劉俊鵬 楊杰孚 佟佳賓 鄒彤 施海峰 陳浩 都明輝 吳素娟 王志蕾 金鑫

體外電復(fù)律是轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的最有效手段,在藥物復(fù)律失敗或存在禁忌、合并心力衰竭及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況下推薦使用[1－3].為避免對(duì)心臟植入電子裝置(cardiac implantable elecG tronic device CIED)系統(tǒng)的損害及影響,指南以明確建議除顫電極板或電極片分別位于心臟前胸及后背,距離CIED裝置≥8 cm,并選擇雙相波直流電進(jìn)行同步電復(fù)律[4].盡管如此,有研究發(fā)現(xiàn)電極參數(shù)仍會(huì)發(fā)生一過(guò)性改變,在一周內(nèi)可恢復(fù)到基線,但缺乏更長(zhǎng)時(shí)間的觀察[5].另外,盡管房顫體外電復(fù)律的操作以及除顫波形態(tài)已達(dá)成一致,但是放電的能量存在較大差異,100~200 J均可,而臨床實(shí)踐中為提高單次轉(zhuǎn)復(fù)成功率,多選擇較高能量進(jìn)行首次電復(fù)律,而既往研究均是以低能量電復(fù)律為主.因此,本研究通過(guò)觀察植入CIED的房顫患者,接受雙相波直流電200 J同步體外電復(fù)律治療后一年期間CIED相關(guān)參數(shù)的變化,旨在評(píng)價(jià)房顫體外電復(fù)律治療對(duì)CIED的影響.

1 資料與方法

1．1 受試患者的選擇

1．1．1 入選標(biāo)準(zhǔn) 前瞻性連續(xù)入選植入CIED伴房顫,并接受體外電復(fù)律治療患者,入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~85歲;②植入CIED伴房顫發(fā)作;③臨床需要接受體外電復(fù)律治療,如房顫射頻消融術(shù)中需接受電復(fù)律;藥物治療無(wú)效,癥狀嚴(yán)重或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者等;④簽署知情同意書(shū).依據(jù)人口學(xué)特征及CIED情況,匹配相同數(shù)量未接受體外電復(fù)律治療的植入CIED非房顫患者,并簽署知情同意書(shū).

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重疾患,預(yù)存壽命不足1年者;②妊娠或哺乳期患者;③抗凝治療不足3周或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖診斷心房血栓的房顫患者.

1．2 研究方案及方法

1．2．1 電復(fù)律前CIED程控及測(cè)試 擬體外電復(fù)律前,未發(fā)作房顫的情況下,對(duì)CIED進(jìn)行程控及測(cè)試.所有CIED裝置程控為DDD(R)或VVI(R)模式,起搏方式為單極起搏,起搏輸出設(shè)置為起搏閾值的3倍,感知方式為雙極感知,心房感知靈敏度范圍為0．15~0．50 m V,心室感知靈敏度范圍為2．0~4．0 m V.測(cè)試并記錄心房及心室電極的起搏閾值、起搏阻抗、感知靈敏度以及裝置功能情況.

1．2．2 抗凝治療 嚴(yán)格按照房顫指南要求,所有房顫擬電轉(zhuǎn)律患者均接受3周以上抗凝治療(華法林或新型口服抗凝劑)或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查除外心房血栓.房顫轉(zhuǎn)律后繼續(xù)接受抗凝治療(華法林或新型口服抗凝劑)至少4周,并根據(jù)CHA2DS2G VASc評(píng)分情況,判斷是否接受長(zhǎng)期口服抗凝治療.

1．2．3 體外電復(fù)律 所有擬房顫電復(fù)律患者在復(fù)律前均進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜,并監(jiān)測(cè)生命體征,電極板位置采取前后位方式,即除顫電極貼片貼于心前區(qū)及后背,距離CIED裝置≥8 cm,電復(fù)律能量及模式選擇雙相直流電200 J同步電復(fù)律,若不成功,調(diào)整除顫電極貼片位置再嘗試,轉(zhuǎn)律成功或累積放電3次即終止.

1．2．4 電復(fù)律后的CIED程控及測(cè)試 電復(fù)律完成后1天內(nèi)測(cè)試裝置及電極參數(shù),包括裝置功能情況、電極的起搏閾值、電極阻抗和感知.若功能及參數(shù)無(wú)故障或變化,恢復(fù)電復(fù)律前起搏模式及參數(shù),起搏輸出根據(jù)實(shí)際測(cè)量閾值進(jìn)行調(diào)整.此后在電復(fù)律后1、6及12個(gè)月進(jìn)行隨訪,測(cè)量相同參數(shù).

