王家歡 李震

依據(jù)指南，TACE作為一種治療原發(fā)性肝癌的常規(guī)手段，取得較為理想的近期療效，且并發(fā)癥較少，已普遍推廣在臨床使用[1]。然而，TACE單獨應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的治療，其遠期療效并不理想。125I放射粒子植入治療是一種靶向放療方法，通過CT導(dǎo)航精確植入放射粒子，提高局部放射粒子含量。研究證實，125I放射粒子植入聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的近期臨床效果確切[2]。端粒重復(fù)序列結(jié)合因子(telomeric repeat binding factor1/2，TRF1/2)是一種調(diào)節(jié)端粒結(jié)合蛋白，在腫瘤細胞增殖中起重要作用。TRF1和TRF2通過調(diào)節(jié)DNA復(fù)制、端粒長度及染色體運動，從而影響腫瘤細胞生物活性，與癌癥進展密切相關(guān)[3]。本研究，筆者就125I放射粒子植入聯(lián)合肝動脈栓塞術(shù)對原發(fā)性肝癌的療效及對肝臟TRF1和TRF2表達影響展開報道，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、 資料

研究對象選取我院2016年12月到2017年12月間收治的原發(fā)性肝癌患者96例，納入標準[4]：①符合原發(fā)性肝癌的診斷；②經(jīng)影像學(xué)證實不存在遠處轉(zhuǎn)移；③預(yù)期生存時間>6個月；④未接受任何化療或放療；⑤符合TACE指征。排除標準：①無法耐受125I放射粒子植入，白細胞數(shù)量<3.0×109/L，血小板數(shù)量<80×109/L；②心、腦、腎等重要臟器疾?。虎燮渌麗盒约膊?；④血液、免疫系統(tǒng)疾??；⑤精神異常，無法配合；⑥哺乳期或妊娠期婦女。采用隨機數(shù)字法將其分為TACE組和聯(lián)合組，每組各58例。TACE組患者男性32例，女性26例，年齡在32～87歲之間，平均年齡(65.71±14.22)歲；腫瘤形態(tài)：彌漫型6例，結(jié)節(jié)型24例，塊狀型28例；肝功能分級Child-Pugh A 23例，Child-Pugh B 25例，Child-Pugh C 10例。聯(lián)合組患者男性30例，女性28例，年齡在33～91歲之間，平均年齡(64.86±15.23)歲；腫瘤形態(tài)：彌漫型5例，結(jié)節(jié)型25例，塊狀型28例；肝功能分級Child-Pugh A 21例，Child-Pugh B 29例，Child-Pugh C 8例。兩組患者性別、年齡、腫瘤形態(tài)、肝功能分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并通過我院倫理委員會批準進行。

二、 治療方案

(一) TACE組 0.5%利多卡因局部麻醉，經(jīng)股動脈穿刺，置入導(dǎo)管，經(jīng)造影確認肝癌組織位置、大小、血供情況。注射用鹽酸吡柔比星(海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20045983，10 mg)、注射用奧沙利鉑(賽諾菲圣德拉堡民生制藥，國藥準字J20100064，50 mg)、碘化油，按照20 mg吡柔比星和48% 10 mL碘化油比例混合，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注射20～40 mg吡柔比星、15 mL 48%碘化油、50 mg奧沙利鉑。術(shù)后予以保肝藥物治療。

(二) 聯(lián)合組 行TACE術(shù)，方法同TACE組一致。術(shù)后7d，固定患者體位行上腹部CT平掃，確認患者肝癌組織位置、大小、毗鄰組織等，并用黑色記號筆在腹部標記。將CT平掃數(shù)據(jù)、125I植入劑量、125I生物活性數(shù)據(jù)上傳至計算機DSA軟組織成像系統(tǒng)，計算125I放射粒子植入的靶點及范圍。經(jīng)CT導(dǎo)航系統(tǒng)確定穿刺點、穿刺方向、穿刺深度，行引導(dǎo)針穿刺術(shù)，并經(jīng)CT導(dǎo)航系統(tǒng)確認引導(dǎo)針到達靶點，注射預(yù)設(shè)劑量的125I。注射完畢后，行上腹部CT平掃確認125I放射粒子已準確植入。術(shù)后拔出引導(dǎo)針，對穿刺點進行消毒包扎。

