賀彥宇，袁通立，唐華勇，楊毅，肖群，陳小雪

（湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院 肝膽胰脾外科，湖南 株洲 412000）

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)已成為治療膽管結(jié)石的首選方法[1]，術(shù)中膽道鏡探查聯(lián)合液電碎石，取石后留置T管已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取石的基本手段[2]。但T管引流造成的膽汁丟失，會(huì)影響食物的消化吸收，造成水、電解質(zhì)紊亂，消化道功能恢復(fù)慢[3]。并且，肝膽管結(jié)石通常存在膽管狹窄，膽道狹窄是引起膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因。鑒于此，我科曾對(duì)原用多腔T管進(jìn)行改進(jìn)，從T管內(nèi)置入小引流管至十二指腸或空腸[4]，后來又置入擴(kuò)張球囊至肝內(nèi)膽管，設(shè)計(jì)成多腔球囊T型管，應(yīng)用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療中，目前取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院肝膽胰脾外科2017年1月至2018年12月的復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者60例納入前瞻性分析，所有患者均為肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管狹窄。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組兩組：治療組30例，男13例，女17例，年齡42～70歲，平均（47.8±4.2）歲；對(duì)照組30例，男14例，女16例，年齡39～72歲，平均（49.9±5.3）歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀為右上腹痛、黃疸、發(fā)熱等，所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT增強(qiáng)或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽管狹窄。術(shù)前明確膽囊、膽囊管、膽總管的大小和結(jié)石的位置、大小、數(shù)目、分布情況，膽管狹窄位置，充分評(píng)估行腹腔鏡膽總管切開取石、術(shù)中膽道鏡液電碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的可行性，明確存在膽管狹窄，且術(shù)中可通過球囊擴(kuò)張狹窄膽管后進(jìn)行取石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺疾患或其他全身性疾病不適宜行手術(shù)治療者；（2）有內(nèi)鏡、腹腔鏡手術(shù)治療禁忌證者；（3）伴有嚴(yán)重肝門部膽管狹窄和畸形者及肝臟萎縮、惡變；（4）未滿規(guī)定觀察期而中斷治療無法觀察療效者。

1.3 中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)過程中病情突然變化或者惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如突發(fā)心腦血管意外等會(huì)危急生命情況、出現(xiàn)T管意外脫出等情況，均立刻中止試驗(yàn)，已經(jīng)超過1/2療程者，記入療效統(tǒng)計(jì)。

1.4 多腔球囊T型管的制作

選用22～24 F號(hào)T型管（南通安琪）作為膽汁引流管（即外套管），將兩根長(zhǎng)50 cm，直徑約0.3 cm的硅膠管（我們常用十二指腸營(yíng)養(yǎng)管） （江蘇江揚(yáng)8#安琪）在距T型管長(zhǎng)臂端約5 cm處戳孔插入（A、B管標(biāo)記以示區(qū)別），分別經(jīng)T型管腔沿一側(cè)短臂伸出約10～15 cm（即內(nèi)套管），在B管上裝有擴(kuò)張球囊（常州久虹JHY-BD-10-40-200-A），可以注入水或者氣體行球囊擴(kuò)張，如圖1。