1．2．5 對(duì)照組進(jìn)程和隨訪 對(duì)照組未接受體外電復(fù)律治療,在入選即刻、入選后1、6及12個(gè)月時(shí)進(jìn)行CIED程控及測(cè)試,包括裝置功能情況、電極的起搏閾值、電極阻抗和感知靈敏度.

1．2．6 研究參數(shù)的收集 收集所有研究對(duì)象的臨床資料、CIED系統(tǒng)情況、治療前后及隨訪不同時(shí)期的CIED系統(tǒng)參數(shù),包括裝置功能情況、電極起搏閾值、阻抗和感知參數(shù).

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果逐項(xiàng)錄入Excel表,采用SAS 9．1軟件進(jìn)行分析,呈正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示,單因素分析用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析和H檢驗(yàn);呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(下四分位,上四分位)表示,單多樣本分析用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0．05認(rèn)為差異有顯著性.兩組前后的參數(shù)變化采用方差分析進(jìn)行比較,之間的變化采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn).采用方差分析或χ2檢驗(yàn)來(lái)比較將人口學(xué)資料和其他基礎(chǔ)值指標(biāo),以衡量?jī)山M均衡性如何.

2 結(jié)果

2．1 入選患者及CIED系統(tǒng)情況

連續(xù)入選了北京醫(yī)院2016年1月至2017年12月因陣發(fā)性房顫接受體外電復(fù)律治療的CIED患者22例(均為雙腔起搏器),作為電復(fù)律組,完成1年隨訪21例,失訪1例.同期依據(jù)CIED系統(tǒng)情況匹配22例未接受體外電復(fù)律治療的植入CIED患者,作為對(duì)照組,并全部完成1年隨訪.兩組間人口學(xué)體征及CIED情況比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,詳見(jiàn)表1.

2．2 房顫電復(fù)律情況

接受體外電復(fù)律的22例患者均復(fù)律成功,且均為單次電復(fù)律成功,未發(fā)生血栓栓塞及呼吸衰竭等不良事件.19例(86．4%)因房顫射頻消融術(shù)中房顫發(fā)作未終止接受電轉(zhuǎn)律,均未在起搏器電極區(qū)域消融,其中3例行三尖瓣峽部線性消融,另外3例(13．6%)因房顫伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定接受電復(fù)律.

表1 兩組入選病例情況比較

2．3 體外電復(fù)律對(duì)CIED系統(tǒng)的影響

電轉(zhuǎn)律組完成隨訪的21例患者,在1年期間,未發(fā)生任何起搏失奪獲及感知不良事件.所有CIED恢復(fù)到電復(fù)律前設(shè)置,未出現(xiàn)因體外電復(fù)律直接導(dǎo)致的CIED系統(tǒng)故障及程序重置,有1例患者因房顫復(fù)發(fā),故未納入心房電極參數(shù).電極參數(shù)在電復(fù)律前后的不同時(shí)期的參數(shù)及比較詳見(jiàn)表2.另外,CIED電池電壓及阻抗均未發(fā)現(xiàn)顯著變化.

2．4 電復(fù)律組與對(duì)照組電極參數(shù)的比較

分析比較了兩組電極參數(shù)在一年隨訪間的變化趨勢(shì),結(jié)果顯示電復(fù)律后起搏閾值和感知無(wú)明顯差異,然而電極阻抗的變化與對(duì)照組相比,存在顯著差異.詳見(jiàn)表3.

