張保儉 秦奮 白帆 馬應(yīng)旭 劉娜 李標(biāo) 孫超 涂濤 周勝華 劉啟明

作者單位:1 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科(湖南長沙410011)

2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院CCU科(新疆烏魯木齊830000)

患者男性,64歲,因“反復(fù)心悸、頭暈、黑矇7年余”入住中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科治療.7年前患者無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心悸、頭暈、黑矇,發(fā)作時(shí)伴有胸悶、胸痛,無暈厥,癥狀每次持續(xù)1~2 h后可自行緩解.癥狀發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖(ECG)示:心房顫動(dòng)(簡稱房顫),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心律失常,陣發(fā)性房顫”.先后服用美托洛爾、普羅帕酮等抗心律失常藥物后上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作.18個(gè)月前第一次入住中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科,入院時(shí)ECG顯示竇性心律(簡稱竇律),經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查(TEE):左房內(nèi)徑(LAD)35 mm,右房內(nèi)徑(RAD)35 mm,左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)47 mm,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0．62,排除心房血栓及其他相關(guān)禁忌證后,經(jīng)術(shù)前討論后決定行第二代冷凍球囊導(dǎo)管消融治療.

手術(shù)過程:患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪無菌單.1%利多卡因局麻下成功穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈1處、右側(cè)股靜脈2處.導(dǎo)絲指引下在右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)股靜脈分別置入6F靜脈血管鞘,并沿鞘分別送標(biāo)準(zhǔn)10極和4極標(biāo)測電極至冠狀靜脈竇(CS)和右室心尖部.長導(dǎo)絲指引下在右側(cè)股靜脈置入8．5F L1 Swartz長鞘,退出導(dǎo)絲后沿Swartz長鞘送房間隔穿刺針至卵圓窩部位后成功行房間隔穿刺,退出房間隔穿刺針后長導(dǎo)絲指引下送Swartz長鞘至左心房.沿Swartz長鞘行左右肺靜脈逆行造影,明確肺靜脈前庭.術(shù)中房顫發(fā)作,沿Swartz長鞘將直徑為28 mm冷凍球囊(Arctic Front Advance)及20 mm 8極環(huán)形標(biāo)測電極(Archieve)導(dǎo)管送至肺靜脈前庭,依次進(jìn)行左上、左下、右上、右下肺靜脈冷凍消融,雙側(cè)肺靜脈心房電隔離成功后房顫仍未終止,給予電復(fù)律,房顫短暫轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇律.遂將冷凍球囊和Archieve電極回撤至右房并送至上腔靜脈(SVC)入口,記錄到SVC內(nèi)高頻紊亂電位(圖1).行SVC造影確定冷凍球囊封堵情況后(圖2),在4極標(biāo)測電極持續(xù)膈神經(jīng)起搏下(輸出電壓10 V,脈寬2 ms,頻率50次/分)進(jìn)行SVC冷凍消融.在以－41℃和－40℃兩次冷凍40 s后(圖2A),冠狀靜脈竇(CS)電極示房顫終止恢復(fù)竇律,但Archieve電極顯示SVC內(nèi)仍存在高頻紊亂電位(圖3),表明SVC傳出阻滯.第三次冷凍消融SVC至－41℃/60 s(圖2B)時(shí),Archieve電極顯示SVC內(nèi)電位消失(圖4),表明SVC傳入阻滯,證實(shí)SVC心房電隔離.繼續(xù)鞏固冷凍至－41℃/76 s時(shí)X線透視下見右側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度減弱,立即停止冷凍,術(shù)畢.

圖1 冷凍消融術(shù)中冷凍SVC前房顫發(fā)作時(shí)電生理圖

圖2 冷凍消融SVC術(shù)中SVC造影確定冷凍球囊封堵情況的X線影像

圖3 冷凍消融SVC術(shù)中第一和第二次冷凍SVC后電生理圖

圖4 冷凍消融SVC術(shù)中第三次冷凍SVC后電生理圖

術(shù)后第2天患者出現(xiàn)輕微氣促,行X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌較術(shù)前明顯上抬(圖5A),較左側(cè)膈肌也明顯抬高(圖5B),證實(shí)患者出現(xiàn)右側(cè)膈神經(jīng)麻痹(PNP),對(duì)癥處理后患者出院.冷凍消融術(shù)后10天患者出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫塊,約拇指大小,站立位脫出并可進(jìn)入陰囊,平臥或用手可回納,不伴發(fā)熱、腹痛、腹脹,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右側(cè)腹股溝疝”,遂行保守治療.術(shù)后1個(gè)月隨訪患者訴氣促,癥狀稍微減輕,房顫未再發(fā)作.術(shù)后70天患者至本院隨訪,訴氣促癥狀減輕,X線胸片顯示右側(cè)膈肌位置較左側(cè)明顯上抬(圖5C);且患者竇律不能維持,房顫反復(fù)發(fā)作.術(shù)后100天患者至本院隨訪,訴氣促癥狀明顯減輕,但X線胸片依然顯示右側(cè)膈肌位置較左側(cè)明顯上抬(圖5D).患者術(shù)后6個(gè)月至本院行“腹腔鏡下右側(cè)腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)”,訴氣促癥狀完全消失,復(fù)查X線胸片顯示右側(cè)膈肌位置未較左側(cè)膈肌上抬,已完全恢復(fù)正常(圖5E),表明右側(cè)PNP恢復(fù).

