周西 劉啟榆 楊偉 王忠 范丹丹 溫凌字

肝癌是世界范圍內(nèi)惡性腫瘤導(dǎo)致死亡的第二大病因[1]。經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)(Transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是目前臨床治療中晚期肝細(xì)胞肝癌的首選療法[2]，但由于腫瘤血管再生等因素，導(dǎo)致TACE術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]，因此，術(shù)后監(jiān)測及療效評價(jià)尤為重要。數(shù)字減影血管造影(DSA)對TACE術(shù)后療效評價(jià)得到認(rèn)可，但屬于創(chuàng)傷性檢查[4]。而CT能譜成像綜合分析(Gemstone Spectral Imaging，GSI)及MRI在肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后評價(jià)的相關(guān)報(bào)道較少。本研究比較GSI和MRI在肝細(xì)胞癌患者TACE術(shù)后評估價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年5月至2015年12月在本院就診的肝細(xì)胞癌患者54例為研究對象，其中乙肝肝硬化基礎(chǔ)者37例，酒精性肝硬化基礎(chǔ)者13例，丙肝肝硬化基礎(chǔ)者4例?；颊吣?1例，女23例，年齡27～68歲，平均年齡(48.27±13.16)歲，肝功能分級A級29例，B級16例，C級9例。所有患者入院后經(jīng)專家會診后行TACE治療，最后一次手術(shù)后1個(gè)月對患者行GSI、MRI、DSA檢查。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)診斷確診；②肝內(nèi)腫瘤病灶少于5個(gè)；③無CT、MRI、DSA造影掃描禁忌證；④患者及家屬對本研究知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①彌漫性病變者；②不宜行TACE術(shù)患者；③合并門靜脈及分支癌栓；④依從性差無法配合完成復(fù)查者；⑤近期接受其他手術(shù)切除、粒子植入治療者。

二、方法

(一)肝臟DSA造影檢查 DSA造影選用Allura Xper FD20平板血管造影機(jī)(德國飛利浦公司)，對所有患者行造影檢查，依次將導(dǎo)管置于腸系膜上動脈、腹腔干或肝總動脈左/右肝動脈、病灶供血?jiǎng)用}造影，分別采集動脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期圖像。造影明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及病灶供血?jiǎng)用}，分別給予化療藥物灌注及碘化油乳劑栓塞。術(shù)后病灶殘存及復(fù)發(fā)以DSA造影發(fā)現(xiàn)新生腫瘤供血?jiǎng)用}、腫瘤血管豐富和腫瘤染色及碘化油沉積為依據(jù)。

(二)GSI掃描檢查 CT掃描儀器選擇GE Discovery CT 750 HD(美國 GE公司)能譜CT對肝臟進(jìn)行動脈期、門靜脈期雙期掃描。檢查方法：檢查前日晚餐后禁食、檢查當(dāng)日清晨空腹，檢查前飲水約800～1000 mL充盈上消化道，以利于辨認(rèn)器官間的毗鄰關(guān)系，避免與腹部腫塊相混淆。掃描范圍自膈頂至雙腎下極。在獲取前后位定位像之后，先行腹部平掃。經(jīng)肘靜脈注射非離子對比劑碘海醇(300)80 mL，速率2.9 mL/s，體弱者以公斤體質(zhì)量計(jì)算，相應(yīng)降低流速。然后采用GSI模式進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：電壓：80/140Kvp0.5ms瞬時(shí)切換，mA自動錄入，螺距：1.375∶1，準(zhǔn)直寬度40 mm，層厚5 mm，掃描采用一個(gè)自動掃描激發(fā)軟件(SmartPrep，GE Healthcare)確定掃描的肝動脈期，在對比劑注射后利用trigger技術(shù)檢測腹主動脈內(nèi)對比劑濃度變化，達(dá)到設(shè)定值時(shí)觸發(fā)掃描，得到動、門脈雙期的普通混合能量圖像及帶能譜信息的能譜圖像。影像資料分析測量在圖形工作站AW4.4完成。由兩位高年資放射科醫(yī)師在對本研究不知情情況下進(jìn)行閱片，對比術(shù)后CT影像中肝癌病灶CT能譜圖像[最佳單能量圖像、碘(水)基物質(zhì)圖]及碘油沉積區(qū)域、及碘油沉積區(qū)域的碘基值。取兩位醫(yī)師測量平均值作為最終測量結(jié)果。腫瘤動脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(ANIC)=腫瘤動脈期碘濃度/腹主動脈碘濃度；肝臟靜脈器標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(VNIC)=腫瘤靜脈期碘濃度/門靜脈碘濃度；肝臟標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度比率(ICratio)=ANIC/VNIC。

