李枚娟 楊亞莉 黃衛(wèi)斌

患者男,33歲,主訴“胸悶、心悸1年”,Holtor監(jiān)測:持續(xù)性心房顫動(dòng)(簡稱房顫).平日口服“利伐沙班、美托洛爾緩釋片”,多次行電復(fù)律,仍為持續(xù)性房顫.既往病史無特殊,入院后心臟彩色超聲心動(dòng)圖提示:左房直徑(LA)36 mm,心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常,左室整體收縮功能正常;胸片:心肺膈未見明顯異常;經(jīng)食管心臟彩色超聲心動(dòng)圖:左房及左心耳未見明顯附壁血栓.生化、甲狀腺功能檢查無特殊.

入院完善各項(xiàng)檢查后行心內(nèi)電生理檢查＋射頻消融術(shù),術(shù)中給予普通肝素抗凝,維持活化凝血時(shí)間(ACT)在250~300 ms左右,術(shù)中經(jīng)左股靜脈置入冠狀竇(CS)電極,經(jīng)右股靜脈留置兩根8．5 F鞘管,兩次穿刺房間隔成功,分別置入大頭消融導(dǎo)管及Orion網(wǎng)籃導(dǎo)管.在Rhythmia系統(tǒng)指導(dǎo)下,經(jīng)Orion網(wǎng)籃導(dǎo)管建立左房模型,并行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融達(dá)到電隔離,繼續(xù)行左房頂部線、二尖瓣峽部線(內(nèi)膜面＋CS內(nèi)消融)、后壁線和三尖瓣峽部線性消融、碎裂電位消融,患者轉(zhuǎn)為規(guī)則房性心動(dòng)過速(簡稱房速),心動(dòng)周期(TCL)283 ms,呈2∶1下傳(見圖1、2).

繼續(xù)行房速激動(dòng)標(biāo)測,調(diào)整標(biāo)測窗(mapping window,也即WOI)使左房激動(dòng)顏色呈連續(xù)分布,可見左房激動(dòng)時(shí)間為160 ms,約占心動(dòng)過速周長56．5%;左房底部臨近竇口區(qū)域多處局灶激動(dòng)突破(圖3),標(biāo)測右房提示低位間隔多處局灶樣激動(dòng)突破(圖4).

右房最早激動(dòng)點(diǎn)落后系統(tǒng)參考R(即時(shí)間零點(diǎn)R,CS5G6上A波最高點(diǎn))55 ms,單極小r波,低位間隔多處局灶樣激動(dòng)突破,左房最早激動(dòng)點(diǎn)落后系統(tǒng)參考R(CS5G6上A波最高點(diǎn))61ms,單極呈Qs型,單極下降較緩慢.左右房最早點(diǎn)均落后CS5G6上A波,所有CS通道上CS5G6上A波最早,單極呈快速下降的Qs型(圖5).消融導(dǎo)管至CS內(nèi)CS5G6位置首次放電即終止房速.

房速終止后,病人再發(fā)頻發(fā)房性早搏(簡稱房早),房早聯(lián)律間期325 ms,CS9G0最早激動(dòng),右房局部激動(dòng)標(biāo)測提示:房速為下腔靜脈局灶起源,右房最早點(diǎn)提前體表P波起始約41 ms,單極呈快速下降的Qs型,右房標(biāo)測時(shí)間9 min 44 s,取點(diǎn)2 536個(gè)(圖6).在右房最早激動(dòng)點(diǎn)消融后,頻發(fā)房早消失,轉(zhuǎn)為竇性心律.

圖2 房顫射頻消融后轉(zhuǎn)為房速(體表圖、腔內(nèi)圖)

圖3 左房激動(dòng)圖

圖4 右房激動(dòng)圖

術(shù)后在竇性心律下,驗(yàn)證左房后壁線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線雙向傳導(dǎo)阻滯,線性消融應(yīng)力求達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯,這對減少復(fù)發(fā)大折返性房速有很大作用[1－2],并常規(guī)靜點(diǎn)異丙腎上腺素,行程序刺激誘發(fā),均未誘發(fā)心動(dòng)過速發(fā)作,觀察30 min,提示手術(shù)成功.

圖5 CS5G6上A波提前左右房最早A波,單極呈快速下降Qs型(紅色箭頭)

