高朋彬 鄭歡偉 趙曉彥 王德華 秦浩 孟明輝 張建集 閆雙緩

乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是在多種因素綜合作用下造成的肝功能急劇惡化，可造成多功能衰竭，病死率較高[1，2]。恩替卡韋被推薦用于治療HBV-ACLF，而糖皮質激素早期應用亦被證實有助于抑制肝細胞壞死[3，4]。本研究對140例HBV-ACLF患者的臨床特點和預后進行分析。

資料與方法

一、一般資料

納入石家莊市第五醫(yī)院2015年9月至2018年9月140例HBV-ACLF患者，其中男性84例，女性56例；年齡18～60歲，平均年齡(44.9±15.2)歲；體質指數(shù)17.0～23.0 kg/m2，平均(20.65±2.14)kg/m2。所有患者均符合《肝衰竭診治指南》診斷標準[5]。排除標準：① 伴有酒精性肝病或自身免疫性疾病者；② 伴有肝癌或其他惡性腫瘤者；③ 精神意識障礙或有精神性疾病者。

二、治療方案

兩組患者入院后均給予內(nèi)科綜合治療，① 營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)支持，針對癥狀重患者予鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整輸液泵速度，胃液量<150 mL：50 mL/h，胃液量150～200 mL：20 mL/h，胃液量>200 mL：暫停2 h后再給予20 mL/h，至喂養(yǎng)量達104.6 kJ，不足部分由靜脈補充，同時監(jiān)測電解質水平，維持水液代謝穩(wěn)定。② 抗病毒治療：恩替卡韋，0.5 mg口服，1次/d；潑尼松龍，1 mg/(kg·d)靜滴，連續(xù)治療2～3 d，待臨床癥狀緩解，改為口服醋酸潑尼松龍，0.5 mg/(kg·d)，每周減量5 mg，至停藥。③ 對于有腹瀉的患者給予對癥處理，有肝腎綜合征的患者給予白蛋白、血漿和特利加壓素處理，對于自發(fā)性腹膜炎者，給予對癥處理和抗生素干預。評價治療效果[6]，顯效：癥狀消失，肝功能顯著好轉，TBil<5×ULN，血氨和內(nèi)毒素水平正常；有效：癥狀減輕，肝功能好轉，血氨、內(nèi)毒素較治療前下降超過50%；無效：未達到上述標準、病情惡化或死亡。將顯效和有效患者納入有效組，記錄8周病死率。比較有效組和無效組患者一般資料指標，包括性別、年齡、體質指數(shù)、病史及住院時間、并發(fā)癥、AST、ALT、TBil、HBV DNA、INR、血肌酐及白蛋白水平。記錄終末期肝病模型(MELD)評分和HBeAg陽性率。logistic分析影響內(nèi)科綜合治療療效的獨立因素。

三、統(tǒng)計學方法

以SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2或校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、治療結果

140例患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療后顯效者43例，有效者55例，為有效組(98例)，有效率(70.00%)，無效42例(30.00%)，死亡23例(16.43%)。有效組和無效組患者基本資料比較見表1。

二、不同療效患者并發(fā)癥比較

有效組肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征發(fā)生率均顯著低于無效組(P<0.05)。見表2。

三、不同療效患者生化指標比較

有效組ALT、TBil、INR、Scr及MELD評分均低于無效組(P<0.05)。見表3。

四、HBV-ACLF療效多因素分析結果

logistic多因素分析結果證實，影響HBV-ACLF內(nèi)科治療效果的危險因素包括肝腎綜合征、INR、Scr、肝性腦病、MELD和消化道出血(P<0.05)。見表4。

表1 不同療效患者一般資料比較

注：*校正χ2檢驗

表2 不同療效患者并發(fā)癥比較[例(%)]

注：*采用校正χ2檢驗

表3 不同療效患者生化指標比較(±s)

表4 Logistic多因素分析結果

討 論

恩替卡韋通過抑制病毒多聚酶活性，阻斷前基因組mRNA反轉錄負鏈形成過程，發(fā)揮抗病毒作用，且恩替卡韋具有良好的吸收性，長期應用耐藥性低[7-8]。HBV-ACLF病情發(fā)展早期應用糖皮質激素在抑制免疫應答和炎癥介質釋放方面的作用已得到臨床認可，且糖皮質激素的應用有助于改善肝內(nèi)微環(huán)境，減輕肝組織炎性損傷[9-10]。因而，在HBV-ACLF內(nèi)科綜合治療方案中，除常規(guī)保肝、營養(yǎng)支持外，應聯(lián)合應用抗病毒和糖皮質激素。

但本研究顯示，仍有30%的HBV-ACLF患者治療無效，說明治療效果受諸多因素影響。INR客觀反映肝細胞壞死量，與肝衰竭密切相關。MELD評分既往用于評估肝硬化預后，被作為肝臟移植的評估標準[11-12]，楊黎冰等[13]認為其評估肝功能效果優(yōu)于Child-Pugh分級。本研究也顯示MELD評分與INR是內(nèi)科綜合治療效果的獨立影響因素，因而動態(tài)監(jiān)測有助于評估療效，預測預后。

此外，本研究顯示肝性腦病等合并癥是影響HBV-ACLF內(nèi)科綜合治療效果的主要危險因素，因此類患者炎性反應加重，病情兇險，伴有腦水腫和顱內(nèi)壓增高等病理變化，影響治療效果[14-15]。另外，肝腎綜合征患者Scr異常高表達，腎排泄功能受損，這將增加治療難度，降低療效[16]。本研究為回顧性分析，患者接受恩替卡韋并于病情進展早期應用糖皮質激素內(nèi)科治療方案，因而未進行對比分析，有待今后進行前瞻性對比分析。

綜上，內(nèi)科綜合治療方案對HBV-ACLF患者效果肯定，但當HBV-ACLF患者合并肝性腦病等嚴重并發(fā)癥或出現(xiàn)INR及MELD評分異常升高時，內(nèi)科綜合治療效果欠佳。