圖1 多腔球囊T型管

1.5 手術(shù)方法

治療組：行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并在腹腔鏡下切開膽總管至所需要的長(zhǎng)度，放入膽道鏡，向下觀察十二指腸乳頭有無開閉蠕動(dòng)，有無結(jié)石嵌頓；向上觀察左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況，對(duì)小結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出，而對(duì)于大的結(jié)石則通過液電碎石。碎石時(shí)膽道內(nèi)充滿液體，將碎石電極經(jīng)膽道鏡操作孔插入并突出膽道鏡前端1 cm，電極導(dǎo)絲前端抵住結(jié)石啟動(dòng)液電碎石系統(tǒng)并按結(jié)石的大小和硬度確定強(qiáng)度檔次和時(shí)間。對(duì)于膽道鏡無法進(jìn)入的狹窄膽管，先通過膽道鏡向狹窄膽管放置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲盡量向狹窄膽管上方推送，估計(jì)到位后固定，將擴(kuò)張球囊置于狹窄段，然后進(jìn)行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)間維持5 min左右，再進(jìn)行膽道探查及取石。探查取石完畢后放置多腔T 管。置管時(shí)，先將內(nèi)套管（A管）自膽總管切口向下插入經(jīng)過十二指腸乳頭置入十二指腸腔內(nèi)5 cm左右，然后根據(jù)術(shù)中情況將內(nèi)套管（B管）自膽總管切口向上放入左側(cè)或右側(cè)肝內(nèi)膽管（如遇狹窄的肝內(nèi)膽管，將B管穿過狹窄段放置）放置完畢在球囊內(nèi)注入水行球囊擴(kuò)張，糾正膽道狹窄，再將外套管（T型管）置入膽總管內(nèi)，上臂引出體外固定，縫合膽總管切口，并溫氏孔常規(guī)置管引流。術(shù)后T型管常規(guī)接無菌引流袋引流，3 d后觀察膽汁顏色，黏稠度接近正常時(shí)，更換無菌引流袋。并將引流袋抬高至膽總管水平，然后每6 h將引流袋內(nèi)的膽汁經(jīng)無菌紗布過濾后由內(nèi)套管（A管）緩慢滴入腸道內(nèi)。對(duì)于胃腸功能不良、食欲差的患者每天還可以經(jīng)內(nèi)套管（A管）滴入藥物及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后2周左右T型管夾閉。術(shù)后3周左右造影證實(shí)無結(jié)石殘留。定期從內(nèi)套管（B管）進(jìn)行膽道沖洗。術(shù)后擇期拔除多腔球囊T型管。

對(duì)照組：行膽道鏡下液電碎石，方法同治療組。探查取石完畢后常規(guī)放置T型管引流膽道，行溫氏孔常規(guī)置管引流。T型管引流袋開放引流。術(shù)后2周左右T型管夾閉。術(shù)后3周左右造影證實(shí)無結(jié)石殘留。定期進(jìn)行T型管沖洗。術(shù)后擇期拔除T型管。

1.6 觀察指標(biāo)

兩組于術(shù)后第1、3、5、7天早晨抽血查血常規(guī)、電解質(zhì)。記錄兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后膽汁丟失量、術(shù)后第5天血紅蛋白和體重下降值以及平均術(shù)后住院時(shí)間和住院總費(fèi)用。記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況（包括電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、切開感染、殘余結(jié)石、反流性膽管炎、膽漏、十二指腸漏等）。若患者術(shù)后第7天之前出院，則術(shù)后第7天返院復(fù)查。記錄兩組術(shù)后拔除多腔球囊T型管或T管時(shí)間，并行膽道鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石行膽道鏡取石。

1.7 隨訪

隨訪時(shí)間6個(gè)月，術(shù)后第6個(gè)月復(fù)查MRCP，觀察兩組結(jié)石短期內(nèi)復(fù)發(fā)情況及膽管狹窄改善情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后膽汁丟失量、平均術(shù)后住院日和住院總費(fèi)用均少于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

兩組患者均無切口感染和死亡病例。治療組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為16.7%（5/30）、43.3%（13/30），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.079，P＜0.05）。見表1。

術(shù)后2個(gè)月常規(guī)膽道造影，治療組3例（10.0%）、對(duì)照組10例（33.3%）殘留結(jié)石，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。殘留結(jié)石均行膽道鏡取石，1周后再次行膽道鏡檢確定無結(jié)石殘留后拔除T型管。術(shù)后6個(gè)月兩組均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，治療組膽管狹窄改善21例（70.0%），明顯高于對(duì)照組8例（26.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組術(shù)后情況比較