(三)MRI掃描檢查 采用Signa HDx Echosed 1.5TMRI掃描儀(美國GE公司)對患者TACE術(shù)后進(jìn)行掃描復(fù)查。患者掃描前禁食，并空腹接受檢查。所有患者取橫斷面、冠狀面常規(guī)掃描檢查，再經(jīng)肘靜脈高壓注射造影劑行增強(qiáng)掃描，注射速度為2.5～3.0 mL/s。設(shè)置掃描序列：TSE T1WI軸位：TR 128 ms，TE 4.8 ms，層厚7 mm，層間距0.7 mm，視野(FOV)375 mm×250 mm，矩陣204×256；T2WI軸位、冠狀位：TR 3150 ms，TE 72 ms，層厚7 mm，層間距0.7 mm，F(xiàn)OV 375×250 mm，矩陣230×384。增強(qiáng)掃描方法：注射造影劑前，先預(yù)設(shè)T1WI序列掃描參數(shù)，使用Gd-DTPA，用量為0.2 mL/kg，經(jīng)前臂靜脈快速推注，推注時(shí)間約6～8 s，采用抑脂F(xiàn)LASH2D軸位掃描，18 s后開始掃描，先掃描2至3回合，延時(shí)180 s后，再掃描1回合。由兩名資深放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，觀察分析TACE術(shù)后病灶情況。

三、觀察指標(biāo)

所有患者經(jīng)DSA、GSI、MRI檢查后，以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察比較GSI、MRI檢查肝細(xì)胞癌患者TACE術(shù)后病灶殘余復(fù)發(fā)、病灶腫瘤包膜情況及病灶碘油沉積情況，并分析其評估價(jià)值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、DSA檢測結(jié)果

本研究納入肝細(xì)胞癌患者54例，TACE術(shù)前DSA檢查結(jié)果顯示病灶單發(fā)患者14例，病灶多發(fā)患者40例，共檢出病灶137個(gè)，病灶直徑1.3 cm～13.4 cm(融合呈塊狀算1個(gè)病灶)。TACE術(shù)后檢查結(jié)果顯示含97個(gè)病灶有明顯腫瘤染色，即有97個(gè)病灶殘留或病灶復(fù)發(fā)，其余40個(gè)病灶無明顯腫瘤染色，即40個(gè)無病灶殘余或病灶復(fù)發(fā)。

二、GSI及MRI對原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌TACE術(shù)后病灶殘余及病灶復(fù)發(fā)的評價(jià)結(jié)果分析

GSI掃描檢測肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后有89個(gè)病灶殘余或病灶復(fù)發(fā)，48例未掃描檢測出。GSI掃描檢測肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后病灶殘余及病灶復(fù)發(fā)的靈敏度為88.66%，特異度為92.50%，漏診率為11.34%，約登指數(shù)為0.811。MRI掃描檢測有70個(gè)病灶殘余或病灶復(fù)發(fā)，67例未掃描檢出。MRI掃描檢測肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后病灶殘余及病灶復(fù)發(fā)的靈敏度為70.10%，特異度為95.00%，漏診率為29.89%，約登指數(shù)為0.651；兩種檢測方式對肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后病灶殘余或病灶復(fù)發(fā)的靈敏度(P=0.001)、漏診率(P=0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而特異性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、GSI及MRI對肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后腫瘤包膜檢出比較分析

GSI掃描檢測出肝細(xì)胞癌患者TACE術(shù)后腫瘤包膜27例，檢出率為27.83%； MRI掃描檢測出肝細(xì)胞癌患者TACE術(shù)后腫瘤包膜9例，檢出率為9.27%；GSI掃描的腫瘤包膜檢出率顯著高于MRI掃描的腫瘤包膜檢出率(P<0.001)。

四、GSI掃描TACE術(shù)后不同碘油沉積類型病灶腫瘤碘濃度比率分析

根據(jù)DSA診斷結(jié)果，將患者病灶分為碘油沉積不均勻病灶組71個(gè)和碘油沉積均勻病灶組66個(gè)，比較兩病灶組iCratio測值。碘油沉積均勻病灶組ANIC和ICratio顯著高于碘油沉積不均勻病灶組(P<0.05)，碘油沉積不均勻病灶組VNIC測值顯著高于碘油沉積均勻病灶組(P<0.05)。見表1。

五、GSI、MRI對TACE術(shù)后不同類型碘油沉積病灶殘余及復(fù)發(fā)的診斷效能比較

本研究137個(gè)病灶中DSA診斷71個(gè)碘油沉積不均勻病灶，64個(gè)病灶殘余或病灶復(fù)發(fā)，7個(gè)為無腫瘤殘留復(fù)發(fā)。66個(gè)碘油沉積均勻病灶，其中7個(gè)為腫瘤殘余或復(fù)發(fā)，59個(gè)為無腫瘤殘余復(fù)發(fā)。

GSI診斷碘油沉積不均勻病灶中61個(gè)病灶病灶殘余或復(fù)發(fā)，10個(gè)無病灶殘余或復(fù)發(fā)，其診斷碘油沉積不均勻病灶的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度約登指數(shù)分別為92.19%(59/64)，71.43%(5/7)、0.636。GSI診斷碘油沉積均勻病灶中18個(gè)病灶殘余或復(fù)發(fā)，48個(gè)無病灶殘余或復(fù)發(fā)，其診斷碘油沉積均勻病灶的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度約登指數(shù)分別為85.71%(6/7)，79.66%(47/59)，0.654。