兩組患者均行3～4次TACE治療，聯(lián)合組患者僅行1次125I放射粒子植入術(shù)。隨訪1年。

三、 觀察指標及檢測方法

(一) 比較兩組患者近期療效。療效評價依據(jù)WHO實體腫瘤療效評價標準[5]。完全緩解：腫瘤組織完全消失；部分緩解：腫瘤組織消失體積≥50%；病情穩(wěn)定：腫瘤組織消失體積<50%，同時腫瘤組織消失體積≥25%；進展及惡化：腫瘤組織增長體積≥25%，或者出現(xiàn)新的腫瘤組織?？陀^緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。隨訪1年，比較兩組患者1年生存率。

(二) 比較兩組患者治療前后血清腫瘤標志物水平。包括血清CEA、血清AFP水平。采用ELISA法檢測患者血清CEA、血清AFP水平，試劑盒由北京艾韋德科技有限公司提供，所有步驟均嚴格參考操作說明書進行。

(三) 比較兩組患者治療前、治療后1個月肝臟TRF1和TRF2表達水平。于治療前、治療1個月后行肝臟穿刺活檢。采用免疫組化染色(S-P)法檢測肝臟TRF1和TRF2表達水平，鼠抗人TRF1單克隆抗體、兔抗人TRF2單克隆抗體、試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有效公司提供，所有步驟均嚴格參考操作說明書進行。

四、 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計學(xué)資料都采用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗。而所有的計數(shù)資料以率(n%)表示，用χ2檢驗，P<0.05 評價為差異具有顯著性。

結(jié) 果

一、 兩組患者近期療效比較

治療3個月后，TACE組患者客觀緩解率為60.34%(35/58)，聯(lián)合組患者客觀緩解率為77.58%(45/58)，TACE組患者客觀緩解率顯著低于聯(lián)合組患者客觀緩解率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表1。

二、 兩組患者治療前后血清腫瘤標志物水平比較

治療前，兩組患者血清CEA、血清AFP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清CEA、血清AFP水平與治療前比較，均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，TACE組患者血清CEA、血清AFP水平均顯著優(yōu)于聯(lián)合組患者血清CEA、血清AFP水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表2。

三、 比較兩組患者治療前后肝臟TRF1和TRF2表達水平

治療前，兩組患者肝臟TRF1和TRF2表達水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1個月后，TACE組患者肝臟TRF1和TRF2表達水平較治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1個月后，聯(lián)合組患者肝臟TRF1表達水平顯著高于治療前，肝臟TRF2表達水平顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表3。

表1 兩組患者近期療效比較[n(%)]

表2 兩組患者治療前后血清腫瘤標志物水平比較(±s)

表3 比較兩組患者治療前后肝臟TRF1和TRF2表達水平(±s)

四、 兩組患者1年生存率比較

隨訪1年，TACE組患者1年生存率為79.31%(46/58)，聯(lián)合組患者1年生存率為94.83%(55/58)，TACE組患者1年生存率顯著低于聯(lián)合組患者1年生存率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.20，P<0.05)。