3 討論

肝膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，手術(shù)原則為“祛除病灶，取凈結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”[5]，治療難點(diǎn)在于結(jié)石引起的膽道梗阻、感染，導(dǎo)致膽管狹窄、遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，而狹窄的膽管多成為結(jié)石難以取凈和術(shù)后結(jié)石再發(fā)的主要原因[6]。對(duì)于考慮存在膽管狹窄合并肝萎縮的肝膽管結(jié)石患者，肝葉切除、膽腸吻合甚至肝移植為確切有效的治療手段[7]。但是對(duì)于暫未出現(xiàn)明顯肝臟萎縮，同時(shí)存在膽管狹窄的病例，取石后對(duì)于狹窄膽管的處理方式仍處于探索階段。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)關(guān)于狹窄膽管的治療手段包括T管支架[8]、球囊擴(kuò)張等多種技術(shù)，均被廣泛應(yīng)用于臨床中，也取得了一定的臨床療效。其中金屬支架多用于膽管惡性狹窄。而如何處理膽道良性狹窄，國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱可通過術(shù)中球囊快速擴(kuò)張的手段進(jìn)行處理[9]，因?yàn)榻Y(jié)石所引起的膽管狹窄多為膜狀狹窄，通過球囊擴(kuò)張技術(shù)，可以有效擴(kuò)張狹窄的膽管，以便進(jìn)行膽道鏡下取石。而術(shù)中配合液電碎石技術(shù)可以有效地?fù)羲榻Y(jié)石，利于取凈結(jié)石，纖維膽道鏡、液電碎石儀、膽道球囊擴(kuò)張器的聯(lián)合應(yīng)用，可明顯減少?gòu)?fù)雜肝膽管結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)率、膽管炎發(fā)生率并縮短住院時(shí)間[10]。所以如何更好地利用球囊技術(shù)處理狹窄的膽管也成為復(fù)雜肝膽管結(jié)石的關(guān)鍵技術(shù)之一，而且球囊持續(xù)擴(kuò)張的效果要優(yōu)于快速擴(kuò)張[11]。筆者單位的處理是，先將擴(kuò)張球囊置于狹窄段，然后再進(jìn)行膽道探查及取石，狹窄的膽管可以通過留置球囊T管的方式進(jìn)行持續(xù)擴(kuò)張。對(duì)于部分膽管炎癥較為嚴(yán)重的病例，不適合一期快速擴(kuò)張和長(zhǎng)時(shí)間取石，可通過球囊持續(xù)擴(kuò)張的方式逐漸改善膽管狹窄，術(shù)后再進(jìn)行T管竇道的膽道鏡取石。本研究中，治療組留置球囊T管后球囊可對(duì)膽管狹窄起到持續(xù)性擴(kuò)張作用，對(duì)于膽管狹窄的改善，治療組（70.0%）相對(duì)于對(duì)照組（26.7%）效果更為明顯。

傳統(tǒng)的T管引流術(shù)后膽汁丟失所引起的消化道癥狀和電解質(zhì)紊亂等情況難以避免。膽汁回輸能維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)膽道、胰腺及消化道各種消化酶的活性及功能，并反射性刺激肝臟制造更多的膽鹽，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[12]。但是膽汁存在較大的異味，患者對(duì)于口服膽汁多有抗拒，而留置鼻空腸管也存在鼻腔、口腔異物感等不適。筆者單位于2012年起對(duì)常規(guī)T 型管進(jìn)行改進(jìn)，采取從T管內(nèi)置入小引流管及至肝內(nèi)膽管及十二指腸或空腸，設(shè)計(jì)成多腔T管[4]，可達(dá)到膽汁回輸?shù)哪康?，也起到了促胃腸道功能恢復(fù)和減輕電解質(zhì)紊亂的作用。

2017年起，筆者所在單位在既往多腔T管基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，同時(shí)置入擴(kuò)張球囊至肝內(nèi)膽管，設(shè)計(jì)成多腔球囊T型管，術(shù)后可進(jìn)行自體膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及早期膽道沖洗。本研究中治療組的胃腸道恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，提示膽汁回輸后可獲得較好的術(shù)后恢復(fù)效果。球囊擴(kuò)張技術(shù)有助于術(shù)中結(jié)石的取出，本研究中治療組結(jié)石殘留率明顯低于對(duì)照組，提示術(shù)后通過多腔球囊T型管的沖洗可以更好地減少結(jié)石的殘留情況。而且，治療組術(shù)后復(fù)查膽管狹窄的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示多腔球囊T型管對(duì)于合并膽管狹窄的復(fù)雜肝膽管結(jié)石不僅有助于結(jié)石的取出和術(shù)后的恢復(fù)，更有利于狹窄膽管的治療，減少了結(jié)石的再發(fā)生率。

本研究的目的在于尋找一種治療膽管狹窄的新方法，后續(xù)的研究會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，確認(rèn)其效果。而對(duì)于高位、膽道鏡無法到達(dá)的膽管，這些多為末梢細(xì)小的膽管，目前的醫(yī)療技術(shù)除肝切除術(shù)外尚無其他有效外科治療手段，不是本方法應(yīng)用范疇。