范雄偉，蘆磊，王旭升，楊海濤，田明國(guó)，楊勇

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬吳忠市人民醫(yī)院 普外二科，寧夏 吳忠 751100；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科，寧夏 銀川 750021）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及手術(shù)器械的改進(jìn)，先后由經(jīng)典的四孔法LC逐漸改進(jìn)為三孔法LC、二孔法LC、經(jīng)臍單孔LC以及近年來(lái)的經(jīng)自然通道的膽囊切除（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）。然而，經(jīng)典的四孔法LC及三孔法LC仍是大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛采取的術(shù)式。為了尋求更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用的微創(chuàng)技術(shù)方法，我們?cè)趧ν幌逻x用3 mm鞘管（微切口），配合針式組合式顯露器進(jìn)行二孔法LC，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2018年6月至2019年5月在寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬吳忠市人民醫(yī)院及寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院實(shí)施的劍突下微切口二孔法LC的36例患者資料。其中，男13例，女23例。年齡22～64歲，平均（38.6±8.2）歲。術(shù)前經(jīng)B超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎28例，膽囊息肉8例。

1.2 手術(shù)設(shè)備器械

Olympus 10 mm 30°腹腔鏡，3 mm腹腔鏡操作套件，帶線穿刺針及針式組合式顯露器（圖1）。

圖1 帶線穿刺針（上）和針式組合式顯露器（中、下）

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥頭高足低左側(cè)傾斜，術(shù)者位于患者左側(cè)。在臍孔上緣做一弧形切口長(zhǎng)約2.5 cm，常規(guī)氣腹針穿刺建立CO2氣腹（12 mmHg）。將10 mm Trocar經(jīng)切口的左下角穿刺置入腹腔，作為觀察孔。緊貼臍部切口右下角置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。在劍突下取4 mm切口，經(jīng)該切口穿刺插入帶8 cm長(zhǎng)縫線的穿刺針，用輔助操作孔內(nèi)的無(wú)損傷抓鉗提起膽囊底，帶線穿刺針刺入縫合膽囊底和肝臟連接處的漿肌層（圖2A）。退出穿刺針保留縫合線，通過(guò)劍突下切口穿刺置入國(guó)產(chǎn)3 mm金屬可重復(fù)消毒的專用Trocar，置入操作鉗，將縫線打結(jié)形成一線環(huán)（圖2B）。然后將直徑為1.5 mm的針式組合式顯露器操作桿經(jīng)右腋前線右肋緣下3～5 cm處通過(guò)腹壁直接插入腹腔，操作頭通過(guò)輔助操作孔置入腹腔（圖2C），并在腹腔內(nèi)將操作頭與操作桿連接（圖2D）。利用針式組合式顯露器上的卡槽掛住膽囊底部預(yù)留的線環(huán)，向左上方推送，由此充分顯露膽囊三角區(qū)（圖2E）。將左手鉗抓住膽囊頸部向右下或左上方牽引協(xié)助充分暴露膽囊前后三角，右手持電凝鉤分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈（圖2F），用打結(jié)法結(jié)扎（或自左手輔助孔進(jìn)入5 mm Hem-o-lok夾閉）膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，由膽囊底開始逆行性分離膽囊床（圖2G），確認(rèn)三管關(guān)系，最后斷離膽囊管及膽囊動(dòng)脈（圖2H），完成膽囊切除術(shù)（圖2I）。經(jīng)觀察孔送入自制標(biāo)本裝，標(biāo)本及針式組合式顯露器操作桿的操作頭、小紗布均裝袋后經(jīng)臍孔取出。

2 手術(shù)結(jié)果

35例順利完成預(yù)定手術(shù)，1例慢性膽囊炎急性發(fā)作合并重度脂肪肝患者因膽囊床滲血較多，故在右鎖骨中線增孔改為三孔法，并于肝下放置引流管，手術(shù)成功率為97.2%，術(shù)后效果見圖3。手術(shù)時(shí)間（38.2±10.5）min。術(shù)后患者恢復(fù)良好，35例患者中只有4例患者自訴有輕微的切口疼痛且可耐受，均未予以鎮(zhèn)痛治療，大部分患者均于術(shù)后第2天出院，術(shù)后平均住院時(shí)間2.3 d。所有患者術(shù)后均無(wú)出血、膽漏、膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，院外隨訪6～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后平均住院總費(fèi)用為8 492.32元，相對(duì)于本地區(qū)慢性膽囊炎患者單病種付費(fèi)9 400元，降低了907.68元。