圖5 X線影像

3個(gè)月前患者因在家中反復(fù)發(fā)作房顫,不能忍受心悸等癥狀,再次來本院尋求手術(shù)治療,入院診斷為“心律失常,陣發(fā)性房顫,冷凍球囊消融術(shù)后”.入院ECG顯示竇律,復(fù)查TEE結(jié)果示:LAD 35 mm,RAD 35 mm,LVEDD 45 mm,LVEF0．64,排除心房血栓及其他相關(guān)禁忌證后,經(jīng)討論與患者及家屬溝通后決定行房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù),術(shù)中在X線影像和Carto C3三維電解剖系統(tǒng)指導(dǎo)下行左上、右上肺靜脈補(bǔ)點(diǎn)射頻消融(左下、右下肺靜脈無電位),達(dá)到肺靜脈心房電隔離.標(biāo)測消融導(dǎo)管顯示SVC內(nèi)高頻紊亂電位,SVC造影顯示SVC無狹窄(圖5F),遂行SVC射頻消融達(dá)到SVC心房電隔離.觀察30 min后,SVC內(nèi)無電位,給予異丙腎上腺素并行心房高頻刺激,未誘發(fā)房顫.術(shù)畢,退出所有導(dǎo)管并拔除鞘管,無菌紗布加壓包扎止血.術(shù)中、術(shù)后無心包壓塞、迷走神經(jīng)反應(yīng)、無膈神經(jīng)損傷(PNI)和竇性心動(dòng)過緩等并發(fā)癥發(fā)生.房顫射頻消融術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪無心悸、無房顫再發(fā),亦無氣促不適等表現(xiàn).

討論 房顫消融過程中行右肺靜脈或者SVC電隔離時(shí)最易損傷右側(cè)膈神經(jīng),這是由于右肺靜脈/SVC與右側(cè)膈神經(jīng)在解剖學(xué)上的密切毗鄰所致[1].各種消融能量包括射頻和冷凍消融等均可能導(dǎo)致PNI的發(fā)生,但研究顯示冷凍消融發(fā)生PNI的比例明顯高于射頻消融[2],其中射頻消融導(dǎo)致的一過性PNI的發(fā)生率為0~1%,而二代冷凍球囊消融導(dǎo)致PNI的發(fā)生率達(dá)到2．7%~3．5%[3－4].據(jù)報(bào)道,房顫消融術(shù)引起的PNI中絕大多數(shù)為一過性PNI[5],包括早期PNI和PNI,前者指任何可檢測到的PNI但尚未表現(xiàn)出膈肌移動(dòng)減弱,后者指出現(xiàn)任意一種膈肌移動(dòng)減弱表現(xiàn),但在手術(shù)結(jié)束前即可解決或恢復(fù).然而仍有0．3%的患者在術(shù)后遺留有膈神經(jīng)功能障礙即出現(xiàn)PNP[6],這是指經(jīng)X線影像上膈肌抬高表現(xiàn)證實(shí)的膈肌麻痹.

目前關(guān)于導(dǎo)管消融治療房顫后出現(xiàn)PNI/PNP并發(fā)癥的研究大部分是基于肺靜脈電隔離術(shù)式的,關(guān)于射頻和冷凍消融SVC的文獻(xiàn)報(bào)道較少.Tsai等[7]在國際上首次報(bào)道射頻消融可有效治療SVC起源的陣發(fā)性房顫,8例患者均無PNI等并發(fā)癥.馬長生等[8]在國內(nèi)最早報(bào)道射頻消融有效治療SVC內(nèi)局灶起源的陣發(fā)性房顫一例,未見PNI等并發(fā)癥.而近期張林忠等[9]對(duì)22例射頻消融SVC起源房顫和5例SVC起源房性心動(dòng)過速的患者進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后無PNI等并發(fā)癥,且研究顯示SVC射頻消融電隔離后的長期隨訪效果較好.而關(guān)于冷凍消融SVC的報(bào)道和病例則更為少見.一項(xiàng)梅奧診所的回顧性研究[10]納入了7例已行環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)的房顫患者進(jìn)行SVC冷凍消融治療,消融過程中持續(xù)起搏膈神經(jīng),其中6例患者在消融術(shù)后恢復(fù)竇律,無PNI等主要并發(fā)癥,而1例患者冷凍時(shí)出現(xiàn)PNI,立即停止冷凍.Canpolat等[11]對(duì)1例年輕女性患者進(jìn)行冷凍消融肺靜脈后,將球囊移至SVCG右房連接處進(jìn)行冷凍消融,術(shù)后患者恢復(fù)竇律,未見PNI,隨訪過程中亦未見房顫復(fù)發(fā).而張浩等[12]在國內(nèi)首次報(bào)道應(yīng)用冷凍球囊進(jìn)行SVC電隔離治療,研究者對(duì)4例房顫(陣發(fā)性和持續(xù)性房顫各2例)患者行第二代冷凍球囊冷凍消融術(shù),在肺靜脈電隔離后進(jìn)行SVC冷凍消融,均完成了SVC電隔離,且術(shù)中、術(shù)后無PNP等主要并發(fā)癥.

對(duì)本報(bào)道中的病例手術(shù)過程進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn):冷凍消融SVC術(shù)中影像顯示第三次冷凍時(shí)的球囊位置過深;且在SVC內(nèi)電位消失后未及時(shí)停止冷凍.這些情況會(huì)導(dǎo)致冷凍能量在局部累積,可能是導(dǎo)致PNP發(fā)生的原因.

該患者在冷凍消融術(shù)后10天出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫塊,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右側(cè)腹股溝疝”,后行手術(shù)治療.結(jié)合患者冷凍消融SVC導(dǎo)致PNP,考慮PNP可能為出現(xiàn)右側(cè)腹股溝疝表現(xiàn)的主要誘因,推測為膈肌反常運(yùn)動(dòng)引起腹壓增高所致.