李曉燕 張?，?吳瑩 王如興

作者單位:南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(江蘇無錫214023)

抗SSA/Ro抗體是常見的自身抗體之一,最常見于干燥綜合征(Sj?gren′s syndrome,SS),其次是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和新生兒狼瘡綜合征.

抗SSA/Ro抗體陽性母親可將抗體通過胎盤傳給胎兒,引起胎兒或新生兒完全性房室傳導阻滯,即自身抗體相關(guān)性先天性心臟傳導阻滯(ACHB),該疾病發(fā)病率低,抗SSA/Ro陽性母親在初次妊娠時,胎兒發(fā)生ACHB概率約2%[1],而再次妊娠時患兒發(fā)病率高達12%~20%[2].

既往認為,成人心肌細胞肌漿網(wǎng)發(fā)育成熟、L型鈣通道貯備較多,因而抗SSA/Ro抗體不會對成人心臟傳導組織產(chǎn)生影響.但目前國外不斷有抗SSA/Ro抗體陽性合并完全性房室傳導阻滯(CAVB)病例報道,筆者報道2例不明原因成人CAVB合并干燥綜合征病例.

例1患者,女性,51歲,因“頭暈、黑矇2天”急診入院,既往有干燥綜合征病史5年,入院前數(shù)月自行停用免疫抑制劑.否認高血壓、糖尿病和高脂血癥等病史.否認使用影響心臟傳導的藥物.無遺傳疾病家族史.急診體格檢查:體溫37℃,血壓108/66 mm Hg,心率40次/分,律齊.心電圖示CAVB(圖1);心肌酶譜:陰性;血鉀2．84 mmol/L.急診予臨時起搏器植入、抗感染和糾正電解質(zhì)紊亂治療.住院后檢查:甲狀腺功能和電解質(zhì)正常范圍內(nèi);抗核抗體(ELISA):大于300 U/ml,抗SSA/Ro52陽性,抗U1Gsn RNP抗體陽性,抗SSA/Ro60、抗SSB/La陰性.心臟超聲心動圖:二尖瓣輕度返流,未見贅生物.胸片:兩肺滲出性改變,右側(cè)少量胸腔積液.診斷:CAVB,干燥綜合征,低鉀血癥,肺部感染.入院后予積極抗感染治療熱退后2天,予植入雙腔起搏器(DDD)并拔除臨時起搏電極,術(shù)后次日出現(xiàn)高熱,升級抗生素治療熱度仍不退,多次血培養(yǎng)結(jié)果陰性,多學科會診建議繼續(xù)加強抗感染治療,另不排除風濕活動,同時予靜脈應用甲潑尼龍80 mg/d,逐步減量并調(diào)整口服30 mg/d治療,患者應用激素當日體溫即恢復正常,常規(guī)繼續(xù)抗感染3天后轉(zhuǎn)至本院風濕科隨診,后長期以激素和免疫抑制劑治療.術(shù)后至14個月起搏器隨訪程控均提示起搏依賴,心室起搏比例100%.

圖1 例1入院急診心電圖

例2患者,女性,52歲,因“起搏器植入術(shù)后6年,心悸、頭暈10余天”入院,患者因“Ⅲ度房室傳導阻滯”于6年前在本院植入DDD起搏器,長期隨訪監(jiān)測提示心室起搏比例100%.入院體格檢查:神志清,血壓120/70 mm Hg,心率84次/分,律齊,雙下肢不腫.動態(tài)心電圖:總心搏88 878次,最慢47次/分,最快124次/分,平均66次/分,心房感知和起搏正常,心室感知正常,心室間歇性起搏不良伴長間歇,最長RR間期7．87 s,偶見室性逸搏(圖2).起搏器程控提示起搏器電源耗竭,心室電極單極阻抗1 745Ω.甲狀腺功能:正常;抗核抗體(ELISA):大于300 U/ml,抗核抗體:1∶1 200,抗SSA/Ro 52KD抗體陽性,抗SSA/Ro 60KD陽性,抗SSB/La抗體弱陽性.風濕科會診考慮合并干燥綜合征,建議隨訪.診斷:CAVB,起搏器電源耗竭、心室電極故障,干燥綜合征.予以新的心室電極植入和起搏器更換.

