步研究證實。

病灶MR信號特征可以反映病變內(nèi)部物質(zhì)成分變化[7、9]。本研究結(jié)果顯示病灶信號特征與病灶有無微血管侵犯無明顯關(guān)系，推測MVI不會引起病變內(nèi)物質(zhì)成分改變，有待進(jìn)一步研究證實。

本研究樣本量偏小，而且是單中心研究，存在選擇性偏倚。對病灶進(jìn)行全面分析，可以避免病理檢查的局限性，為預(yù)測小肝癌MVI提供安全可靠的檢查方式。采用本方法可以有助于術(shù)前客觀評價小肝癌微血管侵犯情況，制定更加有效、全面的治療措施，進(jìn)而可以防止術(shù)后復(fù)發(fā)，延長患者壽命、提高患者生活質(zhì)量。