胡玉藏 倪文璐

臨床確診肝硬化患者常為中晚期，此期肝臟出現(xiàn)失代償病理改變[1]。肝硬化時(shí)還存在潛在心肌損傷，可引起心血管結(jié)構(gòu)及功能受損，嚴(yán)重者可并發(fā)心力衰竭[2]。由肝硬化引發(fā)的心臟功能障礙稱為肝硬化心肌病[3]。心肌重構(gòu)是指心肌細(xì)胞出現(xiàn)基因結(jié)構(gòu)改變引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能變化[4]。具體表現(xiàn)為心臟受損或機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，心臟形狀、功能發(fā)生改變。超聲心動(dòng)圖是臨床常用的檢測(cè)心臟各結(jié)構(gòu)周期性活動(dòng)的方法[5]。本研究利用超聲心動(dòng)圖，觀察失代償期肝硬化患者心臟重構(gòu)情況及心肌力學(xué)變化，綜合評(píng)價(jià)肝硬化時(shí)患者血管功能、心室心房功能。

資料與方法

一、基礎(chǔ)資料

將2016年4月至2019年4月于我院就診的76例肝硬化失代償期患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝纖維活檢評(píng)分>10.51分；②伴有腹水癥狀；③根據(jù)肝硬化診療指南Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確診為B、C級(jí)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病、糖尿病、腎功能不全；②臨床病歷資料不完整；③妊娠及哺乳期婦女。選擇在同期來(lái)院體檢合格的正常者80例為對(duì)照組。對(duì)照組平均年齡(57.29±4.23)歲，男31例，女49例。觀察組平均年齡(57.11±4.39)歲，男33例，女43例，乙肝肝硬化46例，丙肝肝硬化17例，酒精性5例，膽汁性4例，其他4例。兩組年齡性別差異不明顯(P >0.05)。所有研究對(duì)象均自愿簽署書(shū)面知情同意，本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

入院后給予觀察組血尿常規(guī)、生化、腹部超聲檢查。采用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，型號(hào)：LOGIQ C5Premium)，讓患者處于左臥位、平靜呼吸，連接心電圖，依次采集左心室長(zhǎng)軸切面、二尖瓣水平面、心尖短軸橫切面、心尖四腔、兩腔及三腔心切面3個(gè)心動(dòng)周期圖像。對(duì)采集的圖像進(jìn)行參數(shù)分析，取得心臟解剖結(jié)構(gòu)、心血流動(dòng)力學(xué)、心功能指標(biāo)。

心臟解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括左心室指標(biāo)：舒張末期心外膜容積(LVEDVepi)、收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、后壁收縮末期厚度(LVPWTs)、舒張末期容積(LVEDV)、流出道內(nèi)徑(LVOT)、后壁舒張末期厚度(LVPWTd)、左心室質(zhì)量=1.05×LVEDVepi- LVEDV，左心重構(gòu)指數(shù)=(左心室質(zhì)量/ LVEDV)，以LVRI表示[7]；右心室指標(biāo)：流出道內(nèi)徑(RVOT)、前壁舒張末期厚度(RVAWd)、面積變化率(RVFAC)；室間隔指標(biāo)：舒張期厚度(IVSTd)、收縮期厚度(IVSTs)；以及左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、肺動(dòng)脈內(nèi)徑(PAD)及壓差(PAP)。

心血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逅?MVE)、晚期峰速(MVA)；三尖瓣舒張?jiān)缙诜逅?TrE)、晚期峰速(TrA)；MVE/ MVA、TrE/ TrA比值、主動(dòng)脈瓣口血流速度(AV)、心臟每分排血量(CO)、每博輸出量(SV)。

心功能指標(biāo)：右心室心肌做功指數(shù)(RV-Tei)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、三尖瓣環(huán)位移(TAPSE)，再使用多普勒超聲診斷儀中的脈沖組織多普勒成像模式，采集二三尖瓣環(huán)脈沖多普勒頻譜，得到射血時(shí)間(ET)，并檢測(cè)二尖瓣環(huán)后間隔舒張?jiān)缙诜逅?e)及其左心側(cè)壁舒張?jiān)缙诜逅?E)、E/e。測(cè)量得到的參數(shù)取3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期均值。對(duì)照組于體檢當(dāng)日取得以上各參數(shù)，方法同觀察組。

三、觀察指標(biāo)

①兩組心臟解剖結(jié)構(gòu)各相關(guān)指標(biāo)；②兩組心血流動(dòng)力學(xué)各相關(guān)指標(biāo)；③兩組心功能指標(biāo)；④兩組心肌形變情況，利用SD-STI圖像處理軟件獲取左心室四腔、兩腔及短軸各部分心肌三維圖像，得到應(yīng)變參數(shù)：左心室心肌整體三維應(yīng)變峰值(GLPS-CSmax)、徑向應(yīng)變峰值(GLPS-RSmax)、縱向應(yīng)變峰值(GLPS-LSmax)、左心室應(yīng)變面積不同步指數(shù)(ASDI)。