MRI診斷碘油沉積不均勻病灶中61個(gè)病灶病灶殘余或復(fù)發(fā)，10個(gè)無病灶殘余或復(fù)發(fā)，其診斷碘油沉積不均勻病灶的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度約登指數(shù)分別為92.19%(59/64)，71.43%(5/7)、0.636。MRI診斷碘油沉積均勻病灶中10個(gè)病灶殘余或復(fù)發(fā)，56個(gè)無病灶殘余或復(fù)發(fā)，其診斷碘油沉積均勻病灶的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度約登指數(shù)分別為85.94%(55/64)、85.71%(6/7)，0.716。GSI掃描碘油沉積不均勻病灶和碘油沉積均勻病灶的靈敏度高于MRI掃描結(jié)果，但是GSI掃描碘油沉積不均勻病灶和碘油沉積均勻病灶的特異度低于MRI掃描結(jié)果。

討 論

DSA是評價(jià)TACE術(shù)后療效最有效的方法，具有靈敏度高、特異性好等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確顯示TACE治療后殘存病灶、染色、側(cè)支循環(huán)等情況，是存活腫瘤相關(guān)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究以DSA診斷結(jié)果作為本研究的TACE術(shù)后診斷金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)137個(gè)病灶經(jīng)TACE術(shù)治療后復(fù)發(fā)97個(gè)，但是DSA是創(chuàng)傷性檢查，TACE術(shù)后療效評價(jià)需要多次反復(fù)檢查，僅依靠DSA檢查評價(jià)TACE術(shù)后療效有較大局限性，因此臨床常用的是CT和MRI。常規(guī)CT是混合能量，會影響物質(zhì)CT值，加之碘油分布不均及碘油沉積會影響診斷結(jié)果。MRI具有高清圖像對比度和立體成像能力，不受碘油沉積影響，可對病灶進(jìn)行清晰成像[7]，但掃描時(shí)間長，對少量病灶殘存和小病灶判斷困難。GSI應(yīng)用高通透性探測儀，有較高的密度分辨率和空間分辨率可準(zhǔn)確反映病灶影響信息，為快速無創(chuàng)診斷和制定治療方案提供可靠信息，較常規(guī)CT有顯著的優(yōu)勢[8]。

本研究結(jié)果顯示，GSI掃描TACE術(shù)后病灶殘余或病灶復(fù)發(fā)具有靈敏度高、漏診率低的優(yōu)點(diǎn)，提示GSI對腫瘤病灶活性的判斷更準(zhǔn)確、更全面到位，其檢測病灶復(fù)發(fā)、殘余、新病灶具有較好的靈敏度和準(zhǔn)確性。TACE術(shù)后會在病灶周圍形成包膜，可在一定程度上抑制腫瘤細(xì)胞的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移，檢測腫瘤包膜的完整性對TACE術(shù)后療效評價(jià)有重要的意義[9]。本研究結(jié)果顯示，GSI對TACE術(shù)后腫瘤包膜的檢出率顯著高于MRI檢測，提示GSI可準(zhǔn)確反映TACE術(shù)后包膜情況。常規(guī)CT易受碘油沉積影響，GSI碘基圖象可以直接測定碘含量及均一化碘含量，從而準(zhǔn)確反應(yīng)肝臟病灶各期肝動脈及門靜脈血供比例情況情況，對碘油沉積病灶殘余及復(fù)發(fā)有較好診斷價(jià)值[10]。碘油沉積均勻病灶組ICratio顯著高于碘油沉積不均勻病灶組，提示TACE術(shù)后療效較好，進(jìn)一步研究結(jié)果顯示GSI掃描診斷不同類型碘油沉積病灶的腫瘤殘余、復(fù)發(fā)的敏感度高于MRI檢測，但是GSI檢測不同類型碘油沉積病灶的特異性低于MRI檢測，MRI掃描具有多平面立體成像能力，對TACE術(shù)后腫瘤細(xì)胞內(nèi)病灶形成高對比度的掃描圖像，不受碘油沉積的影響。MRI對碘油沉積病灶診斷的高特異度可能與多平面立體成像能力有關(guān)。

表1 兩組患者術(shù)后碘油沉積病灶iCratio測值比較(±s)

綜上所述，GSI掃描檢查在肝細(xì)胞肝癌TACE術(shù)后病灶殘余或病灶復(fù)發(fā)靈敏度高、漏診率比MRI掃描檢查低，對腫瘤包膜檢出率高于MRI掃描檢查。GSI對碘油沉積病灶殘留及病灶復(fù)發(fā)有較高的靈敏度，但特異度低于MRI掃描。GSI掃描方式在肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后療效評估價(jià)值略優(yōu)于MRI。