表2 電復(fù)律組不同時(shí)期電極參數(shù)比較

表3 電復(fù)律組與對(duì)照組電極阻抗參數(shù)變化值比較

3 討論

CIED患者常合并房顫,有研究顯示植入CIED患者的第一年內(nèi)新發(fā)房顫發(fā)生率為25%~50%[6－8].在藥物復(fù)律失敗或存在禁忌、合并心力衰竭及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況下,植入CIED的房顫患者需要接受體外電復(fù)律治療.在CEID應(yīng)用之初,體外電復(fù)律造成CEID裝置及電極故障及損傷的報(bào)道時(shí)有發(fā)生[9],隨著CIED裝置軟硬件的升級(jí)(穩(wěn)壓二極管應(yīng)用)、雙極導(dǎo)線取代單極導(dǎo)線、電復(fù)律方法改進(jìn)(電極板由前側(cè)位調(diào)整為前后位,選擇雙相波直流電)等,近10余年來(lái),體外電除顫對(duì)CIED系統(tǒng)直接損傷的事故鮮有報(bào)道[10].盡管目前已證實(shí)采取規(guī)范的體外電除顫操作,不會(huì)直接造成CEID系統(tǒng)故障甚至失靈,但潛在的影響仍不明確.Manegold等[5]針對(duì)體外電復(fù)律對(duì)植入CEID患者安全性進(jìn)行了臨床研究,該研究入選44例CIED的房顫患者,其中21例安置了起搏器,12例安置了埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,3例心臟再同步化治療裝置,在除顫前即刻、除顫后即刻,除顫后1h及除顫后1周測(cè)試CIED裝置及電極參數(shù).結(jié)果顯示,起搏及感知參數(shù)在除顫即刻發(fā)生變化,但均為暫時(shí)性,1周左右均恢復(fù)到基線,沒(méi)有一例患者出現(xiàn)CIED裝置或電極故障.但該研究觀察時(shí)間較短,僅一周時(shí)間,電極參數(shù)遠(yuǎn)期亦存在變化的可能,另外,電復(fù)律使用的方法與當(dāng)今臨床應(yīng)用存在差異,其多使用單相波,能量偏小(100~150 J),而目前均選擇雙相波,并且為提高單次電轉(zhuǎn)律成功率,往往選擇較高能量(150~200 J).

因此,基于這個(gè)背景,本研究重新評(píng)估了體外電復(fù)律對(duì)CIED系統(tǒng),尤其是電極導(dǎo)線的遠(yuǎn)期影響,結(jié)果顯示,按照規(guī)范的植入CIED的房顫患者體外電復(fù)律操作,即采用前后位放電方式,除顫電極貼片貼于心前區(qū)及后背,距離CIED裝置≥8 cm,電復(fù)律能量及模式選擇雙相直流電200 J同步放電,房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率高(單次成功率達(dá)100%),一年的隨訪期間,未造成CIED系統(tǒng)功能故障和失靈,CIED電池性能及電極各項(xiàng)參數(shù)均無(wú)明顯變化.

眾所周知,隨著時(shí)間延長(zhǎng),CIED的電極參數(shù)自身會(huì)存在變化,我們首次匹配了未接受電復(fù)律治療的對(duì)照組,與電復(fù)律組進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,電復(fù)律組的心房電極阻抗在1、6及12個(gè)月時(shí)變化幅度較對(duì)照組均存在顯著差異,表現(xiàn)為阻抗下降,但隨著時(shí)間延長(zhǎng),阻抗下降幅度呈縮小趨勢(shì).心室電極起搏阻抗變化趨勢(shì)與心房電極相同,但幅度不如心房電極顯著,僅6個(gè)月時(shí)存在顯著差異.起搏阻抗是反映電極電性能及穩(wěn)定性的敏感指標(biāo),由電極導(dǎo)線的阻抗、電極頭/組織界面處的阻抗以及心臟和機(jī)體組織的阻抗三個(gè)部分組成.由于電極導(dǎo)線的阻抗、心臟和機(jī)體組織的阻抗為常數(shù)且偏低,因此,起搏阻抗主要由電極頭/組織界面處的阻抗決定.起搏阻抗在植入早期因局部水腫及炎癥反應(yīng),呈下降趨勢(shì),隨著炎性反應(yīng)減輕、水腫消退、纖維組織薄膜形成,起搏閾值逐漸升高,達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平.同樣,通過(guò)對(duì)照,我們更清楚的發(fā)現(xiàn)起搏阻抗在電復(fù)律后存在下降的趨勢(shì),說(shuō)明高壓電流對(duì)電極頭/組織界面處存在的潛在影響,并且這種影響并非在短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù).不過(guò),起搏閾值和感知參數(shù)相對(duì)穩(wěn)定,一年隨訪期間,與對(duì)照比較,無(wú)顯著差異,未發(fā)生任何參數(shù)變化而導(dǎo)致的臨床不良事件.可見(jiàn),體外電復(fù)律,即使是選擇高能量200 J,對(duì)CIED系統(tǒng)的影響是輕微的,遠(yuǎn)期看并不會(huì)造成性能及電極參數(shù)異常.近期文獻(xiàn)報(bào)道了1例體外電復(fù)律治療植入無(wú)導(dǎo)線起搏器的房顫患者,采取前后位電復(fù)律方式,分別進(jìn)行了三次雙相波直流電放電(100 J、200 J、360 J),隨訪2周,未出現(xiàn)起搏系統(tǒng)故障及起搏參數(shù)顯著變化[11].