四、統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 21.0軟件包，計(jì)量資料組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組心臟解剖結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

對(duì)照組IVSTs、RVFAC高于觀察組， LAD、LVRI、LVEDV低于觀察組(P<0.05)；表1。

二、各組心血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組MVA、TrE、TrA、AV、CO及SV均高于對(duì)照組(P<0.05)，表2。

三、各組心功能指標(biāo)比較

觀察組E、E/e比值及RV-Tei高于對(duì)照組，LVEF、TAPSE、e低于對(duì)照組(P<0.05)，表3。

四、各組心肌形變參數(shù)比較

觀察組ASDI高于對(duì)照組，GLPS-CSmax、GLPS-RSmax、GLPS-LSmax低于對(duì)照組(P<0.05)，表4。

表1 兩組心臟解剖結(jié)構(gòu)各相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組心血流動(dòng)力學(xué)各相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組心功能各相關(guān)指標(biāo)比較

表4 兩組心肌形變情況比較

討 論

心功能受損機(jī)制包括β-腎上腺素受體及信號(hào)通路異常；心臟抑制物質(zhì)一氧化碳、一氧化氮增多影響心肌細(xì)胞正常功能；心肌細(xì)胞細(xì)胞膜流動(dòng)性降低、細(xì)胞凋亡增加[8]。肝硬化患者心功能障礙主要特征為在應(yīng)激狀態(tài)下收縮功能減弱，舒張功能障礙常發(fā)生于收縮障礙之前。但心收縮舒張功能在靜息狀態(tài)下基本正常，這一特征決定了心功能障礙在肝硬化臨床癥狀中不是一種典型表現(xiàn)，但當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝硬化病情加重。有研究發(fā)現(xiàn)心功能障礙程度與肝硬化病情分級(jí)密切相關(guān)[9]。超聲心動(dòng)圖具有無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，利用特殊物質(zhì)手段即可對(duì)心血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，包括多普勒、二維、M型及三維，目前已在臨床展現(xiàn)了良好臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。

本研究觀察組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)中LAD、LVRI、LVEDV明顯較高，IVSTs、RVFAC較低，兩組其他指標(biāo)無(wú)明顯差異。LAD可反映心房容積變化，有報(bào)道表示LAD在肝硬化患者中明顯增加[11]，與本研究結(jié)果一致。觀察組LVEDV升高，LVEDV可反映左心室舒張功能，提示肝硬化失代償期患者確實(shí)心舒張功能障礙。正常情況下IVSTs處于9～18 mm，觀察組IVSTs低，提示肝硬化患者存在室間隔厚度異常情況，但多數(shù)患者仍處于正常水平。RVFAC可作為評(píng)價(jià)右心室收縮功能的指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)心臟病患者RVFAC明顯降低[12]，與本研究結(jié)果一致，即肝硬化患者伴有右心室收縮功能障礙。中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)表示利用三維超聲測(cè)量的LVRI可作為評(píng)價(jià)冠心病左心室重構(gòu)的指標(biāo)[13]，觀察組LVRI升高，提示肝硬化患者伴有明顯心臟重構(gòu)。心血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中觀察組MVA、TrE、TrA、AV、CO及SV均較高。提示肝硬化患者存在舒張期血流動(dòng)力障礙。觀察組AV、CO及SV升高，同時(shí)心功能相關(guān)指標(biāo)顯示觀察組E、E/e、RV-Tei升高，提示心臟功能障礙與肝硬化的發(fā)生密切相關(guān)。心肌形變情況顯示觀察組GLPS-CSmax、GLPS-RSmax、GLPS-LSmax均低于對(duì)照組正常者， GLPS-CSmax、GLPS-RSmax、GLPS-LSmax是從整體、徑向、縱向綜合評(píng)估左心室收縮舒張功能的指標(biāo)，當(dāng)心肌受損時(shí)縱向心肌首先受創(chuàng)發(fā)生異常，繼而影響徑向及整體心肌功能。同時(shí)觀察組ASDI較高，ASDI可反映心肌各節(jié)段的同步性，因此本研究結(jié)果提示肝硬化患者心肌收縮舒張功能及其同步性發(fā)生障礙，可能出現(xiàn)心肌階段性失調(diào)或完全失調(diào)。

綜上所述，肝硬化失代償患者伴有明顯心功能損傷，超聲心動(dòng)圖觀察到患者心解剖結(jié)構(gòu)、心血流動(dòng)力及其他心肌力學(xué)的多項(xiàng)相關(guān)參數(shù)變化明顯?；诔曅膭?dòng)圖檢查，可得到一系列客觀量化參數(shù)，從而評(píng)估心肌受損情況，還便于進(jìn)行長(zhǎng)期連續(xù)性監(jiān)測(cè)，不干擾肝硬化患者治療、預(yù)后過(guò)程。