討論 目前國外有少數(shù)病例報道成人干燥綜合征抗SSA/Ro陽性患者合并CAVB,Villuendas等[3]發(fā)現(xiàn)有10．5%的不明原因CAVB患者抗SSA/Ro抗體陽性.Lazzerini

圖2 動態(tài)心電圖提示心室起搏功能不良

等[4]對結(jié)締組織疾病合并CAVB病例進行文獻復習,共有21例患者入選,發(fā)現(xiàn)76%患者抗SSA/Ro抗體陽性,因此研究認為抗SSA/Ro抗體與CAVB密切相關(guān).

Lazzerini等[5]報道了3例成人CAVB病例,分析其與抗SSA/Ro關(guān)系,病例一患者無相關(guān)臨床癥狀,抗SSA/Ro抗體陽性,入院后12 h予起搏器植入治療,次日甲強龍1 mg/kg靜脈應用治療24 h后房室傳導阻滯恢復,術(shù)后2周隨訪均提示房室傳導正常,考慮患者無其他臨床表現(xiàn),逐步停用免疫抑制劑,術(shù)后6個月程控提示起搏依賴;病例二患者抗SSA/Ro抗體陰性,其母抗SSA/Ro抗體陽性,因合并頭暈予植入起搏器;病例三患者無臨床癥狀,抗SSA/Ro陽性,予甲潑尼龍1 mgkg－1d－1治療數(shù)天后房室傳導阻滯恢復,后逐步調(diào)整成硫唑嘌呤100 mg/d和潑尼松6．25 mg/d治療6個月,持續(xù)維持I度房室傳導阻滯,因患者無明顯臨床癥狀且不愿長程免疫抑制治療,停用免疫抑制劑2個月后出現(xiàn)頭暈和暈厥先兆,再次潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療后房室傳導改善.據(jù)此提出成人CAVB和抗SSA/Ro抗體相關(guān)的兩種形式:抗SSA/Ro抗體和心臟傳導系統(tǒng)免疫反應導致成人CAVB(獲得型);抗SSA/Ro引起的先天性房室傳導阻滯晚期進展為CAVB(晚期進展型).在獲得型患者中,傳導功能障礙與免疫介導的心肌鈣離子通道受損相關(guān).晚期進展型患者抗SSA/Ro一般陰性,但患者母親常血清抗體陽性.因此僅獲得型患者房室傳導功能障礙可能通過免疫抑制治療得到恢復.

SantosGPardo等[6]報道1例26歲不明原因CAVB患者合并抗SSA/Ro抗體陽性,予甲潑尼龍1 mg/kg治療后復查電生理檢查提示房室傳導功能恢復,但因房室傳導阻滯有再次發(fā)生可能,仍予以起搏器植入,并繼續(xù)硫唑嘌呤100 mg/d聯(lián)合甲潑尼龍4 mg/d治療1年,隨訪1年后抗SSA/Ro抗體轉(zhuǎn)陰,隨訪期間房室傳導功能持續(xù)維持正常.國內(nèi)劉靜怡等[7]報道1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并CAVB,其抗SSA/Ro抗體陽性,予甲潑尼龍1 000 mg/d沖擊治療3天后繼續(xù)甲潑尼龍60 mg/d聯(lián)合氨甲喋呤15 mg/W治療,病情迅速恢復,未植入起搏器.Tam等[8]報道1例抗SSA/Ro抗體陽性干燥綜合征患者,在口眼干等臨床癥狀緩解后,停用免疫抑制劑治療后出現(xiàn)CAVB,予以起搏器治療.筆者報道的病例1患者病程約14天后予以激素治療,但術(shù)后隨訪14個月,起搏器程控檢查心室起搏比例100%,提示房室傳導功能未恢復.病例2患者6年后行起搏器更換時檢測發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性,追問患者,患者6年前外院曾行免疫指標檢查,懷疑干燥綜合征,但相關(guān)檢驗結(jié)果已丟失.結(jié)合既往國外報道多個病例的結(jié)締組織疾病首發(fā)癥狀即為Ⅲ度房室傳導阻滯,對于不明原因的CAVB患者,行抗SSA/Ro抗體檢測可能有助于病因的診斷.