圖6 起源下腔靜脈的房早

討論 三維標(biāo)測技術(shù)為房性心律失常的標(biāo)測和消融提供了幫助,大大提高了復(fù)雜房性心律失常的消融成功率[3].Rhythmia標(biāo)測系統(tǒng)是美國波士頓科學(xué)公司開發(fā)的新型三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng),系統(tǒng)設(shè)計(jì)有7個(gè)心跳篩選標(biāo)尺,可實(shí)現(xiàn)高效準(zhǔn)確篩選目標(biāo)心跳;配合多電極標(biāo)測導(dǎo)管Orion網(wǎng)籃導(dǎo)管(設(shè)計(jì)有64個(gè)單面印刷微電極,電極間隔2．5 mm,電極面積0．4 mm2),可實(shí)現(xiàn)連續(xù)自動(dòng)均勻超高密度標(biāo)測.Orion網(wǎng)籃導(dǎo)管可替代Lasso導(dǎo)管準(zhǔn)確有效指導(dǎo)環(huán)肺靜脈電隔離.Rhythmia標(biāo)測系統(tǒng)是明確復(fù)雜折返環(huán)路及電生理機(jī)制的極其有效的工具.適用于常規(guī)電生理檢查無能為力的復(fù)雜心律失常的標(biāo)測,可迅速快捷地獲得高分辨率和準(zhǔn)確度的三維重建圖形,具有更高的工作效率,有助于標(biāo)測和消融復(fù)雜心律失常.且快速超高密度標(biāo)測有助于在短時(shí)間內(nèi)確認(rèn)復(fù)雜心律失常的類型(大折返、局部微折返或局灶 ),發(fā)現(xiàn)解剖屏障或疤痕區(qū)域、尋找折返環(huán)關(guān)鍵通道,基質(zhì)標(biāo)測判斷低電壓區(qū)[4－5].該病例常規(guī)行房顫射頻消融后出現(xiàn)房速,Rhythmia標(biāo)測系統(tǒng)結(jié)合Orion網(wǎng)籃導(dǎo)管行心房高密度激動(dòng)標(biāo)測,清晰顯示房性心律失常的激動(dòng)順序及傳導(dǎo)路徑,明確心動(dòng)過速發(fā)作機(jī)制為折返或局灶起源,指導(dǎo)合理的消融策略.

該病例中房速發(fā)作時(shí),行左右房激動(dòng)標(biāo)測均提示為被動(dòng)激動(dòng)(間隔面多處局灶樣激動(dòng)突破),CS5G6處A波最早,可能為房速起源部位,非大折返機(jī)制,但發(fā)作時(shí)CS近段呈雙A波(CS6G7至CS9G0),經(jīng)與毗鄰左房后壁心內(nèi)膜面局部電位比較,可明確第一個(gè)A波為CS內(nèi)局部電位,第二個(gè)A波為左房后壁遠(yuǎn)場電位.CS上CS5G6最早激動(dòng),向兩端傳導(dǎo)(圖7紅色箭頭),左房后壁激動(dòng)由間隔面向游離壁傳導(dǎo)(圖7黃色箭頭),CS內(nèi)外膜面激動(dòng)傳導(dǎo)方向剛好相反,CS9G0上本場電位(CS內(nèi)局部電位)與遠(yuǎn)場電位(左房間隔心內(nèi)膜面局部電位,CS導(dǎo)管放置位置比較深)幾乎融合在一起,如果心外膜外有結(jié)構(gòu)可以橋接左房游離壁與CS(圖7白色箭頭),不排除房速機(jī)制為內(nèi)外膜參與的折返.該部位外膜結(jié)構(gòu)為Mashall韌帶所在部位,不能排除 Mashall韌帶與左房后壁參與的折返房速機(jī)制[6－7].該病例術(shù)中未結(jié)合外膜激動(dòng)標(biāo)測,僅行內(nèi)膜激動(dòng)標(biāo)測提示局灶起源,若進(jìn)一步通過RhythG mia標(biāo)測系統(tǒng)精細(xì)標(biāo)測局部內(nèi)外膜激動(dòng),可進(jìn)一步明確心律失常機(jī)制.實(shí)際手術(shù)中將常規(guī)導(dǎo)管送入Mashall靜脈遠(yuǎn)端存在極大困難,需要更小直接的特殊導(dǎo)管.

圖7 CS導(dǎo)管上激動(dòng)傳導(dǎo)順序與左房后壁激動(dòng)順序(潛在內(nèi)外膜折返機(jī)制)

Rhythmia軟件算法可準(zhǔn)確自動(dòng)標(biāo)測,心房標(biāo)測常選CS上的A波做時(shí)間零點(diǎn)R,此病例,CS遠(yuǎn)端無A波,CS近端雙A波,CS中段小A波且心室下傳時(shí),A、V融合在一起,Rhythmia系統(tǒng)通過V Blanked屏蔽AV融合時(shí)的信號,只選取未下傳時(shí)CS5G6上的A波做時(shí)間零點(diǎn)參考,通過傳導(dǎo)參考data R正確選擇目標(biāo)心跳,排除導(dǎo)管相關(guān)的早搏或另類心動(dòng)過速.系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)測時(shí)能準(zhǔn)確選取時(shí)間零點(diǎn)R,實(shí)現(xiàn)連續(xù)自動(dòng)準(zhǔn)確標(biāo)測.

最新的多項(xiàng)臨床研究也直接證實(shí)Rhythmia系統(tǒng)及OriG on網(wǎng)籃導(dǎo)管可安全而有效地指導(dǎo)房顫、心房撲動(dòng)、房速或房早及房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的標(biāo)測和消融[8－9].