3 討論

對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，充分顯露手術(shù)視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟[1]。目前絕大部分手術(shù)者均采用三孔法。相對(duì)于傳統(tǒng)的四孔法，三孔法省去了膽囊底部的牽引鉗，手術(shù)操作時(shí)為了防止膽囊底部垂下來(lái)遮擋操作術(shù)野，其左手的操作鉗既要起到牽拉作用又要輔助暴露膽囊三角，由此增加了手術(shù)難度，同時(shí)有可能會(huì)造成對(duì)膽總管的過(guò)度牽拉成角，以致?lián)p傷膽總管。筆者認(rèn)為，要想開展二孔法LC就必須解決膽囊底部的牽引及膽囊三角的暴露問(wèn)題。在2001年Endo S等[2]用膽囊底縫合懸吊法進(jìn)行LC，后來(lái)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道二孔二鞘法LC[3-4]，此類方法均是將膽囊底、膽囊體分別貫穿縫合，并將牽引線引出體外，以完成顯露和操作。其缺點(diǎn)是牽引線從固定點(diǎn)穿出體外其力度與方向無(wú)法進(jìn)行調(diào)整，故膽囊三角顯露仍不理想，同時(shí)貫穿膽囊的縫合有膽汁從針孔溢出導(dǎo)致手術(shù)野的污染。2011年田明國(guó)根據(jù)上述各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)設(shè)計(jì)了針式組合式顯露器[5-6]，其方法是先將膽囊底部的漿肌層縫合，然后用穿刺撥棒組件提拉縫合線，可有效代替四孔法LC腋前線5 mm操作孔的膽囊抓鉗，通過(guò)控制針棒的推力來(lái)滿足膽囊的顯露要求，其作用完全等同甚至優(yōu)于四孔法的膽囊抓鉗。

圖2 劍突下微切口二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)中操作圖

圖3 手術(shù)后腹部切口情況

Kagaya T[7]在2001年提出并采用了二孔三鞘法LC，即劍突下切開5 mm做為主操作孔，經(jīng)臍部切口并行插入2個(gè)5 mm鞘管，分別插入操作鉗和5 mm的腹腔鏡鏡頭。該法將三孔法中的右鎖骨中線孔移至臍孔，由此使手術(shù)過(guò)程相當(dāng)于二孔法。然而其缺點(diǎn)是操作時(shí)膽囊底部下垂，要求左手操作鉗更多地發(fā)揮協(xié)助暴露及牽引作用，然而手術(shù)實(shí)施過(guò)程中操作鉗和腹腔鏡鏡頭會(huì)互相碰撞并干擾操作，導(dǎo)致膽囊三角顯露也不理想，增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者應(yīng)用此法來(lái)操作[8]，所有孔徑均為5 mm導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法送入紗布，同時(shí)膽囊取出時(shí)仍要擴(kuò)大切口，故筆者仍采用10 mm穿刺器作為觀察孔以方便在手術(shù)中可經(jīng)此通道送入小紗布及自制標(biāo)本袋。本組病例術(shù)中均應(yīng)用針式組合式顯露器將膽囊底頂起，并充分暴露肝下第一肝門及膽囊三角，同時(shí)我們借鑒Kagaya T的經(jīng)驗(yàn)，將右鎖骨中線孔移至臍孔，與鏡頭共用一個(gè)切口不同通道來(lái)實(shí)現(xiàn)二孔法LC，由于膽囊底已被頂起，使肝下第一肝門及膽囊三角已充分暴露，從而使得臍部操作鉗任務(wù)顯著減輕，只需要協(xié)助展開和適度的牽引暴露即可，減少了臍部的器械之間相互碰撞與干擾。雖然手術(shù)方式為二孔法，在實(shí)際操作中幾乎完全等同于四孔法LC。

在成功開展兩孔LC基礎(chǔ)上，早期開展時(shí)劍突下切口采用10 mm或5 mm穿刺鞘管得到了廣泛應(yīng)用[9]。本組病例劍突下均采用3 mm穿刺鞘管以及相應(yīng)的操作器械，可將劍突下的切口縮小至4 mm，術(shù)后切口不縫合，采用生物膠粘合或皮膚減張閉合器對(duì)合。這樣的改進(jìn)使得劍突下切口達(dá)到微切口的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后幾乎不留瘢痕，患者的疼痛感也會(huì)明顯得到改善，整體效果接近于單孔法LC；同時(shí)也并沒(méi)有增加操作的難度。所以，我們把改進(jìn)后的術(shù)式稱之為“劍突下微切口二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。手術(shù)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)主要為：（1）臍部切口應(yīng)不小于2.0 cm，5 mm穿刺器置入右上方，10 mm穿刺器置入切口左下方，使之穿刺器間距保持在5 mm左右以便于減少操作中與鏡頭之間的干擾；（2）臍部切口盡可能取在臍上緣，其原因是縮短操作區(qū)域與穿刺點(diǎn)之間的距離，提高操作的精確度；（3）由于肝臟與膽囊底一起被掀起，使3 mm器械自劍突下操作時(shí)無(wú)需利用操作桿抬起肝臟，更能精確地進(jìn)行單純分離、打結(jié)等操作；（4）當(dāng)腹腔鏡下打結(jié)困難時(shí)亦可經(jīng)臍部5 mm穿刺鞘用5 mm Hem-o-lok夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，觀察孔建議應(yīng)用10 mm穿刺器，以方便在手術(shù)中可經(jīng)此通道送入小紗布及自制標(biāo)本袋。

綜上所述，劍突下微切口二孔法LC在手術(shù)顯露及操作便利性方面達(dá)到了四孔法的效果，同時(shí)在劍突下采用3 mm的穿刺器及相應(yīng)器械以達(dá)到微切口的要求，術(shù)后幾乎等同于單孔LC。此方法對(duì)于初學(xué)者技術(shù)要求不高，容易掌握；并沒(méi)有延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；術(shù)后患者疼痛較輕，增加了舒適感；更適合進(jìn)行廣泛推廣，尤其是在基層醫(yī)院。