討 論

TACE通過向腫瘤組織供血動脈注射吡柔比星、奧沙利鉑等化療藥物與碘化油的混合液，從而阻塞供血動脈，使得腫瘤組織缺血死亡[6]。125I放射粒子植入術(shù)，是在CT導(dǎo)航下直接植入125I放射粒子，能夠迅速在腫瘤局部形成高濃度放射粒子。一方面能夠降低機體的整體反應(yīng)，另一方面能夠提高放射粒子在局部對腫瘤組織的殺傷效果[7]。本研究，筆者聯(lián)合應(yīng)用上述兩種方法治療原發(fā)性肝癌。治療3個月后，TACE組患者客觀緩解率為60.34%(35/58)，聯(lián)合組患者客觀緩解率為77.58%(45/58)，TACE組患者客觀緩解率顯著低于聯(lián)合組患者客觀緩解率。治療后，兩組患者血清CEA、血清AFP水平與治療前比較，均有顯著改善，并且TACE組患者血清CEA、血清AFP水平均顯著優(yōu)于聯(lián)合組患者血清CEA、血清AFP水平。隨訪1年，TACE組患者1年生存率為94.83%(55/58)，聯(lián)合組患者1年生存率為79.31%(46/58)，TACE組患者1年生存率顯著低于聯(lián)合組患者1年生存率。上述結(jié)果提示：125I放射粒子植入聯(lián)合TACE治療的臨床效果更好，能夠有效提高客觀緩解率，縮小腫瘤體積，提高患者生存時間，同時降低血清腫瘤標志物，有利于患者的預(yù)后。兩種治療方法機制不同，能夠互相促進、協(xié)同治療，具有較高的應(yīng)用價值。

端粒是穩(wěn)定細胞染色體功能的重要物質(zhì)，端粒長度同細胞癌變具有高度相關(guān)性。端粒長度受端粒酶影響，端粒酶是一種核酸-蛋白質(zhì)復(fù)合體，具有逆轉(zhuǎn)錄效應(yīng)。端粒酶同端粒末端結(jié)合時，端粒酶通過特定模板序列將端粒重復(fù)序列添加至端粒末端，從而保持端粒長度的一種動態(tài)平衡狀態(tài)。TRF1和TRF2是兩種不同的端粒結(jié)合因子。TRF2通過特異性調(diào)節(jié)脫氧核糖核苷酸端粒數(shù)量，進一步負性調(diào)節(jié)端粒長度，影響細胞癌變[8]。TRF2能夠保持端粒長度動態(tài)平衡，保持端粒結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，正性影響細胞癌變進程。腫瘤組織中TRF1表達顯著低于正常組織，TRF2表達顯著高于正常組織。有文獻報道，器官組織中端粒結(jié)合因子的異常表達是細胞癌變的高危因素，尤其以肝臟最為突出，同時他們認為通過定期檢測肝臟端粒結(jié)合因子的表達水平，能夠有效評估患者的預(yù)后及腫瘤組織情況[9]。Bouhlel等通過對非小細胞肺癌患者血清TRF2水平進行檢測發(fā)現(xiàn)，非小細胞肺癌患者血清TRF2水平顯著高于健康對照組患者[10]。因此，探討125I放射粒子植入聯(lián)合TACE對原發(fā)性肝癌患者肝臟TRF1和TRF2表達水平影響具有重要意義。治療1個月后，TACE組患者肝臟TRF1和TRF2表達水平較治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1個月后，聯(lián)合組患者肝臟TRF1表達水平顯著高于治療前，肝臟TRF2表達水平顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。腫瘤組織由于供血動脈被阻斷后，周圍會新生成側(cè)支循環(huán)，同時細胞增殖、癌變均與TRF1和TRF2表達相關(guān)。TACE通過阻斷血供，從而消滅腫瘤組織，但是無法影響基因水平表達，從基因?qū)用嫔蠈τ谀[瘤的意義有限，作用僅為抑制細胞生長，促進細胞凋亡。125I放射粒子植入，能夠只在局部影響肝臟TRF1和TRF2表達，保證安全的同時，通過放射線限制細胞癌變的進程。并且，125I能夠直接殺傷腫瘤細胞，通過電離水分子從而形成自由基，抑制腫瘤細胞的分裂，抑制疾病進一步惡化及轉(zhuǎn)移。125I放射粒子植入能輔助供血動脈閉塞，針對小血管作用更加明顯。本研究由于納入病例較少，缺少多中心聯(lián)合研究，所得結(jié)論需要進一步驗證。

綜上所述，125I放射粒子植入聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的近期療效更加顯著，能夠有效縮小腫瘤組織體積，降低患者血清腫瘤標志物水平，提高機體對化療藥物的敏感性，調(diào)節(jié)肝臟癌變病灶處TRF1和TRF2水平表達，從而抑制肝癌組織生長，延緩肝癌發(fā)展，值得在臨床推廣。